帕金森病非运动症状与康复

帕金森病非运动症状的诊断和治疗,帕金森病是以 James Parkinson的名字命名的一种疾病。1817年，他在震颤麻痹的中，描述了6个病人的特征： 不自主震颤、 乏力、 躯干前倾等症状，他称之为震颤麻痹,概 述,病理特点,黑质多巴胺能神经元 丢失突触核蛋白聚积形成 路易小体胶质细胞增生,帕金森病的病理进展Heiko Braak的观点,PD是一种在脑内形成LEWY体和LEWY神经突多系统突触蛋白病 (Synucleinopathy)，始于延髓逐渐依次进展到桥脑、中脑、最后到间脑和皮层，损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统。,Braak 临床分期,前运动障碍期： stage 1& II stage 1：(IX,X运动神经背核) 嗅觉； stage II：(延髓) 睡眠，头痛，运动减少，情感； stage III：(桥脑被盖)色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；运动障碍期： (致密部) stage IV stage IV：四主症； 运动精神障碍期： stage V&VI stage V：(新皮层) 运动波动，频发疲劳； stage VI：(新皮层) 错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,帕金森病的临床表现,1.运动症状静止性震颤肌僵直运动迟缓姿势步态障碍,2. 非运动症状,疲倦心情灰暗以及思考迟钝疼痛惊恐发作胸部不适腹部不适 出汗,烦乱不安思考缓慢膀胱问题焦虑情绪变化感觉异常如:热/冷疼痛麻木,Stacy et al. Movement Disorders 2005,非运动症状是专科医院收治急性帕金森病的主要原因,* Worsening disease, psychiatric complications.,Courtesy Drs Braga, Pederzoli, Crespi,发生的第一个非运动症状 (N = 1307),Antonini et al. Neurol Sciences 2008; Barone et al. submitted,关节/肌肉疼痛疲劳焦虑抑郁冷漠胃肠道症状睡眠行为障碍（REM）体重差异泌尿系统症状快感缺乏认知症状性功能障碍其它幻觉,非运动症状发作频率与疾病严重程度的关系 (N = 1072),Antonini et al. Neurol Sciences 2008; Barone et al. submitted,非运动症状的出现通常是疗效减退的第一表现,非运动症状,神经精神障碍 e.g. 精神病,抑郁症，焦虑 及痴呆,自主功能障碍,胃肠功能紊乱,直立性低血压,泌尿功能紊乱,睡眠障碍,感觉障碍,Adler CH, Mov Disord 2005;20 Suppl 11:S23-9,非运动症状的临床表现,一、神经精神症状情感障碍抑郁焦虑淡漠,抑郁,发生率在40%45%，在确诊PD时,约9. 2%的患者伴抑郁。程度为轻到中度,以心境恶劣、伤心为主,自责、有罪感和自杀行为少。在疾病早期和进展期有2个高峰,是产生痴呆和导致运动功能恶化、睡眠障碍、日常生活能力和生活质量下降的主要危险因素抑郁的产生机理：神经递质(5羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱) 额叶和皮质下核团功能失调纹状体-丘脑-额叶环路失调有关。,焦虑,常见,平均出现于临床诊断前1年表现为惊恐发作、恐惧或全面性焦虑障碍,更常见于运动波动的关期。Witjas等发现PD 伴运动波动的患者中, 66%有焦虑、52%有激惹存在。,淡 漠,PD的一个单独症状,发生率在16. 5%42%。对多巴胺能药物治疗仅有轻微的反应。机制：额-皮质下环路或反馈中心(脑桥被盖腹侧和伏膈核间的多巴胺能投射) 的神经变性。性激素水平降低,2.精神症状,PD患者的精神症状：视幻觉,约占40% ,主要为非威胁性影像(人或动物) ,多见于夜间听或触幻觉；偏执妄想：表现为猜疑配偶外遇,以及嫉妒和怀疑财物失窃,可见于30%的患者。发病机制：1药物因素2路易体在杏仁核、海马旁的聚集3伏隔核、中脑边缘环路功能失调,3.认知功能下降和痴呆,约80%的PD患者存在认知功能损害,其中痴呆占30% 40% ,痴呆的发病率是正常人群的6倍。早期表现：执行功能下降、记忆力下降、视空间障碍、定时转换能力下降和思维缓慢。晚期表现：皮质下痴呆,失语、失用、失认少见。发病机制：胆碱能神经元变性,二、自主神经功能障碍,70% 80% PD患者存在一定程度的自主神经功能障碍。机理： 交感节前神经元、交感神经节、迷走背侧运动核、胃肠道内肌层及黏膜下神经丛变性和路易体的出现,同时存在胆碱能、单胺能和5-羟色胺能神经元变性，导致的中枢自主神经网络调节异常。,心血管症状,症状： PD 患者大约20 %50 %会出现体位性低血压,症状表现为体位改变后出现全身乏力、头昏、思维迟钝甚至晕厥。