执业医师药理学考前辅导

2017/11/8,1,执业医师药理学考前辅导,2017/11/8,2,药物效应动力学,2017/11/8,3,不良反应 (adverse reaction),副作用(side reaction)：药物在治疗量出现的与治疗目的无关的作用 。 毒性反应(toxic reaction)：用药剂量过大或用药时间过长而引起的危害性反应。,2017/11/8,4,后遗效应(residual effect)停药反应(withdrawal reaction)变态反应(allergic rection)：机体受药物刺激，发生异常的 免疫反应 特异质反应（Idiosyncrasy） ：遗传因素决定。,2017/11/8,5,药物的剂量与效应关系,量反应：药理效应强度可用数字或量的分级表示，如心率、血压等。质反应：观察的药理效应是用阳性或阴性，如死亡、睡眠、麻醉、惊厥等 。,2017/11/8,6,半数有效量：引起50%实验动物出现阳性反应的剂量。半数致死量：引起50%实验动物死亡的剂量。治疗指数（TI） 用LD50/ED50表示。此数值越大越安全。,2017/11/8,7,药物与受体,激动剂（ agonist)1.完全激动剂（full agonist)，有很高的亲和力和内在活性 ( = 1) ，能与受体结合产生效应（E）2.部分激动剂(partial agonist)，具有一定的亲和力，但内在活性低 (0 5g/d时水杨酸中毒出现的一组反应。4.过敏反应：荨麻疹，血管神经性水肿，过敏性休克。阿司匹林哮喘。,2017/11/8,111,对乙酰氨基酚,解热镇痛作用较强，抗炎作用极弱。临床上主要用于感冒发热及慢性钝痛。不良反应较少，过量中毒引起肝损害。,2017/11/8,112,布洛芬(ibuprofen),具有较强的抗炎、解热及镇痛作用。主要用于风湿性及类风湿性关节炎。,2017/11/8,113,钙通道阻滞药,2017/11/8,114,一、钙阻滞药分类,选择性钙通道阻滞剂苯烷胺类：维拉帕米,加洛帕米,噻帕米双氢吡啶类：硝苯地平,氨氯地平,尼莫地平 地尔硫卓类：地尔硫卓非选择性钙通道阻滞剂氟桂利嗪类：氟桂利嗪普尼拉明类：普尼拉明 其它类：哌克昔林,2017/11/8,115,二、药理作用,对心脏作用 1）负性肌力作用：钙通道阻滞剂使心肌兴奋-收缩脱偶联,明显降低心肌收缩性,但Nifedipine 反射性兴奋交感神经，可部分抵消其负肌作用 2）负性频率：降低窦房结、房室结等慢反应细胞的自律性 3）负性传导：降低窦房结、房室结的0相Vmax、APD及传导 4）抑制心肌细胞内钙离子超负荷，抑制细胞凋亡及坏死，起到心肌保护作用：如心肌缺血,2017/11/8,116,对平滑肌的作用 1）血管平滑肌：明显舒张血管,主要舒张动脉,以冠状血管较为敏感，增加冠脉流量及侧支循环量,治疗心绞痛有效，也舒张脑、肾、肠系膜及肢体血管，用于治疗脑血管和周围血管痉挛性疾病。 2）其他平滑肌: 对支气管平滑肌的松弛作用较为明显 , 较大剂量也能松弛胃肠道、输尿管及子宫平滑肌,2017/11/8,117,三、临床应用,心绞痛稳定型心绞痛：三代均可用。不稳定型心绞痛：不宜单用，宜与普萘洛尔合用。变异型心绞痛：硝苯地平是治疗的首选药。,2017/11/8,118,心律失常 治疗阵发性室上性心动过速及后除极、触发活动所致的心律失常；还可治疗房颤和房扑，有效地拮抗洋地黄所致的心律失常，由于冠状动脉痉挛所致的室性心动过速和室颤。硝苯地平具有反射性加速心率的作用，因此不用于治疗心律失常,2017/11/8,119,高血压 可用于轻、中、重度高血压及高血压危象的治疗，高血压合并冠心病者用硝苯地平，伴脑血管病用尼莫地平；伴心律失常用维拉帕米。应合用脑血管疾病 尼莫地平、氟桂嗪等治疗短暂性脑缺血、脑栓塞及脑血管痉挛其他 肥厚性心肌病、慢性心功能不全、外周血管痉挛、支气管哮喘、偏头痛，常用硝苯地平、尼莫地平。