凶险型前置胎盘的诊治技术和临床实践

,nnnnn,凶险性前置胎盘是妊娠晚期、分娩期出血的主要原因之一凶险性前置胎盘发生率呈现愈演愈烈趋势，目前已成为我国最常见的临床危急重症之一怀胎十月，凶险性前置胎盘就像一枚定时炸弹，对患者来说可能需要历经生死考验，对医生也是如履薄冰需尽可能做好相应的预防措施，掌握其动态变化，获得最佳妊娠结局加强凶险性前置胎盘全程、多方位、综合管理，防患于未然,nnnnn,完全性前置胎盘：胎盘组织完全覆盖宫颈内口。部分性前置胎盘：胎盘组织部分覆盖宫颈内口。边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘达到宫颈内口，但未超越。低置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘距宫颈内口的距离20 mm(国际上尚未统一，多数定义为距离20 mm)。胎盘前置状态：妊娠中期超声检查发现胎盘接近或覆盖宫颈内口时。,nnnn,胎盘植入产后出血子宫切除增加孕产妇死亡率,nnl,植入部位：疤痕、肌壁、膀胱等植入的方式：粘连、植入、穿透大部分 粘连于肌层表面,l,17,植入至子宫肌层,l,57穿透子宫肌层并突破浆膜层，多发生在前置胎盘并植入到原剖宫产切口瘢痕处，子宫切除率高达50%-90,nn,(1)宫颈管长度：妊娠34周前经阴道超声测量宫颈管长度，如宫颈管长度1 cm)，产前出血、胎盘粘连、植入及手术风险增加。(2)胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口的胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血的风险是其他类型前置胎盘的10倍。,n 对于无症状的凶险型前置胎盘可于妊娠36周后；n 无症状的完全性前置胎盘，可于妊娠达37周后；n 边缘性前置胎盘可满38周；,n 部分性前置胎盘应根据胎盘遮盖宫颈内口情况适,时终止妊娠。,nn,首诊时详细询问病史，比如既往是否有反复人流史，尤其是剖宫产术后的人流病史，多次子宫手术史，反复阴道流血史等全身情况评估：孕妇是否有妊娠合并症及并发症，特别是RH(-)血型、贫血患者，孕期必须早期诊断，积极治疗，并告知患者及配偶，同时按照医院等级，对一般情况好，在孕中期需要有效转诊至能及时获得血液制品，妇产科综合实力强的三级综合医院诊治。,n,胎盘原位保留,n 胎盘部分去除n 连同胎盘的子宫切除,nlll,原位保留指征：有保留生育机能要求无致命性 产后出血有随访条件,nnnn,术后可在手术室观察2小时，监测生命体征、子宫大小变化，经阴道流血量(产妇臀下置集血器)，记录每小时尿量，必要时复查血气、血常规、凝血功能等术后12小时仍需要医护配合，动态监测患者生命体征、中心静脉压，记录每小时尿量，评估子宫大小及质地动态检验检查：包括血常规、凝血像、电解质、血气分析等术后4小时左右常规床旁腹部B超了解有无宫腔积液，肌壁是否存在异常回声，盆腹腔积液等,nnnnn,对凶险性前置胎盘，做好孕期管理，及时发现，有效转诊至经验丰富、救治条件好综合医院围手术期做好全面准备，医护团队全方位合作，术前做好各科室协调术中根据情况给予积极治疗，减少产后出血术后加强医护合作，严密监护将孕妇的死亡率、严重并发症发生率降至最低。,n 邝*，37岁，因停经36+5周，发现胎盘位置异,常3+月入院,n 孕3产1人流1次，2007年剖宫产一次,n 自然受孕，定期产检11次。孕20+周B超提示胎盘低置状态，下缘达宫颈内口，此后定期B超均,提示胎盘低置。孕期无阴道流血。,n 孕34+周B超提示前壁胎盘，边缘性前置胎盘，,胎盘与子宫下段肌层分界欠清，局部血流信号丰富，未排除植入可能。,宫动静脉上行支结扎术+双侧输卵管结扎术+盆腔粘连松解术+宫腔填塞术+,边缘位置，避开胎盘，在子宫底部行横切口，胎方位LOT，拉脚臀牵引娩,20u维持宫缩。,因术前带入同型红细胞2u，术中输同型血2u，术中输液2000ml，尿量约,nnnnnnnnnnnnn,2017-5-16因“凶险型前置胎盘”于在腰硬联合麻下行剖宫产术+双侧子阴道填塞术。术前请泌尿外科医生插入双侧输尿管导管。取下腹正中绕脐纵行切口，开腹后在宫壁表面再次经床边B超精准定位胎盘出一活男婴，APgarS评分：1、5”评10分。新生儿体重3250g。胎儿娩出后宫壁注射缩宫素20u，宫壁注射欣母沛250ug，静滴缩宫素予子宫下段环扎橡胶止血带。按摩子宫后胎盘、胎膜自然娩出，检查胎盘胎膜完整。检查子宫下段疤痕周围组织软，收缩力差，分别予补丁缝合子宫下段疤痕薄弱处。打开子宫膀胱腹膜反折，膀胱与宫下段疤痕粘连致密并有血管怒张，经后路分离粘连下方的膀胱，锐性分离粘连并下推膀胱，在宫内口水平缝扎双侧子宫动脉，松解止血胶带，子宫收缩好，宫腔出血少。为预防产后出血予宫腔塞纱1条。用抽芯包埋法结扎双侧输卵管。宫后壁部分大网膜与腹膜带状粘连，分离松解粘连。清理盆腹腔，清点器械，常规关腹。见阴道有少量活动流血，掏出血块约100ml，予阴道填塞大盐水垫1条。手术顺利，麻醉满意，术中出血量约700ml，连同阴道流血共约800ml，250ml，尿色清。术中生命体征平稳，产妇安静，术后安返病房,n,术后20小时拔除阴道塞纱及宫腔塞纱，无活动性阴道出血，产妇无特殊不适，观察30分钟无异常予送回病