基础高血糖对A1C的贡献

,首先控制基础高血糖,然后针对由进餐引起的高血糖(餐前/餐后),100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,mg/dL,基础高血糖,进餐相关的高血糖,正常血糖,mg/dL,100,200,300,400,0600,1000,1800,1400,0200,2200,0600,一天中的时间,B,L,D,正常血糖,水涨船高,水落船低,首先用来得时控制基础高血糖,Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.,首先控制空腹高血糖，餐后血糖也随之下降，进而促进A1C达标,Yki-Jrvinen H et al. Diabetologia 2006;49:44251.,LANMET研究：一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。,空腹血糖正常化，促进HbA1c达标,Yki-jarvinen H et al. Diabetologia.2006;49:442-51,HbA1c (%)=4.78 0.49+(0.40 0.082)FPG(mmol/L),一项多中心、随机开放、平行对照研究，110例口服降糖药物血糖控制不佳且未接受过胰岛素治疗的2型糖尿病患者，分别给予来得时+二甲双胍或NPH+二甲双胍治疗，比较2组的疗效和安全性，并探讨FPG与HbA1c间的关系。,LANMET研究提示：FPG与A1C接近线性关系，单纯降低空腹血糖，FPG 5.6 mmol/L促进A1C 7%,基础高血糖对A1C的贡献研究解读,反映总体血糖的HbA1c达标的意义已经成为公认的金标准，但需分解为FBG和/或PBG的控制间接来达到T2DM患者HbA1c的升高，理解FBG和PBG对于总体高血糖的贡献大小对治疗可能有指导意义针对“主要矛盾”进行治疗可能取得更高的降糖效率，而且避免低血糖发生,空腹血糖和餐后血糖升高对T2DM患者总体日间高血糖的作用（Monnier-2003研究）：背景,T2DM患者中，空腹及餐后血糖漂移对整体血糖的贡献尚不清楚Monnier 1997研究1：非胰岛素治疗的患者，午餐后血糖与HbA1c的相关性大于空腹血糖Bonora E等 2 ：在同类型患者中，餐前血糖与A1c的相关性比餐后血糖更强另有研究3-4 ：餐后高血糖对于白天高血糖的贡献度为30-40这提示了这个问题的复杂性：比如可能受到餐后血糖的检测方法及糖尿病总体控制情况的影响研究目的：分析不同A1C水平的非胰岛素治疗患者的日间血糖谱,1. Avignon A, et al. Diabetes Care 20:18221826, 1997; 2. Bonora E, et al. Diabetes Care 24:20232029, 2001; 3. Reaven GM, et al. Diabetes 37:10201024, 1988; 4. Riddle M. Diabetes Care 13:676686, 1990,290例T2DM患者（139例男性、151例女性）治疗（单纯饮食或单药/联合治疗，剂量稳定至少3个月）饮食二甲双胍（1700 mg/day）格列本脲（5-15 mg/day）不使用胰岛素和阿卡波糖早晨8:00 和中午12:00进标准餐检测4点血糖：空腹(8:00 am)，早餐后3h、午餐前1h(11:00 am)，午餐后2h(2:00 pm)，午餐后5h (5:00 pm) 在20名患者中使用动态血糖检测（ CGMS ）,Monnier-2003：研究设计,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,a:四点血糖b: 动态血糖：9小时血糖谱（8am-5pm）c:动态血糖：24小时血糖谱空腹血糖水平以上的血糖曲线下面积 （AUC1）：反映餐后血糖血糖6.1mmol/L以上的血糖曲线下面积 （AUC2）：反映空腹和餐后血糖的增加血糖曲线下面积 AUC2 AUC1：反映空腹血糖的增加,(AUC2),(AUC1),Monnier-2003：空腹和餐后高血糖的计算方法,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,Monnier-2003：不同A1c水平的高血糖贡献度,白色:餐后血糖的贡献率(%)黑色:空腹血糖的贡献率(%)50% 线,Monnier L, et al. Diabetes care, 