罗的药敏试验解读

药敏试验报告的解读,深圳龙城医院 药剂科,检测的方法,本院药敏试验采用全自动微生物分析仪，珠海产，为MIC法。,试验标准,目前我国临床实验室采用美国国家标准化委员会（NCCLS）/美国临床实验室标准化研究所（Clinical and Laboratory Standards Institute , CLSI）药敏试验执行标准选药。做药敏的抗菌药物不能任意选择,药敏试验流程,标本采集细菌培养细菌分离后鉴定全自动分析仪结果,哪些细菌需要做药敏试验？,对任何分离的可疑病原菌，若不能从该菌的种属特征可靠地推知其对抗菌药物的敏感性，就需要进行药敏试验。以下情况不必进行药敏试验：正常定植菌与感染的关系不明确时；污染菌；已知细菌对某种抗生素天然耐药；已知细菌对某种抗生素全部敏感。,五、细菌的主要耐药机制,1、产生水解酶，如内酰胺酶、钝化酶。2、细菌上与抗生素的结合靶位改变，如青霉素结合蛋白2a。3、细菌表面通道蛋白改变，可以使其渗透性发生改变。4、细菌产生泵出机制。5、其他机制，如病原菌产生生物被膜、休眠状态等。,六、临床常见病原菌的归属和分类,临床常见病原菌主要包括以下四大类：1、 革兰阳性球菌：如葡萄球菌属、肠球菌属。2、 革兰阴性杆菌：如肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌属）和非发酵菌（铜绿假单孢菌、不动杆菌）。3、 革兰阴性球菌：如奈瑟菌。4、 革兰阳性杆菌：如棒状杆菌。,（二）葡萄球菌药敏试验结果解释及抗生素选择,1、结果的判定主要根据青霉素、苯唑西林及万古霉素的结果进行判断和选药，可分为：青霉素（S）；青霉素（R）苯唑西林（S）；青霉素（R）苯唑西林（R）万古霉素（S）。2.目前几乎没有对青霉素敏感的。,葡萄球菌药敏试验结果解释及抗生素选择,（1）青霉素（R）苯唑西林（S）：表示对不耐酶的青霉素耐药，但对耐酶青霉素头孢类抗生素敏感。可使用耐酶青霉素，如苯唑西林，氯唑西林；或使用酶抑制剂组成的复方制剂，如氨苄西林舒巴坦；或使用一代、二代头孢。,葡萄球菌药敏试验结果解释及抗生素选择,（2）青霉素（R）苯唑西林（R），即MRS，约占40%-70%。为对所有的青霉素类、头孢类和其他内酰胺类抗生素均耐药，此外对喹诺酮类和大环内酯类抗生素交叉耐药，严重感染唯一有效抗生素是万古霉素。因此，对于轻症感染可选择喹诺酮类、四环素类、复方磺胺、磷霉素等联合用药；重症感染可选择糖肽类，如万古霉素或替考拉宁联合利福平；尿路感染可以选择呋喃妥因、复方磺胺、环丙沙星。,葡萄球菌药敏试验结果解释及抗生素选择,（二）肠球菌属药敏结果解释及抗生素选择,1、结果的判定根据青霉素、万古霉素和高浓度氨基糖肽类抗生素敏感试验结果判断，可分为：青霉素（S）；青霉素（R）万古霉素（S）；青霉素（R）万古霉素（R）；高浓度氨基糖苷类（S）；高浓度氨基糖苷类（R）。,（二）肠球菌属药敏结果解释及抗生素选择,2、抗生素的选择（1）青霉素（S）/氨苄青霉素（S）：轻症感染可选择青霉素、氨苄青霉素；重症感染可选择高剂量青霉素或氨苄青霉素联合，氨基糖苷类，亚胺培南。（2）氨苄青霉素（R）万古霉素（S）：其严重感染可以选择万古霉素联合氨基糖苷类抗生素。,（二）肠球菌属药敏结果解释及抗生素选择,（3）氨苄青霉素（R）万古霉素（R）：即VRE，可以选择壁霉素/新生霉素联合庆大霉素、氟喹诺酮类治疗；或利福平、四环素、红霉素、氯霉素也可作为联合用药；或可选择奎奴普丁/达福普丁、泰利霉素等。,（二）肠球菌属药敏结果解释及抗生素选择,（4）尿路感染：可以选择喹诺酮类、呋喃类。（5）高浓度氨基糖苷类（S）：表示可以用青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药。（6）高浓度氨基糖苷类（R）：表示青霉素、氨苄青霉素或万古霉素与氨基糖苷类联合用药无效。