从病例看人胰岛素治疗方案的转换

安心控糖，平稳达标-病例分享,石河子大学医学院第一附属医院内分泌科 苏向辉,患者男性，47岁，机关职员主诉：发现血糖升高7年，反复发作出汗、心悸10余天,主诉,7年前，体检发现空腹血糖升高。化验空腹血糖9.9mmol/L，2小时OGTT 16.1mmol/L，HbA1c 8.8%，尿酮体（-）。予二甲双胍治疗，1g一日两次。2年前，因血糖控制不佳，二甲双胍1g一日两次联合格列美脲4mg 一日一次；5个月前，停用格列美脲，二甲双胍1g一日两次联合诺和30R 早6u，晚6u；现根据血糖调整治疗方案为：二甲双胍 早1g，晚0.5g，诺和30R现剂量为 早14u，晚12u；10余天来反复出现出汗、心悸，进食后可缓解。,现病史,既往史：无高血压及冠心病病史，高血脂血症1年，未口服降脂药物治疗。个人史及家族史：母亲患糖尿病。,既往史、个人史及家族史,生命体征：P78次/分，R20次/分，T 36.5，BP 130/75 mmHg，身高171cm，体重 74 kg，BMI 25.3kg/m2心肺腹无阳性体征。双下肢足背动脉搏动可及，无减弱。,查体,辅助检查,血糖(mmol/L),10.0mmol/L,7.0mmol/L,3.9mmol/L,8点血糖谱,诺和30R 14u,诺和30R 12u,晚餐后2h,晚餐前,午餐后2h,午餐前,早餐后2h,辅助检查,HbA1c 8.3%空腹C肽 0.235nmol/LICA，IAA，GAD抗体阴性酮体（-）,生化：肝肾功能、电解质无异常血脂：TG 1.8mmol/L ,TC 6.01 mmol/L，HDL 1.04mmol/L，LDL 3.4mmol/L 尿微量白蛋白阴性眼底照相正常周围神经测定正常颈动脉及下肢血管B超无异常。,中年，病程7年，体型偏胖，无糖尿病并发症。7年前血糖升高，最初使用一种口服降糖药，后改为两种口服药联合，现使用口服药联合胰岛素治疗。近10余天反复发作出汗、心悸，进食后缓解。,病例特点,该患者T2DM治疗变迁图,病程 确诊糖尿病 5年 6年余 5个月,血糖控制欠佳,反复心悸,血糖控制欠佳,临床诊断,1.2型糖尿病2.高脂血症,病例分析：既往治疗是否合理,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,初诊时,2年前,5月前,给予二甲双胍,+格列美脲,胰岛素起始2013 CDS指南：2种口服药联合治疗而血糖仍不达标，可加用胰岛素,治疗的困境,血糖(mmol/L),10.0mmol/L,7.0mmol/L,3.9mmol/L,8点血糖谱,人胰岛素30R 14u,人胰岛素30R 12u,晚餐后2h,晚餐前,午餐后2h,午餐前,早餐后2h,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,治疗困境,低血糖临床表现,交感神经兴奋心悸、焦虑、出汗、饥饿感中枢神经系统神志改变认知障碍抽搐昏迷,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,低血糖分类,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,低血糖的危害,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,在内分泌药物所导致的急诊住院中，95%的患者是因为低血糖住院,Budnitz et al. N Engl J Med 2011;365(21):2002,79%的临床医生认为对低血糖的担忧限制了积极控糖,Peyrot M et al. Diabet Med 2012;29:682689.,*GAPP2研究：一项纳入全球8个国家的临床医生(1250名)和T1DM/T2DM患者(1500例)的横断面研究，通过网络问卷调查降糖治疗中的胰岛素使用情况,低血糖的诊治流程 1,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,怀疑低血糖，应立即检测血糖水平,无法检测血糖，暂时按低血糖处理,意识清晰：口服1520g糖类食品（葡萄糖为佳）,意识障碍：50%葡萄糖20ml静推,低血糖的诊治流程 2,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,低血糖的诊治流程 3,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,去除低血糖可能诱因,中华内分泌杂志，2014，30（10）：893-942,无饮酒史,规律晚餐后步行，近期无明显活动量增加,偶有注射胰岛素后忘记进食，或进食减少,人胰岛素30R,起始剂量每日一次：0.2单位/公斤体重/天，晚餐前注射。