2003;26(3):8815,Monnier-2003研究的意义及局限性,结论：餐后血糖在轻中度高血糖患者中起主要作用空腹血糖在控制较差的患者中起主要作用在糖尿病控制恶化的过程中餐后血糖升高的作用逐渐减弱意义：首次阐明了不同血糖水平的空腹和餐后高血糖贡献度的差异和趋势，对临床治疗有重要的指导意义局限性：入选标准较宽（饮食或1-2种OADs，A1c控制良好或不好），不能区分不同病程阶段的贡献度是否有差异观察了高FBG或PBG对日间血糖的贡献度，非24h血糖，低估了基础高血糖对全天高血糖的贡献应用4点血糖谱计算，可能不够准确只进食早中餐，与临床实际有区别,Monnier 2011： A1C 8.0%时基础高血糖贡献超过58%,Monnier L, et al. Diab Tech Ther. 2011;13:S25,130名仅经饮食控制或OAD治疗，但未使用胰岛素和阿卡波糖治疗的T2DM 患者，使用CGMS记录血糖，探讨FPG、PPG对A1C的贡献。（餐后高血糖面积以餐前血糖为基准，持续4h）,HbA1c,基础高血糖对A1C的贡献随A1C升高而升高A1C8.0%时基础高血糖的贡献已超过58%，高于2003年研究数据认为用“基础血糖”较“空腹血糖”表述更恰当,血糖（mmol/l),5.5,时间（小时）,平均A1C(%),基础高血糖贡献率,T2DM患者在强化治疗前后，基础及餐后高血糖在不同A1C水平的贡献度(Riddle-2011研究)：目的和方法,研究目的：明确T2DM患者在口服降糖药基础上（HbA1c 7.0%）进行强化治疗前后，基础高血糖（BHG）与餐后高血糖（PPHG） 对整体高血糖的相对贡献研究的入选标准：数据来自6个设计相似的研究，治疗至少24周前瞻性、随机对照、甘精胰岛素 vs 对照组（NPH、餐时、预混、OAD强化治疗）人群：OAD治疗血糖控制仍不理想，N= 1, 699 研究终点：FBG 6.5mmol/L，HbA1c 7.0%,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,研究设计,OADA1C 7%(平均 8.7%),Insulin Glargine,Human NPH insulin,Insulin Lispro,Premixed Insulin,OAD intensification,至少治疗 24周,特定的胰岛素调整方法 (FBG目标 5.6mmol/L),(N= 1,261),(N= 438),81 %,19%,32%,36%,32%,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,对整体高血糖贡献度的计算,7点血糖谱 (包括3餐前及餐后2h，睡前）,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,基线结果,总体血糖暴露 (AUCG) 与 A1C明显相关 (r2 = 0.545)平均基础高血糖贡献度为78,基线: 平均基础血糖 10.5 mmol/L，平均A1C= 8.7,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,结论:,对于OADs控制不佳，需要胰岛素治疗的患者：空腹高血糖对总体高血糖的贡献度在整个A1c各水平上都非常高（76-80%），两者几乎平行升高胰岛素强化治疗达到较低A1c水平后：与基线相比，空腹高血糖贡献度下降 (43% vs 78%) ，餐后高血糖贡献度升高 (57% vs 22%)空腹高血糖的贡献度，基础胰岛素与其它胰岛素分别为34%和68%Riddle研究的意义：当OADs控制不佳时，哪部分高血糖是主要问题？胰岛素治疗后，如何影响了高血糖模式？针对高血糖的“主要矛盾”可能对胰岛素方案的治疗效率有重要的指导意义,Riddle MC et al. Diabetes Care. Published on line October 25, 2011,Riddle-2011与Monnier-2003 ：结果差异的可能原因分析,2型糖尿病患者FBG和PG2h增量与总体日间高血糖的关系：随HbA1c水平而变化（日本研究）,研究背景：Monnier等在西方人群的研究提示，FBG和PBG对T2DM患者总体高血糖的贡献随着HbA1c从低到高而变化缺乏日本人群的资料研究目的：评价空腹及餐后高血糖与整体高血糖（HbA1c）的相关性研究设计：单中心、回顾性、观察性研究T2DM 66例（男29，女37）入组标准为：饮食控制或OAD或基础胰岛素治疗。年龄30-81岁，BMI 19.7-43.3，FBG 5.2-18.3mmol/l，HBA1C 5.7-12.5%二甲双胍、吡格列酮、磺脲类药物，药物剂量在研究前3个月没有改变排除应用-糖苷酶抑制剂及餐时或预混胰岛素注射的患者,研究背景、目的和方法,HbA1c8%后，FBG曲线下面积与HbA1c显著相关,结论,对于日本T2DM患者：HbA1c 8%时，空腹高血糖作用更大HbA1c 8%时，餐后高血糖作用更大血糖从轻中度到重度的逐渐变化，