预混胰岛素的临床治疗技巧

2017/11/9,slide no 1,预混胰岛素的临床治疗技巧,2017/11/9,slide no 2,目 录,中国糖尿病治疗现状解读1960研究预混胰岛素VS基础胰岛素新一代预混胰岛素类似物诺和锐 30,2017/11/9,slide no 3,2009 IDF：最新糖尿病数据公布，全球形势严峻,目前全球糖尿病患者人数已经达到了惊人的数目 2.85亿1985年数据：全球糖尿病患者约3千万2000年数据：全球糖尿病患者已超过1.5亿IDF预测，2030年糖尿病患者总数将超过4.35亿糖尿病已成为一个发展问题，正威胁着人民健康和国家经济繁荣2010年糖尿病将耗费世界经济至少3760亿美元或全世界医疗保健开支总数的11.6%到2030年，这一数字将超过4900亿美元。糖尿病花费的80%以上是在全球最富裕国家,2009 IDF-,视网膜病变 34.3%,糖尿病肾病 33.6%,外周血管病变 15%,神经病变 60.3%,心脑血管病变 59%,后果,沈琴，贾伟平等。中华医学杂志，2006，86：1530中华糖尿病学分会慢性并发症调查组。中国医学科学院学报，2002，24：447,糖尿病的危害和后果,冠心病、中风肾衰失明截肢,2017/11/9,slide no 5,Michael T.et al.Clinical Medicine & Research 2003;1(3): 189-200 Krentz AJ,et al.Drugs.2005;65(3):385-411,口服降糖药作用方式、降糖作用有限,2017/11/9,slide no 6,随病程进展细胞功能逐渐下降，越来越多的病人需要胰岛素治疗(UKPDS57),Wright et al. Diabetes Care 2002;25:330336,2005IDF糖尿病治疗指南：当口服药物和生活方式干预不能使血糖达标时（一般当HbA1c 7.5%时），应开始胰岛素治疗,53,2017/11/9,slide no 7,胰岛素在中国的应用趋势,2017/11/9,slide no 8,胰岛素类似物已经成为趋势,全球类似物使用占胰岛素的40中国不到0.5%,2017/11/9,slide no 9,多个研究显示仅应用基础胰岛素对于基线HbA1c较高的患者达标率不高,达标研究8.6%,LAPTOP8.8%,One Pill/shot9.1%,INITIATE 9.8%,HbA1c7%比率,基线HbA1c值,HbA1c7%比率,HbA1c 7.5%比率,HbA1c 7.0 mmol/L BMI 40 Kg/m2 每日基础胰岛素剂量0.3 U/kg 而且 1.80 U/kg,治疗期16 周, 多中心（22中心）, 非随机, 开放性, 单组试验,二甲双胍1000毫克/天FPG 7.0mmol/L,主要入选标准,访视3排除标准,1,3,诺和锐30+二甲双胍,2017/11/9,slide no 21,主要评估指标,主要指标HbA1c 次要指标8点血糖3餐后血糖增幅体重改变胰岛素使用剂量（每日）HbA1c 6.5% 和 HbA1c 7.0%的患者比例低血糖发生情况不良事件发生情况实验室检查值 (血液学, 血生化,血脂)其他安全性和耐受性指标(心电图, 生命体征, 体格检查),2017/11/9,slide no 22,既往使用基础胰岛素情况,2017/11/9,slide no 23,基线特征-ITT,2017/11/9,slide no 24,概要,背景有效性评估HbA1c达到HbA1c6.5%和HbA1c 7.0%的患者比例8点血糖餐后血糖增幅安全性评估其他评估讨论,2017/11/9,slide no 25,平均HbA1c 随时间的变化 ITT,平均HbA1c 随时间的变化,0.0,2017/11/9,slide no 26,平均HbA1c随时间的变化-亚组-ITT,6.966.76,0.0,2017/11/9,slide no 27,平均HbA1c的变化-ITT,*:P0.0001,*,8.16,2017/11/9,slide no 28,HbA1c达标的患者比例-ITT,7.0%,6.5%,2017/11/9,slide no 29,8点血糖谱-ITT,0周,16周,0,BB: 早餐前 B120: 早餐后两小时BL: 午餐前 L120: 午餐后两小时 BD: 晚餐前 