,（二）肠球菌属药敏结果解释及抗生素选择,（二）肠杆菌科细菌药敏结果解释及抗生素选用,1、结果的判定主要根据头孢菌素类、氨基糖苷类及头霉素药敏结果进行判断，可分为：一代头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）；一代（二代）头孢(R)，三代头孢（S）；三代头孢（R），头孢西丁（S）；三代头孢（R），头孢西丁（R），亚胺培南（S）。,（二）肠杆菌科细菌药敏结果解释及抗生素选用,（3）三代头孢（R）头孢西丁（S）：提示可能为ESBLs，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南均耐药。可以选择碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南），头霉素类（如头孢西丁）， 内酰氨酶抑制剂组成的复方制剂（如哌拉西林/舒巴坦（舒普深）。易产生ESBLs的菌株主要是：大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变性杆菌。,（二）肠杆菌科细菌药敏结果解释及抗生素选用,（4）三代头孢（R），头孢西丁（R）：提示可能为高产AmpC酶，对所有青霉素类、头孢菌素类和氨曲南及头霉素均耐药。可以选用碳青霉烯类（如亚胺培南、美洛培南）或四代头孢（头孢吡肟）。易产生诱导型AmpC酶的菌株主要有：肠杆菌属、沙雷菌属、枸橼酸杆菌属。而高产AmpC酶的产生与抗生素诱导有关，三代头孢、克拉维酸、亚胺培南均为强诱导剂。,3、临床应用与肠杆菌科相关的医院获得性肺炎和败血症的治疗见表7和表8。,（三）关于非发酵菌感染,1、非发酵菌感染的特点非发酵菌感染以铜绿假单胞菌感染最多见，其次有不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克菌。是最常见也是最严重的医院感染，该菌很容易产生耐药性，所以治疗很困难，需根据药敏试验结果选药。,2、铜绿假单胞菌药敏结果解释及抗生素选用,（1）该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。并且该菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏。（2）由于该菌耐药率高，一般选择联合用药，可以选择以下联合用药方案：三代、四代头孢氨基糖苷类（以头孢他啶最好）；亚胺培能氨基糖苷类；脲基青霉素（羧苄、哌拉、替卡、美唑西林）氨基糖苷类；酶抑制剂的复合制剂氨基糖苷类。,（3）临床应用 见表9铜绿假单胞菌感染治疗,3、关于不动杆菌属,（1）不动杆菌属感染特点不动杆菌是医院感染科重要条件致病菌，可引起严重的感染，该菌的耐药率很高，对多数抗生素呈多重耐药，因此对不动杆菌感染的治疗，药敏试验是重要的参考指标。,（2）不动杆菌属药敏试验所采用的抗生素,A组：头孢他啶，美洛培能、亚胺培能。 B组：阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、阿莫西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸、头孢吡肟、头孢曲松、头孢噻肟、氧氟沙星，环丙沙星、四环素、米洛环素、多西环素、美洛西林、替卡西林、哌拉西林、复方磺胺。 另外，对常规药物均耐药时可试验多粘菌素/粘菌素敏感性。（3）根据药敏试验监测结果，目前对不动杆菌敏感性较高的是亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦和喹诺酮类。,（4）临床应用 见表10。表10 不动杆菌感染指导原则,（二）肠杆菌科细菌药敏结果解释及抗生素选用,2、抗生素的选择（1）头孢菌素类(S)，氨基糖苷类（S）：轻症感染可选择庆大霉素，氨苄青霉素，哌拉西林，一代头孢；重症感染可选择三代头孢。