每日二次：0.4-0.6单位/公斤体重/天，按1：1比例分配到早餐前和晚餐前剂量调整每日一次：根据空腹血糖调整胰岛素用量，直至空腹血糖达标每日二次：根据空腹血糖、早餐后和晚餐前后血糖, 分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量调整频率：根据血糖水平，每3到5天调整一次，每次调整1到4个单位,精蛋白生物合成人胰岛素注射液30R补充,2010中国2型糖尿病防治指南, 30R（* 诺和灵含30短效中性可溶性人胰岛素及70中效低精蛋白锌的预混人胰岛素）,门冬胰岛素30的组成 预混胰岛素类似物,预混人胰岛素类似物门冬胰岛素30,如何克服目前胰岛素治疗局限性？,门冬胰岛素30提供更理想的治疗选择,1. Yang WY, et al. Journal of Diabetes Investigation. 2015.accepted 2。Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8): 1641-51. 3. 诺和锐30产品说明书,剂量充分优化，血糖持续改善，但不增加低血糖 1对比预混人胰岛素，显著减少重度低和夜间低血糖风险 2,紧邻餐前注射 3必要时，餐后立即给药 3,荟萃分析：门冬胰岛素30较预混人胰岛素重度低血糖风险降低55%，夜间低血糖风险降低50%,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8): 1641-51.,出于对疗效、安全性的考虑，进行胰岛素方案调整,诺和锐30产品说明书,：,日剂量相等,联合口服药策略是获得良好控糖效果的关键之一,1. Unnikrishnan, et al. Int J Clin Pract, 2009; 63: 15711577. 2.中华医学会内分泌学分会. 药品评价 2013年,国内外专家共识建议：,门冬胰岛素30的剂量调整方案,餐前血糖水平(mmol/L),4.4,6.1,6.2,7.8,7.9,10.0,-2U,0,+2U,+4U,+6U,Yang WY, et al. Curr Med Res Opin. 2013;29(12):1599-1608； Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856,根据既往3天血糖最低值调整剂量；可每周调整一次剂量,治疗的困境,血糖(mmol/L),10.0mmol/L,7.0mmol/L,3.9mmol/L,8点血糖谱,人胰岛素30R 14u,人胰岛素30R 12u,晚餐后2h,晚餐前,午餐后2h,午餐前,早餐后2h,4,8,12,16,血糖（mmol/L),14U,12U16U,在该病例中，门冬胰岛素30剂量调整过程-1首先根据早餐前血糖 调整晚餐前注射剂量,早餐,午餐,晚餐,餐前达标4.47.0mmol/L,餐后达标10mmol/L,门冬胰岛素30剂量调整过程-2再根据晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量,4,8,12,16,血糖（mmol/L),14U16U,16U,6.27.8mmol/L早餐前剂量 + 2U,早餐,午餐,晚餐,餐前达标4.47.0mmol/L,餐后达标10mmol/L,门冬胰岛素30剂量调整过程-3再根据早餐前血糖 调整晚餐前注射剂量,4,8,12,16,血糖（mmol/L),16U,16U18U,早餐,午餐,晚餐,餐前达标4.47.0mmol/L,餐后达标10mmol/L,门冬胰岛素30剂量调整过程-4再根据晚餐前血糖 调整早餐前注射剂量,4,8,12,16,血糖（mmol/L),16U18U,18U,6.27.8mmol/L早餐前剂量 + 2U,早餐,午餐,晚餐,餐前达标4.47.0mmol/L,餐后达标10mmol/L,4,8,12,16,血糖（mmol/L),18U,18U19U,4.46.1mmol/LOK,早餐,午餐,晚餐,4.46.1mmol/LOK,晚餐后血糖仍略高晚餐前剂量 + 1U,餐前达标4.47.0mmol/L,餐后达标10mmol/L,门冬胰岛素30剂量调整过程-5参考餐后血糖水平综合调整剂量,门冬胰岛素30剂量调整过程-最终剂量,4,8,12,16,血糖（mmol/L),18U,19U,早餐,午餐,晚餐,餐前达标4.4