D120: 晚餐后两小时 BED: 睡前 3AM: 凌晨3点,*,*,*,*,*,*,*,*:P0.0001,*,2017/11/9,slide no 30,餐后血糖增幅1-ITT,*:P0.0001,*,*,*,1: 餐后血糖增幅=餐后血浆血糖-餐前血浆血糖,2017/11/9,slide no 31,有效性评估总结,HbA1cHbA1c (%) 从基线的8.160.89降到6.840.89（p0.0001) 达到HbA1c6.5%的患者比例： 38.9%达到HbA1c7.0%的患者比例： 60.4%血浆血糖控制8点血糖在所有8点与基线相比均有下降，有显著统计学意义早餐，晚餐，平均餐后血糖升幅与基线相比均有下降，有显著统计学意义,2017/11/9,slide no 32,概要,背景有效性评估安全性评估治疗期间发生的低血糖事件治疗期间发生的不良事件其他评估讨论,1:治疗期间发生的不良事件/低血糖事件是指发生于随机化治疗第一天和结束后1天之间的不良事件/低血糖事件,2017/11/9,slide no 33,低血糖事件定义,低血糖事件,患者是否能够自行处理 ？,未测量PG或者PG3.1 mmol/L,PG3.1 mmol/L,仅有症状的低血糖,轻度低血糖,重度低血糖,分类,是,否*,*如果患者需要由他人帮助进食、使用胰高血糖素或者静脉注射葡萄糖，选择“否”,2017/11/9,slide no 34,治疗期间发生的低血糖事件总结(0-16周) ITT,N:发生至少1次相应低血糖事件的受试者数 %:治疗期发生相应低血糖事件的受试者百分比E:相应的低血糖事件次数,夜间低血糖: 23:00 (包括)06:00(不包括)日间低血糖:06:00 (包括)23:00(不包括),无重度低血糖,2017/11/9,slide no 35,治疗期间不良事件总结 (0-16周) ITT,无严重不良事件，无重度不良事件，无不良事件导致的退出,N:发生至少1次相应不良事件的受试者数 %:治疗期发生相应不良事件的受试者百分比E:相应不良事件次数,2017/11/9,slide no 36,安全性评估总结,低血糖事件无重度低血糖在所有既往使用基础胰岛素的患者中，总体来说治疗期间夜间低血糖发生率仅为(0.38), 轻度低血糖发生率仅为(0.43), 夜间轻度低血糖发生率仅为(0.06) 不良事件无严重不良事件，无重度不良事件无不良事件导致的退出无值得特别注意的不良事件,低血糖发生率的单位是：事件数/人年数,2017/11/9,slide no 37,概要,摘要背景有效性评估安全性评估其它评估每天胰岛素剂量（按每公斤体重）每天胰岛素剂量体重变化讨论,2017/11/9,slide no 38,剂量调整指导,早餐前 PG 晚餐胰岛素剂量晚餐前 PG 第二日早餐胰岛素剂量,2017/11/9,slide no 39,平均每日胰岛素剂量随时间的变化 (U/kg)-ITT,0.63U/Kg,0.39U/Kg,2017/11/9,slide no 40,平均每日胰岛素剂量随时间的变化 (U)-ITT,43.5U,26.5U,0.0,2017/11/9,slide no 41,平均体重随时间的变化-ITT,69.0kg,68.1Kg,0.0,2017/11/9,slide no 42,体重变化-ITT,*: p0.0001,*,2017/11/9,slide no 43,概要,摘要背景有效性评估安全性评估其它评估讨论,2017/11/9,slide no 44,结合以前与诺和锐 30相关的中国临床试验,1: 只有诺和锐 30, 无二甲双胍,2017/11/9,slide no 45,小 结,所有既往使用基础胰岛素的患者，经过16周诺和锐30和二甲双胍的联合治疗HbA1c(%) 从基线的8.160.89降到6.840.89（p0.0001) 达到HbA1c6.5%的患者比例： 38.9%达到HbA1c7.0%的患者比例： 60.4%无重度低血糖事件无严重不良事件，无重度不良事件,无不良事件导致的退出平均每天胰岛素剂量（按每公斤体重）：0.63U/kg平均每天胰岛素剂量： 43.5U 平均体重增加： 0.76kg,2017/11/9,slide no 46,目 录,中国糖尿病治疗现状解读1960研究预混胰岛素VS基础胰岛素新一代预混胰岛素类似物诺和锐 30,2017/11/9,slide