肾上腺皮质激素在重症感染和感染性休克中的应用

肾上腺皮质激素在重症感染和感染性休克中的应用,“2008年重症感染和感染性休克治疗指南”解读重症医学科,肾上腺皮质激素在重症感染及感染性休克中的治疗作用，特别是其应用指征、治疗剂量以及疗程一直存在争议。“2008年重症感染和感染性休克治疗指南”应用新的循证医学方法对证据质量及推荐等级进行了再次评价，对激素在重症感染和感染性休克中的应用提出推荐性意见。,引言,近年的研究显示，中小剂量（即应激剂量）、较长疗程的激素有利于逆转休克，改善器官功能损害，降低病死率；而曾一度备受推崇的大剂量、短疗程激素冲击治疗似乎并不能改善重症感染及感染中毒性休克的预后。该指南基于大量循证医学证据将推荐等级分为1级（推荐）、2级（建议）、将证据分为A（高质量随机对照研究或荟萃分析研究）、B（中等高质量随机对照研究或荟萃分析研究）、C（完成良好、设有对照组的观察性及队列研究）、D（病例总结或专家意见，低质量研究）就激素的应用提出推荐性意见。,引言,以下就指南中有关激素的应用作一解读，以期让读者了解该方面的最新进展，为我国重症感染和感染中毒性休克的治疗提供参考。,激素应用的适应证,指南认为，无休克的重症感染患者，一般不推荐使用激素。但是如果患者有明确的内分泌疾病或长期应用激素的病史，那么可使用激素维持治疗或使用应激剂量治疗（推荐级别：1D）。最近一项研究使用应激剂量激素治疗入住ICU的重型社区获得性肺炎患者，初步结果显示对患者有益，但需进一步研究证实。,激素应用的适应证,指南建议，成年感染性休克患者对补液复苏和血管加压药治疗反应欠佳时静脉给药氢化可的松（推荐级别：2C）。法国Annane等进行了1项多中心的随机对照试验，对应用液体复苏和抗休克的血管活性药后仍然低血压且班相对性肾上腺功能不全的感染中毒休休克患者静脉应用氢化可的松，可现在提高休克逆转率及降低病死率。Briegel和Bollaert等进行了2项小规模随机,激素应用的适应证,对照试验，结果同样显示静脉应用激素可明显逆转感染性休克。最近欧洲的1项感染休休克激素疗法的大规模多中心试验结果表明，应用激素并不能降低感染休休克的病死率。但应用激素后患者的感染性休克状态可得到较快改善。值得注意的是，该研究与Annane的试验研究对象有所不同，Annane试验仅仅纳入对血管活性药治疗无反应的休克患者，该试验,激素应用的适应证,则包括所有感染性休克患者，而未考虑期血压对血管活性药的反应情况，虽然激素可提高休克的逆转率，但是病死率无明显改善，加上激素的不良反应，例如发生感染和肌病的风险度升高，故指南仅将激素的推荐级别列为2C。,激素应用的适应证,另外，指南不建议使用ACTH刺激试验作为须接受激素的重症感染患者亚群的鉴别方法（推荐级别：2B）。ACTH可直接刺激肾上腺皮质束状带分泌激素。ACTH刺激试验是通过患者注射ACTH后的反应，评价其肾上腺皮质功能，正常反应（阳性）为予ACTH后皮质醇水平升高超过0.09mg/L,无反应（阴性）指皮质醇水平升高不超过0.09mg/L提示患者存在相对性肾上腺皮质,激素应用的适应证,功能不全。研究提示，ACTH刺激试验结果呈阴性的患者比呈阳性的患者可能从激素中收益更多，但无论ACTH刺激试验的结果如何，所有试验患者均有所收益，并且该实验未有充分证据证实应用激素的疗效和ACTH试验有关。近期的1项研究亦未发现ACTH试验阳性者和阴性者使用激素疗效存在差异的相关证据。指南认为，仅以ACTH刺激试验判断重症感染和感染性休克患者的肾上腺皮质,激素应用的适应证,功能是不够的。由于ACTH刺激试验需测定总激素（与蛋白结合激素及游离激素之和），而游离激素和总激素直接的关系与血清蛋白浓度有关，实际操作时，ACTH刺激试验测量结果可能超过或者低于实际激素水平，对患者试验结果产生影响。因此仅凭ACTH试验结束指导激素治疗有一定局限性。,激素的选择,指南指出，重症感染和感染性休克患者如果可获得氢化可的松，不建议再使用地塞米松（推荐级别：2B）。既往一般认为，在ACTH刺激试验前应首选地塞米松，但该药可引起下丘脑-垂体-肾上腺轴的即刻和延迟抑制，因此指南不再建议首选地塞米松。指南建议，重症感染和感染中毒性休克患者如果不能获得氢化可的松，且替代的激素无明显的盐皮质激素活性，则建议增加口,激素的选择,服氟氢化可的松50g/d，如果已应用氢化可的松，则氟氢化可的松可任意选择（推荐级别：2C）。Annane予感染性休克患者加服氟氢化可的松50g/d取得一定的疗效。但氢化可的松同样具有盐皮质激素活性，故目前对使用氢化可的松者应否加用氟氢化可的松尚存在不同意见。,激素的选择,指南推荐，每日用于治疗重症感染和感染性休克的激素剂量不应超过300mg氢化可的松当量（推荐级别1A）。多项研究及荟萃分析的结果均显示，大剂量激素用于重症感染和感染性休克的治疗无效甚至有害。,激素的选择,对于经足够的液体复苏仍需升压药来维持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200300mg/d,分34次或持续给药,持续7d(推荐级别:C级)。每日氢化可的松剂量不高于300mg(推荐级别:A级)。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量或给予冲击量(推荐级别:E级)。,停用激素的时机,指南建议，当患者不再需要应用抗休克的血管活性药时，应同时停用激素治疗（推荐级别2D）。目前还没有相关的对照性研究探讨应用激素治疗重症感染和感染中毒性休克。是采用固定的疗程还是非固定的疗程，是逐渐停用还是突然停用。有研究表明，患者可在激素突然停药之后出现血