诱因： 闷热、饱餐、酒精、运动、增加胸内压的动作(如排便、咳嗽) 以及药物(如扩血管药)均可以加重体位性低血压。,胃肠道症状,吞咽困难：由于唇、咽喉、食道括约肌运动功能减退,多巴胺能药物可能部分改善症状。流涎：吞咽减少会导致,可试用抗胆碱药以及肉毒素封闭唾液腺。早饱、厌食、腹胀、恶心呕吐：胃肠运动机能减退便秘、里急后重和便不尽感：肛门直肠的肌肉运动不协调,泌尿生殖系统症状,尿路刺激性症状： 如尿频、尿急、尿失禁在PD 患者发生率为57 %83 %。尿动力学检查发现与逼尿肌的高反应性有关。尿路阻症状：如排尿延迟、尿线无力等个别报道发生率为17 %27 %。与PD 所致的逼尿肌收缩功能障碍及可能合并前列腺增生、膀胱颈部纤维组织增生有关。性功能障碍：性冷淡、勃起障碍、快感缺失;也有性功能异常亢进。抑郁、躯体运动障碍以及自主神经功能障碍有关。睾酮水平下降也是原因之一,体温调节功能障碍,在PD 患者,体温调节异常可表现为对热和冷的不耐受,头颈部汗液分泌异常增多而双下肢皮肤干燥。在疾病的中晚期表现更加明显,排汗异常在“关”期易出现。,三、睡眠障碍,机理：在PD早期就会出现,主要与脑干睡眠调节中枢的神经变性、皮质丘脑环路功能失调有关。表现：日间睡眠过度睡眠行为障碍(RBD)周期性肢体运动和不宁腿综合征其他症状：入睡困难、鲜明梦境和呼吸暂停,四、感觉障碍,嗅觉障碍:大约90 %的PD 患者出现嗅觉障碍,是PD 的早期表现。疼痛: 骨骼肌疼痛的发生率为19 %根性疼痛的发生率为3 %运动障碍性疼痛的发生率为37 % 肩部或肢体疼痛的发生率为37 %,非运动症状的治疗,PD抑郁的药物治疗PD焦虑的药物治疗PD认知功能障碍的药物治疗PD精神症状的处理PD自主神经功能障碍的治疗PD睡眠障碍的治疗PD感觉障碍的药物治疗,1. PD抑郁的药物治疗,选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂(SSR I) : 西酞普兰、舍曲林对PD伴发抑郁疗效肯定,且耐受性良好。 帕罗西汀不仅可以治疗抑郁还可以减轻抑郁伴随的焦虑症状。三环类抗抑郁药物(TCA) :阿米替林曲唑酮选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNR I) : 5 - 羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNR I)单胺氧化酶抑制剂- B (MAO I - B) 司来吉兰;新型非麦角胺类多巴胺受体激动剂 罗平尼咯和普拉克索,2. PD焦虑的药物治疗,溴西泮、丁螺环酮、帕罗西丁、舍曲林等对PD伴焦虑有较好疗效。 地西泮、米氮平、奈法唑酮、SSR Is、曲唑酮、TCAs、文拉法辛也有抗焦虑特性。对有焦虑抑郁共病的PD患者,SSR I类抗抑郁药是首选。另外抗胆碱能活性小但具中度镇静作用的TCA类药物也可试用。,胆碱酯酶抑制剂(AchE - I)1.多奈哌齐(Donepezil,Aricept m ) 2.石杉碱甲(哈伯因) NMDA受体拮抗剂1.盐酸美金刚(akatinolmemantine,简称美金刚) 2.金刚烷胺(Amantadine),3.PD认知功能障碍的药物治疗,4.精神症状的处理,处理停用不必要的非抗帕金森病的药物停用抗胆碱能药物、金刚脘胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、 COMT抑制剂停用L-DOPA的缓释片，改用标准片试用小量非经典抗精神病药物,抗精神病的药物,多选用非经典的抗精神病药物Clozapine:氯氮平 Quetiapine:喹硫平,思瑞康Risperidone 利培酮,维思通Olanzapine:奥氮平,再普乐,5.自主神经功能障碍的治疗,1、便秘： 增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。 可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖( lactulose) 、龙荟丸、大黄、番泻叶等治疗有效。,2.尿失禁和尿频,逼尿肌的过度活跃： 酒石酸托特罗定片。夜尿频数: 吸入醋酸去氨加压素气雾剂可有效减少,但可致低钠血症。排尿困难、尿潴留或充盈性尿失禁: 可谨慎使用特拉唑嗪和坦洛新(Tamsulosin)。,3、直立性低血压,停用抗高血压药物增加盐的摄入穿弹力袜受体激动剂盐酸米多君（Midodrine，管通），建议剂量为每天2.5-20mg。,6.睡眠障碍的治疗,失眠: 规范睡眠总量及减少小憩; 减少咖啡酒精烟草摄入; 失眠如果与夜间的PD症状相关,加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂 异动症引起的,需将睡前服用的抗PD药物减量 在服用司来吉兰或金刚烷胺,考虑减量或停用 特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药 酒石酸唑吡坦(zolp