胸痛与危险分层2016

胸痛与危险分层,南海区人民医院急诊科 蔡阳林,概述,胸痛为急诊就诊的第二大常见原因，且逐渐成为多种危及生命的急、重疾病的首发症状。据统计人群中约20-40%一生中有胸痛，年发生率15.5%。,我国的急性胸痛诊断还存在以下问题：（-研究）,诊断流程不规范，的患者出院诊断可能存在错误；治疗欠规范，过度治疗和治疗不足的问题同时存在；只有的急性段抬高心肌梗死患者接受了再灌注治疗；接近的低危患者接受了介入性的检查和治疗；而的高危患者没有接受介入检查。,优化急性胸痛的管理流程,胸痛中心的建立危险分层评分 （ ）的应用,ACS危险分层,几个主要问题,什么是危险分层？利用相关因素判断不好结局的过程，也是按照危险程度区分患病人群。ACS是什么？ACS的危险是什么?怎么分层（用什么分层）？分层有什么用？,ACS概念,急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂、出血、血栓形成为病理基础，并因此导致冠状动脉不同程度狭窄或闭塞，引发心肌缺血甚至梗死的临床综合征。根据心电图ST段改变，ACS被分为急性ST段抬高心肌梗死和非ST段抬高-急性冠脉综合征（No-ST segment elevation acute coronary syndrome，NSTE-ACS）。,未阻塞的管腔,血栓团块,通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起,引起斑块破裂处GP IIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集,GP IIb-IIIa,纤维蛋白原,血小板,斑块破裂,易损斑块破裂后的血栓形成,ACS的实质,血管的一系列病变功能丧失一个器官的损伤系列临床表现结局：死亡，致残,ACS的危险,死亡心肌死亡血管死亡血管病了ACS危险：死亡，再次MI，,ACS危险分层意义,可以判断预后（死亡、心血管事件）指导医师采取合理的治疗策略,ACS的临床分类,NSTE-ACS UAP（静息、初发、劳力恶化、梗死后） NSTEMISTEMI,STEMI危险分层,STEMI的危险度,本身就是ACS最危险的阶段： 未接受再灌注治疗的AMI病人，住院死亡率达12%-14%，这还不包括院外死亡病例合并心源性休克死亡率更高，接近50%存活病人心功能不同程度受损 临床有必要找出死亡危险高的一群,增加死亡危险的因素： 高龄（70岁），DM ，HP前壁梗死，或多部位既往心肌梗死、PCI、CABG史心功能killip大于3级未控制的高血压血流动力学不稳定 （低BP，窦速，肺水肿，或心源性休克）最为重要的预测因素均与对血流动力学的影响有关，循环辅助有助于协助灌注治疗减少死亡率,STEMI危险分层,STEMI的TIMI危险评分,STEMI的TIMI评分与30天病死率,NSTE-ACS危险分层,NSTE-ACS,概念：ST作为依据异质性：临床分类和分类局限性；NSTE-ACS的亚组之间，以及亚组内的不同病例之间，其临床特征和预后具有较大异质性，因此危险分层十分必要。,NSTE-ACS危险分层,早期排除低危患者，节约诊断和治疗的卫生资源早期发现高危患者并治疗，降低不良事件的发生率早期危险度分层是NSTE处理的首要任务,常用的NSTE-ACS危险分层方法,TIMI分层：早期应用，现已少用GRACE分层：2010年ESC修订的NSTE-ACS指南建议首选GRACE评分方法做分层标准。最初， GRACE评分被用于预测住院期间的死亡率，现在也用来预测ACS的远期预后和有创策略的获益水平。,GRACE分层,全称：全球急性冠状动脉事件注册（Globle register acute coronary events，GRACE）评分 GRACE危险分层包括下列8项指标：年龄、心率、动脉收缩压、血肌酐、心电图显示ST段变化、心功能Killip分级、入院时心脏骤停、心肌标志物升高,预测死亡,与GRACE评分相对应的住院死亡概率,预测事件,评分与住院死亡率或MI的对应关系,GRACE评分与治疗策略,治疗策略,南海人民医院NSTE-ACS处理策略,评估下列因素：GRACE积分；抗心绞痛治疗的反应；心肌生化标志物（TNT）重复或连续心电图监测出血风险评估,极高危组：紧急介入治疗（2h）,在药物治疗下持续或复发性心绞痛伴或不伴心电图改变；心力衰竭或血流动力学不稳定；威胁生命的心律失常,高危组：早期介入治疗（140或多个高危因素TNT（+）动态性ST或T波变化DM肾功能不全（GRF60）心功能不全（EF40%）早期梗死后心绞痛心肌梗死病史近6个月内PCI史,中危组：延迟介入治疗（72h）,GRACE积分140或无多个高危因素,低危组：早期保守治疗,无复发性胸痛无尽力衰竭指征入院及612h无新的心电图变化入院及612h TNT（）,GRACE分层的局限性,其项目多，使 用 比 较 复 杂