创伤05预防、影像、生物、营养

1创创 伤伤Trauma重庆医科大学第二临床学院2 我国城市我国城市 第五位第五位 死因，农村死因，农村 第四位第四位 死因死因 创伤占急诊病人的创伤占急诊病人的 30% 创伤创伤 50% 以上由交通事故引起以上由交通事故引起 ，全国每年因交通死亡，全国每年因交通死亡人数超过人数超过 7 万万 创伤占创伤占 14 岁儿童死亡率岁儿童死亡率 52% 国际上国际上 45岁以下人群中，创伤是第岁以下人群中，创伤是第 1 位死因位死因3创伤外科创伤外科 逐步发展为一门独立的学科逐步发展为一门独立的学科研究因创伤所造成的休克、感染、脓研究因创伤所造成的休克、感染、脓毒症或毒症或 MODS；缩短创伤院前急救的时间；缩短创伤院前急救的时间；加强院内急救的力量，协调各学科在加强院内急救的力量，协调各学科在收治创伤患者方面的矛盾，从而争取抢救收治创伤患者方面的矛盾，从而争取抢救时间，使创伤患者得到合理而有效的治疗时间，使创伤患者得到合理而有效的治疗。42008/5/12 14时时 28分灾难在这一刻降临分灾难在这一刻降临 5截至截至 8月月 18日日 12时，四川汶川地时，四川汶川地震已确认震已确认 69225人遇难，人遇难， 374643人受人受伤，失踪伤，失踪 17923人。人。 6创伤概念、分类和病理创伤概念、分类和病理创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗7创伤概念创伤概念创伤（ Trauma）由机械性致伤因子作用于人体所造成的组织结构完整性的破坏或功能障碍 8复合伤多发伤多处伤9目的目的 : 便于各级医护救治人员迅速了解病情、便于各级医护救治人员迅速了解病情、拟定救治措施拟定救治措施 ；便于资料的整理分析，有利于科学研究便于资料的整理分析，有利于科学研究创伤分类创伤分类10按伤后皮肤是否完整分类闭闭 合性合性 创伤创伤 (closed injury)： contusion、 crush injury、 sprain、 concussion、 dislocation、 subluxation、 closed fracture、 blunt visceral injury 开放性开放性 创伤创伤 (opened injury)：abrasion、 laceration、 cutting injury、 chopping injury -贯贯 通通 伤伤 、盲道、盲道 伤伤 、切、切 线伤线伤 、反跳、反跳 伤伤11 颅脑伤、颌面颈伤颅脑伤、颌面颈伤 胸部伤、腹部伤胸部伤、腹部伤 骨盆部伤骨盆部伤 脊柱脊髓伤脊柱脊髓伤 上肢伤、下肢伤上肢伤、下肢伤 按受伤部位分类按受伤部位分类12按致伤原因分类按致伤原因分类 冷武器伤冷武器伤 火器伤火器伤 烧伤、冻伤烧伤、冻伤 冲击伤冲击伤 化学伤化学伤 放射损伤放射损伤13按伤情轻重分类 轻伤轻伤 中等伤中等伤 重伤重伤 胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤胸内、腹内或颅内等重要器官的损伤 呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍呼吸、循环、意识等重要生理功能障碍14创伤评分创伤评分 一种从生理学角度来评价损伤严重性的数一种从生理学角度来评价损伤严重性的数字分级方法字分级方法 观察指标包括人体对创伤的生理和病理生观察指标包括人体对创伤的生理和病理生理反应，如呼吸系统功能（呼吸频率、呼理反应，如呼吸系统功能（呼吸频率、呼吸困难）、循环系统功能（收缩压、毛细吸困难）、循环系统功能（收缩压、毛细血管再充盈情况）、中枢神经系统功能（血管再充盈情况）、中枢神经系统功能（意识水平）意识水平） 