心脑保护,ARB肩负新使命

心脑保护，ARB肩负新使命2010三大指南更新进一步确立ARB地位,ARB在高血压治疗中地位不断提升,2型糖尿病糖尿病性微量白蛋白尿蛋白尿左室肥厚ACE诱发的咳嗽,J Hypertens 2007;25:1105-87.,ESC/ESH指南,2007 ESC/ESH指南,代谢综合征糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿左室肥厚ACE诱发的咳嗽房颤心衰陈旧性心梗,ARB强制适应证,2010三大指南更新,美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中一级预防指南,1,荟萃分析证实降压可带来明显卒中获益,有效降压治疗可使卒中的相对风险降低32%,JAMA. 2003;289:25342544.,荟萃分析JAMA. 2003;289:25342544针对42项观察远期心血管转归的随机对照试验纳入患者多达192478例,高血压患者发生卒中的相对危险度高达8.0,2,欧洲心脏病学学会（ESC）房颤管理指南,我国房颤的发病率及年龄构成,17.5,%,一项回顾性研究显示我国房颤患者卒中发生率为17.5%；,我国35岁人群房颤发生率(%),男性,女性,我国不同年龄阶段的房颤发生率，以60岁为界可见显著差异(%),60岁,60岁, 男性 女性,S Zhang et al. Heart 2009;95:1052-1055,ARB/ACEI从多个水平预防房颤发生和进展,Am Heart J. 2007 ;154:403-6.,左室功能不全/心衰人群：房颤一级预防,多项荟萃分析一致证实，ARB/ACEI可显著降低房颤风险,J Am Coll Cardiol 2010;55:22992307.J Am Coll Cardiol.2005;45:1832-9.Am J Ther. 2008;15:36-43.Am Heart J 2006;152:217222.,高血压人群：房颤一级预防,荟萃分析：ARB/ACEI可使房颤风险降低23%,Am J Ther. 2008;15:36-43.,证据主要来自氯沙坦LIFE研究,氯沙坦显著减少高血压患者新发房颤,随访时间（月）,新发房颤患者比例（%）,33%,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.,应考虑使用ACEI和ARB用于高血压、尤其是合并左室肥厚的患者，预防新发房颤（IIa/B）。,应考虑使用ACEI和ARB用于心衰和射血分数下降患者新发房颤的预防（IIa/A）。,欧洲心脏病学学会（ESC）房颤管理指南,房颤一级预防,房颤患者心血管终点获益LIFE证据具有唯一性,J Am Coll Cardiol 2005;45:70511.,342例合并左室肥厚的房颤患者，随机至氯沙坦或阿替洛尔治疗组。,VALUE研究：试验设计,Blood Pressure,1998,7:176-183,随机,VALUE研究缬沙坦与氨氯地平相比未能改善房颤CV转归,J Hypertens.2008;26:403411,P=0.59,主要终点：心血管疾病和心血管死亡的复合终点,主要终点发生率（%）,n=299,n=252,GISSI-AF研究：试验设计,大型前瞻性、随机、安慰剂对照、多中心研究入选1442例有CV危险因素（主要是高血压，85%）的阵发性或持续性房颤患者随机至缬沙坦治疗组（n=722）或安慰剂组（n=720），缬沙坦的剂量从80mg逐渐调整至320 mg/d，共随访52周,N Engl J Med 2009;360:1606-17.,GISSI-AF研究缬沙坦与安慰剂相比不能减少CV终点,N Engl J Med 2009;360:1606-17.,小结2,指南推荐ARB和ACEI用于高血压患者房颤的一级预防，尤其是合并左室肥厚时LIFE研究奠定了房颤一级预防证据的基础房颤患者CV终点获益，LIFE证据具有唯一性,3,美国心力衰竭学会（HFSA）心力衰竭实践指南,J Card Fail.2010;16:475-539,在无症状左室功能不全（ALVD，左室射血分数EF40%但无HF临床症状和体征）患者中，推荐应用ACEI（A级证据）或ARB用于因咳嗽或血管性水肿而不耐受ACEI的者（C级证据），对控制危险因素和预防及延缓心室重构进展有重要价值。,美国心力衰竭学会（HFSA）心力衰竭实践指南,无症状性左室功能不全患者,J Card Fail.2010;16:475-539,EF40%患者,建议常规使用ACEI；因咳嗽不能耐受ACEI者，使用ARB（A级证据）；对ACEI治疗中出现血管性水肿的患者应考虑ARB（B级证据）；对MI后HF（A级证据）和EF降低的慢性HF（B级证据），考虑以ARB而非ACEI作为起始治疗；对已接受ACEI和受体阻滞剂的最佳联合治疗而症状仍持续或进展恶化，考虑加入ARB（A级证据）。,美国心力衰竭学会（HFSA）心力衰竭实践指南,ELITE研究氯沙坦较卡托普利显著减少全因死亡46%,全因死亡率4.8% vs 8.7%RR=0.54P=0.035,HEAAL研究：试验设计,研究目的：比较了大剂量氯沙坦（150 mg/d vs 50 mg/d）对心衰患者临床转归的影响。设计：随机、双盲试验受试者： NYHA分级为II-IV级、左室EF40%、对ACEI治疗不能耐受的心衰患者治疗：氯沙坦150m(n=1927)或50 mg/d氯沙坦（n=1919），平均随访4.7年主要终点：死亡或因心衰入院,Lancet. 2009;374:1840-8.,HEAAL研究：基线特征,Lancet. 2009;374:1840-8.,两组均有72%患者应用了阻滞剂,两组合并高血压患者比例相近,HEAAL研究,Lancet. 2009;374:1840-8.,氯沙坦150 mg/d较50 mg/d进一步改善HF患者预后,主要终点事件：心衰住院或死亡的复合终点,HEAAL 是第一个对于ARB用于治疗心衰病人终点观察的剂量反应性的研究对比每日剂量科素亚50 mg，科素亚150 mg 减少了全因死亡或心衰住院的联合终点 科素亚150 mg剂量总体临床相关不良事件发生率很低,尤其是治疗的中止率都低于1%。心衰病人、左室射血分数降低的病人及ACEI不耐受的病人, 源自于ARB剂量增加带来的更多的价值证明换来了更多的临床终点益处。,HEAAL,OPTIMAAL研究：试验设计,研究目的：观察ARB氯沙坦和ACEI卡托普利对MI后心衰患者死亡率和患病率的影响设计：多中心、随机、对照试验，共有7个国家的329个中心参与。受试者： 5477例年龄50岁（平均年龄67.4 9.8岁）的急性心梗合并心衰患者治疗：氯沙坦50 mg/d组或卡托普利50 mg tid组，平均随访2.7 0.9年主要终点：全因死亡率,评估ARB在心梗后HF治疗中疗效的首个研究,Lancet 2002; 360: 75260.,OPTIMAAL研究：基线特征,Lancet 2002; 360: 75260.,OPTIMAAL研究氯沙坦与卡托普利治疗组心血管终点发生率相近,SCD；猝死，RCA；可复苏心肺骤停,氯沙坦,心梗后心衰患者氯沙坦与卡托普利组CV终点发生率相近,慢性心衰患者氯沙坦减少全因死亡显著优于卡托普利,结论,2010年三大指南进一步