2015个案稿

综合病区,一例全身多处难治性压疮患者的个案护理,Contents,Part1病例介绍,Part2治疗护理方案,Part3护理问题及难点,Part4效果评价及出院指导,Part5护理反思,目录,,压疮现状压疮发生率（国外）,一般医院的发生率为2.5%8.8%。脊髓损伤病人的发生率在25%以上。住院老年人的发生率为10%以上。手术患者压迫超过2小时发生率为4.7%6.6%。,病例简介,基本情况：患者叶某某，73岁， 男 ，汉族，广东广州人，退休。2015年9月2号11：00平车入院。主诉：肢体乏力18年，浮肿1周,病例介绍,现病史 患者18年前无明显诱因出现肢体乏力，伴意识障碍，伴二便失禁，曾在当地医院就诊，考虑“多发性脑梗塞”，经改善循环等（具体不详）治疗后遗留肢体乏力、痉挛、精神呆滞，需长期卧床，生活不能自理。1周前，患者开始出现肢体凹陷性浮肿，由最初双眼睑浮肿逐渐蔓延至四肢关节远端，在当地医院考虑为“低蛋白血症”，偶有咳嗽，咳少量白痰；家属同意后转入我科进一步诊治。,病例介绍,既往史 有“高血压病、2型糖尿病”病史多年，近期规律口服“左旋氨氯地平、拜糖平”治疗，控制不详；无“慢性阻塞性肺疾病”病史，无“肝炎、肺结核”等传染性疾病病史；无食物、药物过敏史；否认重大外伤、手术史，无输血史。,病例介绍,病例介绍-入院时评估,Braden评分：6分。属于压疮高危患者。,主要诊断：1.多发腔隙性脑梗塞 2.低蛋白血症 3.高血压病3级 极高危组 4.2型糖尿病 糖尿病足,病例介绍,辅助检查,C T,胸片,化验,病例介绍,1、多发腔隙性脑梗塞及软化灶。2、脑萎缩、动脉硬化性脑病,1.双肺感染。2.左肺门肿块并左肺阻塞性病变。,重度营养不良,病例介绍,实验室检查,病例介绍,实验室检查,病例介绍,实验室检查,主要治疗护理方案,治疗护理方案,治疗护理方案,护理问题及难点,主要护理问题及难点,1. 清理呼吸道无效 2.内环境紊乱 3.营养失调 4. 体温过高 5. 潜在并发症：误吸 6. 潜在并发症：静脉血栓 7.照顾者知识的缺乏难点： 皮肤及皮下组织完 整性受损,目前急需解决的问题,潜在的问题,长期目标,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,护理问题及护理措施,护理难点-皮肤及皮下组织完整性受损,叶润标常用体位叶润标,清创后伤口评估：,主要部位：右足跟、左肩部大小：5cm*5cmcm3伤口基底：75%红色，25%黄色伤口类型：慢性感染伤口周围皮肤：暗红伤口渗液：少许脓性分泌物伤口边缘：不规则皮温：偏高气味：腥臭,护理目标：（1）压疮皮肤逐渐愈合。 （2）住院期间没有新发压疮。,护理措施：做到六勤：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、 勤交班1.q2d足跟伤口换药，结合皮肤科及烧伤科会诊意见，予安多福消毒氯化钠清洗后予磺胺嘧啶银填塞伤口，泡沫敷料外贴，绷带包扎。2.协助患者更换体位，每1-2小时翻身一次，针对患者的特殊体位，通过以加垫大毛巾、软枕、抱枕等方式，达到理想的体位，减少患者痛苦，减轻护士体力消耗。3.使用气垫床，在易受压部位、骨突处垫海绵垫、翻身枕、气圈等以架空受压部位。4.定期检查、按摩受压部位，保持皮肤清洁干燥，每日早晚用温水擦浴一次，及时清理皮肤的汗液、大小便等，减少有害因素刺激。,护理措施,5.使用通气性强的棉质床单，衣物，保持床单位及衣裤清洁、柔软平整、无折。6.及时治疗腹泻、大小便失禁，保持肛周皮肤清洁干燥，便后及时予温开水清洗，局部使用氧化锌软膏。使用保鲜袋接取尿液，及时更换，避免长期使用成人纸尿裤。7.使用气垫床：每班观察气垫床的充气情况，抬高床头不高于30，应用好护嘱单，定期翻身，每班交接。8.护理组长做好质量控制工作，发现问题及时提出、及时整改，防止原有压疮的加重和其他部位压疮的发生。,一期压疮处理：预防压疮辅助用物： 赛肤润,一期压疮及其风险区域：清洁皮肤后用赛肤润喷洒1-2滴，用指腹轻柔按摩1分钟促进吸收，每天3-4次。,易受压部位,二期压疮处理：辅助用物：水胶体敷料、泡沫敷料,根据分泌物情况选择,贴在骨突部位，避免摩擦，局部保湿保温减压，2-7天更换一次,安普贴,泡沫敷料,三期压疮处理：辅助用物,磺胺嘧啶银,创面较大、较深，清理腐肉后填塞,保守性利器清创生理盐水冲洗外擦 银离子敷料 水胶体敷料保护,整体效果评价及出院指导,效果评价,营养状况得到有效改善,主要部位：右足跟、左肩部大小：1.5*2.5 cm3基底：100%红色类型：慢性肉芽生长伤口渗液：少量，无味边缘：上皮开始爬行皮温：正常气味：无味,效果评价：一二期压疮：痊愈 三期压疮：显效,出院指导,1、给照顾者讲解病人病情的状况，目前需要解决的问题及有可能再发生的问题，及预防的重要性；2、指导照顾者对患者体位的摆放；3、指导翻身、扣背的重要性及掌握的方法；4、指导床头抬高的重要性；5、均衡饮食，积极预防便秘;6、经常活动躯体的各个关节， 防止强直与僵硬.,护理反思,护理反思,.通过循证解决护理问题，促进了对长期卧床患者常见护理问题，有了进一步认识与了解。,收获,B,护理健康教育缺乏针对性，流于形式 健康教育内容简单，时机把握不当，急于求成。护士相对知识面窄，认识偏差，不能灵活运用护理技能。,不足,A,讨论,1.面对目前医保费用的限制，针对这类反复在医院住院的患者应如何更好的避免压疮发生进一步发展的可能？2.面对病人复杂的问题如何更好的进行护理结局的评价？,参考文献：,【1.】韩丽，李宝勇.糖尿病合并褥疮30例的护理.中国误诊学杂志2011,12(11);35【2】徐晓利,赵梅,姜江.对褥疮护理的认识J中国社区医师.2015(10)【3】刘春晖,蒋娜.老年人褥疮的治疗与护理J.中国烧伤创疡杂志2010(05)【4】王学红,胡迎娣,张敬.水胶体