据此评分可估计伤员创伤的严重程度，并据此评分可估计伤员创伤的严重程度，并决定伤员是否需要进入创伤救治系统决定伤员是否需要进入创伤救治系统15 院前指数院前指数 (prehospital index, PHI) 创伤指数创伤指数 (trauma index,TI)： 简明损伤定级简明损伤定级 (abbreviated injury scale, AIS) 损伤严重评分损伤严重评分 (injury severity score, ISS)16创伤指数创伤指数1971年由年由 Kirkpatrick等提出，使用创伤等提出，使用创伤指数来估计损伤的严重性，选择受伤部位指数来估计损伤的严重性，选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数。 按照它们的异常程度各评按照它们的异常程度各评 1、 3、 5或或 6分分，相加求得积分，相加求得积分 (5-24)即为即为 TI值。值。 TI值值 5-7分分为轻伤；为轻伤； 8-17分为中到重度伤；分为中到重度伤； 17分为极分为极重伤，预计约有重伤，预计约有 50%的死亡率。的死亡率。 TI的的 triage标准为标准为 10，现场急救人员可将，现场急救人员可将 TI 10的伤的伤员送往创伤中心或大医院员送往创伤中心或大医院 。17创伤指数创伤指数 1 3 5 6部位部位 四肢四肢 躯背躯背 胸或腹胸或腹 头或颈头或颈损伤方式损伤方式 切割伤切割伤或挫伤或挫伤 刺伤刺伤 顿挫伤顿挫伤 弹道伤弹道伤循环循环 正常正常 BP13.6kPaP100次次/min BP10.6kPaP140次次/min无脉搏无脉搏神志神志 倦睡倦睡 嗜睡嗜睡 半昏迷半昏迷 昏迷昏迷呼吸呼吸 胸痛胸痛 呼吸困难呼吸困难 发绀发绀 呼吸暂停呼吸暂停18创创伤伤局部反应局部反应 （ IC）全身反应全身反应 （ TIMN）炎症 （ I）细胞增生 （ C） 体温反应 （ T）免疫功能变化 （ I）代谢变化 （ M）神经内分泌系统变化 （ N）创伤病 理19创伤的局部反应创伤的局部反应由组织结构破坏，或细胞变性坏死、病原微生物入侵、微循环障碍及异物存留引起。主要表为局部炎症反应。 20创伤的局部反应创伤的局部反应创伤性炎症创伤性炎症红、肿、热、痛红、肿、热、痛炎症本身 机体的正常反应，利于创伤修复炎症反应强烈广泛 过犹不及，不利于创伤修复正常 3 5天消退21创伤的全身反应是致伤因素作用于人体后引起是致伤因素作用于人体后引起的一系列神经内分泌活动增强并由的一系列神经内分泌活动增强并由此而引发的各种功能和代谢改变的此而引发的各种功能和代谢改变的过程，是一种非特异性应激反应。过程，是一种非特异性应激反应。 22创伤的全身反应创伤的全身反应体温变化 （ T） 体温中枢 炎症介质炎症介质 (TNF、 IL等等 )作用于体温中枢作用于体温中枢 并发感染时体温明显增高并发感染时体温明显增高 深度休克抑制体温中枢深度休克抑制体温中枢 体温中枢受损严重时23创伤的全身反应创伤的全身反应神经内分泌系统的变化 （ N） 下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴 交感神经 肾上腺髓质轴肾素 血管紧张素 醛固酮系统 目的： 维持有效循环血量，保证重要脏器的血供24ACTH、 ADH、 GH均 作用：参与机体能源利用：糖异生，脂肪分解参与儿茶酚胺对血管的调节抑制炎症反应，减少渗出，稳定 WBCADH对水分的再吸收下丘脑 垂体 肾上腺皮质轴25释放去甲肾上腺素及肾上腺素 作用： 调节心血管功能： HR及心肌收缩力 ,外周血管收缩，保证心肺脑血供，维持血压； 动员体内能源： 糖原、脂肪、肌组织分解 , 胰高血糖素 交感神经 肾上腺髓质轴26 增强肾小管保钠排钾 胰高血糖素，甲状腺素肾素 血管紧张素 醛固酮系统27创伤的全身反应创伤的全身反应代谢变化代谢变化 （ M） 静息能耗增加静息能耗增加 代谢加速的后果 双刃剑有利于创伤修复 提供能量和蛋白质 不利于创伤修复 细胞萎缩、体重减轻28三大代谢加速蛋白质代谢： 创伤后早期蛋白分解增加， BUN增高一周左右逐渐减少，两周左右恢复正常。