（2）一代（二代）头孢(R)，氨基糖苷类（R），三代头孢（S）：可以选用三代头孢。,抗菌药物敏感性试验AST,1.可预测抗菌药物的疗效，“敏感”治疗可能有效，“耐药”肯定失败。2.指导医生选择抗菌药，AST结果为“耐药”，即应更换药物种类。并提供所选药物的依据。3.监测细菌耐药性趋势，指导临床合理选择抗菌药,试验常规抗菌药物选择,药敏试验报告分A、B、C、U组A组的抗菌药为常规首选药敏试验药物。B组，首选药，为临床使用主要抗菌药，尤其在临床使用的抗菌药，可在下列情况下使用：1.对A组耐药，过敏，无效；2.标本来源不同时，如三代头孢用于脑脊液时，SMZ用于尿路感染；3.多种致病菌感染；,试验常规抗菌药物选择,C组备选药（替代药）用于A组B组耐药的流行大爆发，及AB组过敏的病人U组 仅用于泌尿道感染,药敏试验结果的解释,“敏感“-表示测试菌可被测定药物常规剂量用药后 所抑制。”耐药“-表示测试菌不能被该药物正常剂量使用下所抑制。”中介“-表示测试菌对被测定药物差常规剂量用药的血药浓度下，反应率低于敏感菌株应有的反应率，有些在加大剂量的情况下，或浓度聚集高的组织，可转为”敏感“。,药敏试验结果的解释,MRS不论其体外药敏试验结果，所有的-内酰胺类药物和-内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂均无临床疗效；绝大多数的MRS常示多重耐药，包括氨基苷类，大环内酯类，四环素类，不存侥幸。产ESBL克雷伯菌和大肠埃希菌，不论其体外药物敏感试验结果如何，对青霉素类，头孢类和氨曲南治疗无效。,真菌类药物敏感试验,分成三类1.多烯类抗生素 如两性霉素B、制霉菌素、曲古霉素等；2.吡咯类 包括酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、克霉唑、益康唑、等3.其他类 氟胞嘧啶,天然耐药,1.肠球菌 对除青霉素、氨苄西林以外的所有青霉素类、头孢菌素类抗生素天然耐药。2.嗜麦芽窄单胞菌 对亚胺培南，美罗培南天然耐药。3.肺炎链球菌：对氨基糖苷类天然耐药,天然耐药,4.产气肠杆菌和阴沟肠杆菌：对头孢西定天然耐药。5.克柔链球菌：对氟康唑天然耐药。6.铜绿假单胞菌：对氨苄西林，阿莫西林，阿莫西林棒酸，复方新诺明，头孢一代，头孢二代，天然耐药。,注意事项,1.药敏试验是参照美国的CLSI推荐的标准制定的2.细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的3.目前均只能做有氧培养 。（包括真菌培养，支原体培养）4.有些细节对某类抗生素天然耐药，则不需要做药敏试验。5.对葡萄球菌一代比三代头孢效果好,注意事项,6.有些药物不适宜单独使用，仅联合使用。如利福平，庆大霉素，阿米卡星等。7.有些药体外药敏试验敏感有效，但可能临床治疗无效。药物在机体的浓度分布也不同。 如：头孢哌酮在胆汁中的浓度是血液的100倍；环丙沙星在尿路的浓度可达200mg是血液的50倍；左氧氟沙星在肾的浓度是血液的2-5倍8.同一菌株如果出现亚种，可导致连续药敏结果不吻合。,注意事项,1.在许多文献里，头孢曲松对铜绿假单胞菌天然不敏感，或说敏感性差。2.铜绿假单胞菌，有很多药物的诱导耐药性。在初期没有表现出来，这种特性在-内酰胺类，尤为明显。所以即使可能药敏试验显示头孢曲松敏感，实际临床应用无效。,临床中遇到的问题,1.是否所有的抗菌药物都可以做药敏试验？没必要：通过耐药机制和标志性药物可以预测其他抗菌药物的敏感性没有可能：不是所有药物都可以做药敏试验（需要药物在体外稳定，需要有操作标准和解释标准）,与临床沟通中常见问题,2.我们想用的药物在药敏试验中没有做？可能是天然耐药可能是药物的敏感性被其他药物所预报。天然耐药的抗菌药物（肯定无效）,临床中遇到的问题,1.感染菌只有在对同一种药