吸入麻醉药护理

吸入麻醉药概述,邓莹,4,概述,全身麻醉药（general anesthetics）简称全麻药，是能可逆性地引起不同程度的感觉和意识丧失，从而可实施外科手术的药物。 凡经呼吸道吸入而产生全身麻醉的药物，称为吸入麻醉药（ inhalatlonal anesthetics， inhaled anesthetics）。,5,一、简史,1798年，英国化学家 Humphry Davy开始研究氧化亚氮（N）的化学和作用机制。他自己吸入N后牙痛消失，并发现N可使人产生类似歇斯底里的现象，故取名“笑气”。他于1800年发表了研究成果，建议将N用于手术，但当时并未引起人们的注意。40多年后，根据美国牙医Wells本人的建议，用深呼吸吸入N拔除他的一颗上门齿，未出现任何疼痛。但以后在波士顿演示时，却因过早拿走气囊而失败了。这使 N的应用受到挫折。,6,1842年，美国 Crawford Log首次应用乙醚麻醉进行手术，但因他住处偏僻且未发表研究成果，故未公之于世。 1846年 9月 30日， Willam TG Morton用乙醚拔牙取得满意效果，10月16日在马萨诸塞总医院演示乙醚麻醉进行外科手术也获得成功。这被认为是近代麻醉学的开端，麻醉从此进入了历史的新纪元。,7,氟烷是世纪年代中期问世的新型吸入麻醉药，由于麻醉作用强，诱导迅速平稳，苏醒快，术后恶心呕吐少，以及不易燃烧爆炸而被广泛应用。但因氟烷的一些不足，尤其是增强肾上腺素诱发心律失常的作用以及肝毒性等，又促使人们重新探索新的吸入麻醉药。,8,世纪年代末期出现了甲氧氟烷，它对循环的抑制以及增加心肌对肾上腺素敏感性的作用均比氟烷轻。但甲氧氟烷在体内易进行生物降解，使肾和肝受损，因而后来使用日益减少，渐趋淘汰。1963年Terrell合成了恩氟烷。恩氟烷与甲氧氟烷、氟烷不同，在体内生物降解少，对肝、肾毒性小，易保持心律稳定，在血中溶解度低，麻醉深度较易控制，苏醒较快，且无其他不适，因而至今仍在广泛应用。,9,随后合成的异氟烷除有一定异味外，其理化性质和药理作用几乎均较其他含氟麻醉药优越，故而得到广泛的应用。但因价格昂贵、对呼吸道有刺激性、镇痛作用尚不完善等原因，故也未尽理想。近年来又研制了新的氟化麻醉药如七氟烷、地氟烷、氟环丙烷、氯氟甲乙醚等。,二、分类,气体吸入麻醉药包括氧化亚氮、乙烯、环丙烷挥发性吸入麻醉药又分为烃基醚，卤代烃基醚和卤烃三类卤代烃基醚包括甲氧氟烷（二氟二氯乙基甲醚）、恩氟烷、异氟烷、七氟烷及地氟烷,理想,麻醉作用为可逆性，无蓄积作用； 安全范围广； 麻醉作用强，可使用低浓度； 诱导及清醒迅速、舒适、平稳； 化学性质稳定，与其它药物接触时不产生毒性物质； 在机体内代谢率低，代谢产物无毒性； 无燃烧爆炸性；,制造简单，易提纯，价廉； 产生良好的肌肉松弛； 能抑制不良的自主神经反射； 具有松弛支气管作用； 无臭味，对气道无刺激作用； 对呼吸、循环抑制轻； 不增加心肌对儿茶酚胺的应激性； 对肝、肾无毒性； 无依赖性及成瘾性； 无致癌及致畸作用。,现实,很骨感！,注意,所有的吸入麻醉药对呼吸和循环系统的功能均有影响，同样地也会影响到各系统器官的功能。,吸入麻醉药的副作用,（一）心血管系统1血压 2心率 3心脏功能 4全身血管阻力 5肺血管阻力 6冠状血流 7心律失常,（二）呼吸系统1呼吸频率 2呼吸道阻力 3功能余气量 （三）泌尿系统所有挥发性麻醉药可产生剂量依赖性的肾血流量降低、尿少以及肾小球滤过率下降。吸入麻醉药对肾毒性作用将在以后进行论述。,（四）肝脏（五）中枢神经系统（六）生殖系统,（七）骨骼肌系统（八）红细胞,MAC,肺泡最低有效浓度（minimum alveolar concentration, MAC）,其定义是在一个大气压下有50病人在切皮刺激时不动，此时肺泡内麻醉药物的浓度即为1个MAC。,吸入麻醉监测,监测呼吸回路中麻醉气体浓度呼气端吸气端监测呼气末CO2浓度必须监测吸入氧气浓度，重视低氧报警推荐监测麻醉深度长时间低流量麻醉和紧闭回路吸入麻醉者，建议设立有毒气体监测（CO）,吸入麻醉相关不良反应,吸入麻醉后躁动儿童和青少年患者发生率为高，疼痛可能是促进躁动的一个因素吸入麻醉后苏醒期的躁动与麻醉药没有完全从体内清除，较低浓度的吸入麻醉药增强伤害性感受有关学龄前儿童七氟醚麻醉后80%出现苏醒期躁动，其具有自限性，一般为10-20min药物干预包括阿片类、丙泊酚、右美托咪啶（可能出现苏醒延迟）,吸入麻醉相关的术后恶心呕吐（PONV）术后早期（2h）内的PONV与吸入麻醉药剂量，以及麻醉性镇痛药、手术种类等相关抗恶心呕吐药（昂丹司琼或托烷司琼、地塞米松）可以有效防治PONV联合使用丙泊酚能够降低吸入麻醉药物相关的PONV的发生率,恶性高热（MH）挥发性吸入麻醉药（尤其是氟烷）可能会诱发恶性高热早期表现为肌肉强直，体温快速升高（40，每15min上升1度），碱石灰迅速变热，呼气末CO2显著升高。晚期可出现角弓反张，持续高热，凝血异常，少尿、血红蛋白尿等 患者的肌肉活检可以确诊,处理方法：立即停用吸入麻醉药和终止手术，用纯氧进行过度通气，排出CO2应用拮抗骨骼肌挛缩的药物丹曲林（硝苯呋海因）。剂量为2-2.5mg/kg，每5-10分钟重复一次，总剂量可以达到10mg/kg。积极降温，若是开腹或开胸手术，可用冷却的生理盐水反复进行胸腹腔冲洗；更有效的方法是行体外循环，利用变温器进行血液降温。,纠正代谢性酸中毒，可先给予5%碳酸氢钠溶液2-4ml/kg，待进一步动脉血气分析结果后进一步用药补充液体和利尿，尿量保持在2mlkg-1h-1以上应用较大剂量的地塞米松或氢化可的松加强观察和监测。注意尿量和肌红蛋白尿的出现可能在没有丹曲林的条件下，有个案报道钙离子拮抗剂维拉帕米有一定的治疗价值。但其与丹曲林联用时会产生严重的高钾血症其他支持疗法和预防感染,吸入麻醉的恢复,浓度递减洗出法手术结束前30min，静脉给予阿片药降低吸入麻醉药浓度（维持在0.5MAC）手术结束时，停吸入麻醉药，同时增加新鲜