,2017/11/8,120,抗心律失常药,2017/11/8,121,（四）阻滞钙通道,分类,二、类受体阻断药 代表药：普萘洛尔,三、类钾通道阻滞药代表药：胺碘酮,四、类钙拮抗药代表药：维拉帕米,一、类钠通道阻滞药1.A类 适度阻滞：奎尼丁等2.B类 轻度阻滞：利多卡因3.C类 明显阻滞：氟卡尼、 普罗帕酮,（一）阻滞钠通道,（二）阻断心脏受体,（三）延长复极过程 APD及ERP,2017/11/8,122,常用抗心律失常药,利多卡因lidocaine药理作用 作用于希-浦系统抑制Na+内流，促进K+外流 1.降低自律性 浦肯野纤维2.传导速度 细胞外高K+时减慢传导3.缩短不应期 相对延长ERP,2017/11/8,123,临床应用窄谱：室性心律失常首选药：急性心梗致室性心律失常强心苷、外科手术引起的室性心律失常特别适用于危急病例,2017/11/8,124,普萘洛尔,药理作用阻断受体，阻Na+内流，缩短复极过程1降低自律性 明显降低儿茶酚胺所致的迟后除极幅度2传导速度 血药浓度 100ng/kg，明显减慢房室结及浦肯野纤维的传导速度3. 不应期 对房室结ERP有明显的延长作用 作用基础：1、3,2017/11/8,125,临床应用与交感神经兴奋有关的各种心律失常室上性心律失常：房颤、房扑及阵发性室上性心动过速与强心苷合用以控制心室率由焦虑或甲亢等引发的室性心律失常,2017/11/8,126,胺碘酮（amiodarone） 药理作用1自律性 阻滞Na+、K+、Ca2+通道及拮抗受体 2传导速度 减慢房室结和浦肯野纤维3. 不应期 明显 阻滞Na+、K+、Ca2+通道 临床应用各种室上性和室性心律失常 预激综合征,2017/11/8,127,维拉帕米,临床应用首选药物：静注治疗房室结折返所致的阵发性室上性心动过速 尤其是伴高血压、冠心病者,2017/11/8,128,治疗充血性心力衰竭的药物,1.拮抗交感活性2.抑制RAS的激活 3.上调肾上腺素1受体4.抗心肌和血管重构,【用 途】 慢性收缩性心力衰竭、无症状性心力衰竭、病情稳定的心力衰竭均必须应用肾上腺素受体阻断药，且需终生使用。,肾上腺素受体阻断药(卡维地、美托洛尔）【药理作用】,2017/11/8,130,强心苷cardiac glycosides,地高辛（digoxin）药理作用1).正性肌力作用（positive inotropic action）A,加强心肌收缩性：提高心肌收缩最高张力和最大缩短速率，舒张期相对延长B.降低衰竭心脏耗氧量 心肌收缩力 心率 心室容积C增加心输出量 CHF 心肌收缩力 交感张力,2017/11/8,131,NAK=Na+-K+-ATP酶AP=动作电位NCE=钠钙双向交换,2017/11/8,132,2).负性频率：减慢心率CHF：心排血量 窦弓反射 交感神经 心率 心排血量 治疗量： 窦弓压力感受 交感神经 迷走神经 心率:治疗室上性心律失常3).对心肌电生理特性的影响,K+外流,抑制Na+-K+-ATP,2017/11/8,133,4）对心电图的影响 S-T段降低呈鱼钩状T波低平倒置P-R间期延长:房室传导减慢Q-T间期缩短:浦肯野纤维和心室肌ERP缩短,2017/11/8,134,临床应用,1CHF伴有房颤/心率快者效佳 瓣膜病、风心、高心、冠心病者效较好其它原因者效较差,2017/11/8,135,2.某些心律失常房颤:减慢房室结传导, 增加隐匿性传导房扑:缩短心房ERP，使房扑转为房颤，再治疗房颤阵发性室上性或室性心动过速： 迷走,2017/11/8,136,血管紧张转化酶抑制剂,抗心衰作用机制 1、抑制血管紧张素转化酶 2、改变血流动力学 3、阻止或逆转血管和心肌的重构现象,一、利尿药 利尿药是治疗CHF的基础药物，适用于体液潴留的CHF患者。