糖代谢： 肝糖原及肌糖原分解增加 ，血、尿糖增高。脂肪代谢： 创伤后脂肪代谢增加，体重减轻。正常脂肪占体重的 5-25， 禁食每天耗脂肪 75-150克，严重创伤每天耗 250-500克。29创伤的全身反应创伤的全身反应免疫功能 （ ） 严重创伤时 免疫功能降低 免疫细胞功能下降 ：巨噬细胞、淋巴细胞、细胞因子的功能下降。分泌免疫抑制因子：创伤后血清中出现的一些对免疫功能具有抑制作用的物质 ,如前列腺素 E2、内啡肽等。30组织修复和创伤愈合组织修复和创伤愈合 创伤修复的基本方式创伤修复的基本方式 由增生的细胞和细胞间质，充填、连由增生的细胞和细胞间质，充填、连接或代替缺损的组织接或代替缺损的组织 理想的创伤修复理想的创伤修复 完全由原来性质的细胞来修复，恢复完全由原来性质的细胞来修复，恢复原有的结构和功能原有的结构和功能 31组织修复的基本过程组织修复的基本过程 局部炎性反应阶段局部炎性反应阶段细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段组织塑性阶段组织塑性阶段 组织修复和创伤愈合组织修复和创伤愈合32局部炎性反应阶段局部炎性反应阶段 常持续常持续 3-5天天 损伤组织的止血与炎症反应是此期的重要特征。由损伤组织的止血与炎症反应是此期的重要特征。由于凝血和炎症反应，损伤组织中沉积的纤维蛋白和于凝血和炎症反应，损伤组织中沉积的纤维蛋白和糖蛋白、纤维结合蛋白为修复细胞移行进入损伤部糖蛋白、纤维结合蛋白为修复细胞移行进入损伤部位提供了临时性基质，血小板脱颗粒和移入损伤组位提供了临时性基质，血小板脱颗粒和移入损伤组织的巨噬细胞释放各种因子，启动了修复细胞的迁织的巨噬细胞释放各种因子，启动了修复细胞的迁移和增殖。移和增殖。 伤后伤后 5天内，血液凝固和纤维蛋白溶解，微血管通透天内，血液凝固和纤维蛋白溶解，微血管通透性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和坏死组织性增高，炎性细胞渗出，清除致伤因子和坏死组织，防止感染。，防止感染。33细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段细胞增殖分化和肉芽组织生成阶段成纤维细胞、血管内皮细胞在血成纤维细胞、血管内皮细胞在血小板、巨噬细胞释放的生长因子剌激小板、巨噬细胞释放的生长因子剌激下，迁移进入伤口，这一进程在伤后下，迁移进入伤口，这一进程在伤后 2 3天己较明显。成纤维细胞和由内皮天己较明显。成纤维细胞和由内皮细胞分化和移行形成的毛细血管网构细胞分化和移行形成的毛细血管网构成肉芽组织，充填组织裂隙成肉芽组织，充填组织裂隙 。34组织塑性阶段组织塑性阶段最初形成的瘢痕组织由于胶原过最初形成的瘢痕组织由于胶原过多，排列紊乱，因而硬度和张力都不多，排列紊乱，因而硬度和张力都不适应生理需要，需要经过较长的时间适应生理需要，需要经过较长的时间的改建、重塑，胶原酶和其他酶降解的改建、重塑，胶原酶和其他酶降解多余的胶原纤维最终形成按应力方向多余的胶原纤维最终形成按应力方向排列的胶原纤维排列的胶原纤维 束。束。