no 47,诺和锐 30：更为先进的新一代预混胰岛素类似物,Weyer C et al. Diabetes Care 1997;10:16121614,葡萄糖输注率 (mg/kg/min),12,8,6,4,2,0,10,时间 (分),0,240,480,720,960,1200,1400,诺和锐30,人胰岛素30R,速效部分回落快与中效部分叠加更少低血糖发生率更低,峰值更高，模拟第一时相分泌更好控制餐后血糖,起效更快紧邻餐时注射,2017/11/9,slide no 48,诺和锐 30 中国胰岛素类似物第一品牌,2017/11/9,slide no 49,针对不同的病理生理缺陷分别控制空腹血糖和餐后血糖，弥补胰岛细胞分泌的不足,1,满足对基础胰岛素的需求，控制空腹血糖,模拟或恢复第一时相胰岛素分泌，控制餐后血糖,2017/11/9,slide no 50,诺和锐 30每日二次注射：可同时补充两餐餐时及基础胰岛素,诺和锐 30 or glargine,诺和锐 30,0,50,100,150,200,250,300,350,400,-1,4,9,14,19,24,时间 (h),血浆胰岛素 (pM),诺和锐 30,甘精胰岛素,PI AUC0-24h; p0.01,Luzio et al, Diabetes 2004;53(Suppl 2):A136,2017/11/9,slide no 51,Heise T et al. Diabetes Care. 2009 Jun 1. Epub ahead of print,时间（h）,诺和锐 30 TID甘精胰岛素OD+Glulisine TID,葡萄糖输注率（mg/kg/min）,诺和锐 30每日三次注射：与基础-餐时方案有类似的药效学作用曲线,2017/11/9,slide no 52,血糖增幅 0 5 h (mmol/LXh),p 0.05,10%,p 0.001,17%,赖脯胰岛素25/75,诺和锐 30,预混人胰岛素,n = 61 2型糖尿病患者,平均注射剂量 0.4 U/kg,诺和锐30每日二次注射更好控制餐后血糖,Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838,2017/11/9,slide no 53,有效性,方便性,安全性,一天两次起始，简便易行餐前立即注射，灵活方便一种胰岛素、一种注射装置可实现血糖控制长期达标,诺和锐 30治疗胰岛素治疗的理想选择,同时控制空腹及餐后血糖血糖控制全面平稳达标,降低夜间及重度低血糖发生率低血糖风险并不随注射次数增加而增加,2017/11/9,slide no 54,剂量分配 BIAsp 30 BID 1:1BIAsp 30 TID 1:1:2,诺和锐30起始治疗的经验,Yangwenying:BID Total : 0.820.28 U/kg pre-breakfast 0.400.15 predinnertime 0.410.15 U/kgTID Total : 0.860.34U/kg. pre-breakfast 0.290.15 prelunch 0.220.11 pre-dinner 0.360.14 U/kg,起始剂量：0.40.5 U/kg.d,Improve study 0.430.46 U/kg.d NITIATE study:0.820.40U/kg.d,终剂量,2017/11/9,slide no 55,胰岛素的初剂量怎样选择,诺和锐30 起始剂量 0.40.5 u/kgd剂量分配 早晚 1 1 早中晚 312,举例： 60公斤体重患者开始治疗时 总剂量= 60 *0.4= 24U 分 配 ：二次： 早 12 晚12 或 早14 晚10 三次：早 12中4晚8或早10中6晚8,2017/11/9,slide no 56,合理安排：一般24天调整一次胰岛素剂量一般每天增减不超过 8U或不超过原用量的1/5根据7个点血糖值调整胰岛素用量 血糖升高或降低2mmo/L增加或减少1U,胰岛素的剂量调整,2017/11/9,slide no 57,胰岛素剂量调整举例,诺和锐30初始每日剂量的比例:每日两次治疗组 (0.4u/kg/d): 早餐前 :晚餐前=1 : 1 早餐前血糖 晚餐时注射剂量 晚餐前血糖 第二天早餐时注射剂量每日三次治疗组 (0.41u/kg/d):