它们是唯一能充分控制CHF患者体液潴留的药物，是治疗CHF不可缺少的组成部分。 本类药物通过减少血容量及扩张血管，缓解肺水肿及外周水肿。轻度CHF可单用噻嗪类，中度CHF合用留钾利尿药，重度CHF应静脉使用高效利尿药，以迅速缓解水肿症状。 使用排钾利尿药应注意补钾。,2017/11/8,138,抗 心 绞 痛 药,2017/11/8,139,硝酸甘油（nitroglycerin）,药理作用：松弛平滑肌 1对血管的作用 舒张全身V和A，减少V回心血量， 降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力2对心脏的作用 正常人及无CHF冠心病患者:减少每搏及每分输出量，心率不变或轻度加快； 大剂量:反射性加快心率,2017/11/8,140,硝酸甘油抗心绞痛作用的机制1扩张容量血管而降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量;扩张小动脉而降低后负荷，降低室壁肌张力及心肌氧耗2明显舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧枝血管,对阻力血管的舒张作用微弱； 使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血区的血流量,2017/11/8,141,肾上腺素受体阻断药,药理作用1.降低心肌耗氧量 抑制心脏， 抑制心肌收缩而增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量2.改善缺血区供血3.改善心肌代谢,2017/11/8,142,临床应用稳定及不稳定型心绞痛，对兼患高血压或心律失常者更适用心肌梗塞：缩小梗塞范围 与冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛：不宜用受体占优势,+硝酸酯类：协同作用硝酸酯类：反射性心率加快受体阻断药：增大心室容积，延长射血时间+维拉帕米：严重的心脏抑制,2017/11/8,143,钙拮抗药,抗心绞痛作用1.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管； 增加侧枝循环2.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷3. 保护缺血心肌细胞：防止Ca2+ overloading对变异型心绞痛效果最好,2017/11/8,144,抗动脉粥样硬化药,2017/11/8,145,HMG-CoA还原酶抑制剂,药理作用 胆固醇生物合成主要在肝中进行，其合成量几乎占全身合成量3/4以上。合成从两分子乙酰辅酶A缩合开始。合成过程中HMO-CoA还原酶是合成胆固醇的限速酶。抑制其活性则阻断肝脏的胆固醇合成。 洛伐他汀是从土曲酶株分离出来的，口服后被水解，将内酯环打开，从无活性变成有活性的羟基酸，是有效的HMO-CoA还原酶抑制剂。可降低LDL-胆固醇。,2017/11/8,146,【应用及不良反应】,用于各种原发性和继发性高胆固醇血症，因高胆固醇血症造成高心肌梗塞危险的病人。少数病人有胃肠道症状、头痛和皮疹，转氨酶升高。,二、胆汁酸结合树脂考来烯胺（cholestyramine，消胆胺）考来替泊（colestipol，降胆宁）【药理作用和用途】 与胆汁酸结合形成络合物，阻断胆汁酸的肝肠循环，促其从肠道排泄。用于治疗高胆固醇血症为主的高脂蛋白血症，主要用于IIa型高脂蛋白血症。【不良反应及注意事项】 长期应用，可引起脂溶性维生素缺乏，应注意补充。,四、（贝特类） 吉非贝齐(gemfibrozil)、 苯扎贝特(bezafibrate) 非诺贝特(fenofibrate,力平脂)、 环丙贝特(ciprofibrate)【药理作用和用途】 能明显降低患者血浆TG、VLDL-C、IDL含量，而使HDL升高。