35组织修复和创伤愈合组织修复和创伤愈合创伤愈合类型 一期愈合一期愈合 二期愈合二期愈合 治疗创伤应争取一期愈合治疗创伤应争取一期愈合36组织修复和创伤愈合组织修复和创伤愈合影响创伤愈合的因素 伤口伤口 感染感染 异物存留或失活异物存留或失活 组织过组织过 多多 血流循血流循 环环 障碍障碍 局部制局部制 动动 不不 够够 全身性因素：年全身性因素：年 龄龄 、 营营 养、激素养、激素37创伤的并发症创伤的并发症 感染感染 细细 菌菌 污污 染染免疫功能下降免疫功能下降 休克休克 失血性休克失血性休克 （早期）（早期）感染性休克感染性休克 （晚期）（晚期）神经性休克神经性休克 缺血缺血 灌注再损伤灌注再损伤38创伤的并发症创伤的并发症 脂肪栓塞综合征：脂肪栓塞综合征： 常见于多发性骨折常见于多发性骨折，主要病变部位是肺，可造成肺通气，主要病变部位是肺，可造成肺通气功能障碍，甚至功能障碍，甚至 ARDS。应激性溃疡：应激性溃疡： 常发生于胃、十二指肠常发生于胃、十二指肠、小肠、偶尔也发生于食道；、小肠、偶尔也发生于食道；凝血功能障碍：凝血功能障碍： “致命三联征致命三联征 ” 器官功能障碍：器官功能障碍： MODS39 创伤概论创伤概论 创伤的诊断与治疗创伤的诊断与治疗40创伤的诊断受伤史 询问的对象：询问的对象： 可靠性可靠性 （患者或目击者）（患者或目击者） 致伤原因致伤原因 伤后症状及演变过程伤后症状及演变过程 既往史既往史41创伤的诊断体格检查 全身情况、生命体征全身情况、生命体征 （ ABCDE原则）原则）气道气道 （ airway） 、呼吸、呼吸 （ breathing）循环循环 （ circulation） 、神经功能障碍、神经功能障碍 （disability） 暴露暴露 （ exposure） 详细检查各部位详细检查各部位 ：根据受伤史或某处突出：根据受伤史或某处突出的体征的体征 仔细观察伤口或创面仔细观察伤口或创面42创伤的诊断辅助检查 实验室检查实验室检查 穿刺和导管检查穿刺和导管检查 影像学检查影像学检查 X线、线、 CT、 MRI 其他电子仪器、导管其他电子仪器、导管4344创伤的诊断注意事项 危、急、重症立即危、急、重症立即 抢抢 救救 稳稳 、准、准、 轻轻 、快、快 注意注意 隐隐 蔽蔽 伤伤 注意不出声的病人注意不出声的病人 密切密切 观观 察疑察疑 诊诊 病人病人45创伤的处理急救 抢救生命原则：优先处理危及生命和其他紧急的问题原则：优先处理危及生命和其他紧急的问题注意事项 抢救积极、保持镇定、工作有序 组织人力协作 防止再次损伤和医源性损害46创伤的处理必须优先抢救的急症 心搏、呼吸骤停 窒 息 大出血 开放性、张力性气胸 休 克 腹部内脏脱出47急救的措施急救的措施 复苏复苏 通气通气 恢复呼吸道通畅恢复呼吸道通畅 止血止血 防止失血性休克防止失血性休克 包扎包扎 保护伤口、减少污染保护伤口、减少污染 固定固定 减轻疼痛、防治休克减轻疼痛、防治休克 搬运搬运 背、夹、拖、抬、架背、夹、拖、抬、架48 现场：胸外心脏按压、口对口人工呼吸现场：胸外心脏按压、口对口人工呼吸 急诊室（车）：气管插管、呼吸机生命支急诊室（车）：气管插管、呼吸机生命支持；点除颤等持；点除颤等49急救的措施急救的措施 复苏复苏 通气通气 止血止血 包扎包扎 固定固定 搬运搬运50急救的措施急救的措施 复苏复苏 通气通气 止血止血 包扎包扎 固定固定 搬运搬运51止血出血分类出血分类1） 根据出血血管的种类分根据出血血管的种类分 动脉出血动脉出血 静脉出血静脉出血 毛细血管出血毛细血管出血2）根据出血部位分）根据出血部位分 外出血外出血 内出血内出血52止血方法 指压法：动脉性指压法：动脉性 压迫包扎法：静脉性或微血管压迫包扎法：静脉性或微血管 填塞法：静脉性或微血管填塞法：静脉性或微血管 止血带法：动脉性或大静脉止血带法：动脉性或大静脉53 直接压迫止血：直接压迫止血：用清洁的敷料盖用清洁的敷料盖在出血部位上，在出血部位上，直接压迫止血。