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文档简介

吉林省省直医疗、工伤、生育保险异地居住就医申请表 姓 名性别年龄医疗保险编 号 1寸彩色免 冠照 片类 别在职 退休 保健对象 生育 工伤 国务院和省政府命名的劳动模范 建国前参加工作的退休人员 参保地名称及地址单位联系电话异地居住地址省（直辖市、自治区） 市（州、盟） 县（市、区） 街（路） 号异地联系电话异地形式派驻外地 异地居住 所在单位确认情况（详细说明）主要情况：审核人： 联系电话： （公 章） 年 月 日 选定的异地或居住地定点医疗机构三级医院：（公章） 年 月 日第二联参保人留存二级医院： （公章） 年 月 日一级医院： （公章） 年 月 日专科医院： （公章） 年 月 日异地、居住地医疗保险管理机构确认意见上述医疗机构的类型和级别是否属实是 否 其他需要说明的情况：（公章） 年 月 日通化市社会医疗保险管理局审批意见办理日期： 年 月 日生效日期： 年 月 日终止日期： 年 月 日审核人：审批人： （公章）年 月 日2名称 （盖章）变更信息栏居住地与参保地变更变更申请一：参保地 申请时间：居住地 申请人：生效时间： 审核人： 审批人：变更申请二：参保地 申请时间：居住地 申请人：生效时间： 审核人： 审批人：变更申请三：参保地 申请时间：居住地 申请人：生效时间： 审核人： 审批人：变更申请四：参保地 申请时间：居住地 申请人：生效时间： 审核人： 审批人：异地定点医院变更原选定医院：三级 二级 一级 专科 名称：变更后医院：三级 二级 一级 专科 名称：（印 章）异地医保管理机构确认：上述医疗机构的类型和级别是否属实是 否 （公章） 年 月 日医疗保险经办机构审核：审核人：审批人：（公章） 年 月 日待讨论原 因异地就医撤销信息栏撤销原因 签字：确认情况所在单位（公章） 年 月 日审核情况撤销日期：办理人： 1.新办的填写正面；变更或撤销的填写本页面。新办或变更时，要提供本人异地居住地的户口簿或暂住证原件和复印件，初次办理的三个月之后生效，一年内不得变更。2.异地就医发生的医疗费用按照通化市医疗保险有关政策报销。报销费用时请按要求提供资料,并携带本单。3.工作日报销，年度报销最终截止日为次年1月20日，逾期不予报销。4.本表一式二
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