也有降低血小板粘附性和聚集性、有抗凝血和降低血浆粘滞度、增加纤溶酶活性等作用。 主要用于以甘油三酯增高为主的高脂血症，即TG或VLDL升高为主，如IIb、 III 、型高脂血症，尤以III型效果更高，也用于2型糖尿病的高脂血症。,吉非贝齐(gemfibrozil)、 苯扎贝特(bezafibrate) 非诺贝特(fenofibrate,力平脂)、 环丙贝特(ciprofibrate)【不良反应及注意事项】 可见胃肠道反应，饭后服用可减轻。偶有皮疹、脱发、视物模糊、血象异常、血清谷丙转氨酶增高等，故用药期间定期检查肝功能和血象。 肝、肾功能不全，孕妇及哺乳妇慎用。,2017/11/8,150,抗 高 血 压 药 (antihypertensive drugs),1. 利尿药2. 肾上腺素受体阻断药3.钙通道阻滞药4. RAS系统抑制药,ACEI 卡托普利 AT 阻断药 氯沙坦,第二节 常用抗高血压药,2017/11/8,152,一、利尿药,1.降压机制 1.早期：排钠利尿，减少细胞外液和血容量2.长期应用排钠，降低动脉壁细胞内Na+的含量，减少Na+-Ca2+交换，减少胞内Ca2+量降低血管平滑肌对血管收缩剂NE的反应性诱导动脉壁产生扩血管物质,2017/11/8,153,2.临床应用 一线药：中效利尿药 高血压危象和伴肾衰的患者:高效利尿药,2017/11/8,154,二、受体阻断药,普萘洛尔降压作用缓慢轻度、中度高血压伴排血量偏高、高肾素者；不易引起体位性低血压；禁忌症：心衰、支气管哮喘,2017/11/8,155,降压机制（-）心脏1受体 心率 心缩力 心输出量（-）肾脏1受体 肾素分泌 RAS（-）中枢受体 外周交感张力 （-）交感突触前膜受体 正反馈 NE分泌 改变压力感受器的敏感性 增加PG的合成缺点引起脂质代谢紊乱糖耐量,2017/11/8,156,三、血管紧张素转化酶抑制药,药理作用及机制1.抑制循环RAS 初期降压 直接作用：血管、肾 间接作用：影响交感神经系统及醛固酮的分泌2.抑制局部组织RAS 长期降压 与组织ACE结合较持久,2017/11/8,157,3.减少缓激肽（bradykinin,BK)的降解促EDHF（NO）释放： 扩血管及抑制血小板聚集粘附 促PGI2合成： 增加扩血管效应,2017/11/8,158,临床应用,各型高血压+ 糖尿病、左室肥厚、急性心梗等降低糖尿病、肾病者肾小球损害不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，预防和逆转心血管重构,2017/11/8,159,不良反应,低血压：开始剂量过大 咳嗽：激肽及前列腺素等的聚积 高血钾胎儿：持续应用有致畸作用其他：血管神经性水肿、肾功能受损、血锌降低,2017/11/8,160,四、氯沙坦,在受体水平抑制RAAS与ACEI相比的优点1. 选择性强，不影响缓激肽系统2. 对AT拮抗更完全，对ACE途径及糜蛋白酶途径产生的AT均有作用,钙通道阻滞药硝苯地平（nifedipine）,【药理作用】 扩张小动脉，使外周血管阻力减小、血压下降。【作用特点】 对正常人的血压无作用 降低高血压患者的血压 降压较强、快、短，可伴有心率加快,2017/11/8,162,不良反应 1、一般不良反应 颜面潮红、踝部水肿，头痛，硝苯地平多见；眩晕、恶心，血压降低，脑血管供血不足，便秘，维拉帕米易发生。 2、严重不良反应 心肌缺血，诱发血压骤降，硝苯地平多见；心脏抑制，维拉帕米易发生。,2017/11/8,163,利 尿 药 及 脱 水 药,2017/11/8,164,高效利尿药(袢利尿药) 呋塞米 furosemide 速尿、呋喃苯胺酸 依他尼酸 etacrynic acid 利尿酸 布美他尼 bumetanide,2017/11/