直接压迫止血。54 间接压迫止血：间接压迫止血：用手指压迫伤口用手指压迫伤口近心端的动脉，近心端的动脉，阻断动脉血运，阻断动脉血运，能有效达到快速能有效达到快速止血的目的。止血的目的。55 加压包扎法：加压包扎法： 用敷用敷料或其他洁净的毛料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的包扎达到止血目的。56填塞法： 用消毒纱布、敷料（如果没有，用干净的布料替代）填塞在伤口内，再用加压包扎法包扎。 57 止血带止血法：止血带止血法： 上上止血带的部位在上止血带的部位在上臂上臂上 1/3处、大腿处、大腿中上段，此法为止中上段，此法为止血的最后一种方法血的最后一种方法，操作时要注意使，操作时要注意使用的材料、止血带用的材料、止血带的松紧程度、标记的松紧程度、标记时间等问题。时间等问题。 58急救的措施急救的措施 复苏复苏 通气通气 止血止血 包扎包扎 固定固定 搬运搬运59包扎常用材料常用材料 绷带、三角巾、衣裤、巾单绷带、三角巾、衣裤、巾单包扎要求 包好后固定不移动、松紧适度三角巾包扎法 包扎简便，能适用各个部位，不便于加压，也不够牢固60绷带卷包扎法61急救的措施急救的措施 复苏复苏 通气通气 止血止血 包扎包扎 固定固定 搬运搬运62搬运方 法 背、夹、拖、抬、架63搬运注意事项 骨折、特别是脊柱损伤的伤员必须保持伤处稳定、切勿弯曲或扭动 昏迷伤员搬运时必须保持呼吸道通畅64进一步救治进一步救治判断伤情：判断伤情： 致命性创伤：紧急复苏，手术治疗；致命性创伤：紧急复苏，手术治疗； 生命体征平稳：观察病情，做好术前准备；生命体征平稳：观察病情，做好术前准备； 潜在性创伤，诊断不明：继续密切观察，作潜在性创伤，诊断不明：继续密切观察，作针对性检查。针对性检查。呼吸支持：呼吸支持：维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管维持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开。切开。65循环支持：循环支持： 积极抗休克治疗积极抗休克治疗镇静止痛和心理治疗：镇静止痛和心理治疗： 剧烈疼痛可加重休克，在剧烈疼痛可加重休克，在不影响影响病情观察的情况下选用药物镇静止不影响影响病情观察的情况下选用药物镇静止痛。痛。防治感染：防治感染： 主要是抗菌药物的合理应用主要是抗菌药物的合理应用 密切观察：密切观察： 常规包括常规包括 T、 P、 R、 BP、 SO2、尿量、尿量支持治疗：支持治疗： 营养，水、电解质和酸碱平衡营养，水、电解质和酸碱平衡66急救程序急救程序 基本要求：基本要求： 简捷不耽误、全面不遗漏简捷不耽误、全面不遗漏 多发性创伤的诊断：多发性创伤的诊断：一看一看 - 神志、面色神志、面色 二二 摸摸 - 脉搏、肢体温度脉搏、肢体温度 三三 测测 - 血压、尿量血压、尿量 四四 问问 - 受伤经过受伤经过 67“CRASH PLAN”指导原则指导原则C=cardiac(心脏心脏 ) R=respiratory(呼吸呼吸 )A=abdomen(腹部腹部 ) S=spina(脊髓脊髓 )H=head(头颅头颅 )P=pelvis(骨盆骨盆 ) L=limb(四肢四肢 )A=arteries(动脉动脉 ) N=nerve(神经神经 )68闭 合性 创伤 的 处 理 浅表软组织挫伤 理疗、药物 骨折与关节脱位 复位、固定 头、颈等重要部位 及时诊断、专科