血液科护理查房 2.ppt

一例真菌感染病人的护理查房 血液内科张文平 查房目标 了解真菌的基本知识掌握真菌感染的护理 真菌中的致病菌 真菌属于真核微生物 有细胞壁 有真正的细胞核 通常分为三类 即酵母菌 霉菌和蕈菌 其中对人类有致病性的真菌有300多个种类 霉菌 mold 组织内 培养基中均呈菌丝型生长曲霉菌 如黄曲霉素M1和B1 存在于霉变的花生 谷物 果仁和大米上毛霉菌 如引起足藓的红色毛癣菌 须癣毛癣菌 絮状表皮癣菌 断发毛癣菌 酵母菌 yeasts 以芽殖为主 多数为单细胞的一类真菌 在组织和培养基内均为芽生孢子 一般无菌丝念珠菌 假丝酵母 菌 其中以白色念珠菌最常见 致病力也最强 其次为热带假丝酵母菌 克柔假丝酵母菌 近平滑假丝酵母菌和伪热带假丝酵母菌新型隐球菌属 以侵犯中枢神经系统为主 引起隐球菌性脑膜炎 另外也可以引起隐球菌性肺炎 球拟酵母属 丝孢酵母属双相型真菌 dimorphicfungus 同一真菌在不同环境条件下 生长成酵母状或菌丝体状两种形态 这种形态可随条件改变而相互变更 大多数为病原性真菌组织胞浆菌 球孢子菌 副球孢子菌 皮炎芽生菌等 真菌的来源 1 外源性肺部真菌感染土壤 空气 孢子 2 继发性肺部真菌感染寄生菌 口腔 皮肤 肠道 阴道等其他部位 淋巴 血液循环 真菌感染的易感因素 使用抗生素使用糖皮质激素受损的免疫系统环境因素血管内置管等侵入性操作的使用遗传 真菌感染的临床表现 按侵犯人体的部位分类 浅表真菌病感染仅仅局限于皮肤角质层的最外层 极少甚至完全没有组织反应 感染毛发时也只累及毛发表面 很少损伤毛发 主要包括 花斑癣 掌黑癣和毛结节菌病 皮肤真菌病感染累及皮肤角质层和皮肤附属器 如毛发 甲板等 能广泛破坏这些组织的结构并伴有不同程度的宿主免疫反应 这类真菌感染中最常见的是皮肤癣菌病 其他真菌引起的感染还包括皮肤念珠菌病等 皮肤癣菌病根据不同的发病部位可以分为足癣 俗称 脚气 手癣 体癣 股癣 甲癣以及头癣等各类癣病 在世界范围内广泛发生 是最常见的真菌性疾病 发病率高 皮下组织真菌病感染皮肤 皮下组织 包括肌肉和结缔组织 一般不会经血液流向重要脏器播散 但有些感染可以由病灶向周围组织缓慢扩散蔓延 如足菌肿等 也有些则沿淋巴管扩散 如孢子丝菌病 着色芽生菌病 免疫受损患者的皮下真菌具有潜在的播散全身的危险 系统性真菌病除侵犯皮肤和皮下组织外 还累及组织和器官 甚至引起播散性感染 又称为侵袭性真菌感染 近年来 随着高效广谱抗生素 免疫抑制剂 抗恶性肿瘤药物的广泛应用 器官移植 导管技术以及外科其他介入性治疗的深入开展 特别是AIDS的出现 条件致病性真菌引起的系统性真菌病日益增多 新的致病菌不断出现 病情也日趋严重 主要包括念珠菌病 曲霉病 隐球菌病 接合菌病和马内菲青霉病等 前二者合称为浅部真菌病 后二者又称为深部真菌病 真菌感染的特点 1 促进感染 2 抗吞噬 致炎作用 3 倾向性侵袭 如曲霉菌易侵犯呼吸道 隐球菌易侵犯脑膜 4 院内感染率高 发病率7 6 死亡率高 40 5 临床诊断率低 约有85 的患者无法获得及时和正确的诊断 实验室诊断率低 约有50 的患者血培养阴性 6 病情恶化快 真菌感染的用药 真菌感染的护理 对患者要做好隔离管理 加强环境消毒 注意手卫生 以阻断相互感染途径 对病人要注意观察病情 严格遵守医疗规程 易感部位的预防护理 包括口腔的护理 呼吸道的护理 预防尿道感染的护理 采取病人可以接受的形式加强对患者的卫生宣教和心理辅导 让患者树立战胜病魔信心 积极配合医治 入院评估 基本资料 患者 卿敏性别 女年龄 44岁民族 汉族职业 农民婚姻状况 已婚文化程度 高中入院时间 2014年3月1日11 44入院诊断 肺部感染 身心评估 神志清楚 步入病房 主诉 咳嗽日渐加重 咳黄色粘稠样痰 不易咳出 痰中带血 双手大片红斑 自诉不痒 T36 8 P108次 分R20次 分BP121 84mmHg体重 51Kg身高 160cm家庭关系和睦 经济一般 参加新农合医保 性格内向 轻度焦虑 能积极配合治疗 角色适应 家人对疾病期望值高 简要病史 2004年因支气管扩张 在我院行 右下肺切除术 入院前1月无明显诱因出现咳嗽 咳少许白色泡沫痰 咯少许鲜红色血伴乏力 纳差 胸闷等 无呼吸困难 无畏寒 发热 无头昏 头痛 无腹痛 腹泻 反酸打嗝 颜面及四肢浮肿等 患者到当地医院给予输液治疗 症状较前有所好转 入院前一天 患者上述症状加重 咳黄色粘稠样痰 不易咳出 痰中带血 为求进一步治疗 来我院门诊求诊 门诊以 肺部感染 收入我科 辅助检查 心电图 窦性心动过速 轻度ST压低 心室率 108次 分 CT 1 右侧胸廓稍显塌陷 右肺体积缩小 右肺下叶未见确切显示 2 双肺散在浅片状影及条索影 提示感染所致可能 3 右肺上中叶轻度支扩可能 4 右侧胸膜增厚 纵隔内淋巴结显示 5 右肺下叶外基底段胸膜下结节影 6 冠脉左支钙化 血气示 PH7 415 Pco231 9mmHgP02106 1mmHgSO298 血常规 WBC6 19 109 L N 中性粒细胞 64 L 淋巴细胞 26 RBC4 29 1012 L HGB124g L PLT108 109 L 结核抗体为阴性 肝肾功电解质 正常大 小便常规 正常血脂 凝血像 正常骨髓检查 缺 DR 缺 痰培养 缺 入院诊断及诊疗计划 目前诊断 1 肺部感染2 支气管扩张症3 右下肺切除术后诊疗计划 1 向患者及家属交代病情及注意事项 2 完善胸片 心电图 三大常规 电解质 肝肾功能 血气 等相关检查 3 应用头孢 盐左抗感染 盐酸溴已新化痰 对症处理 4 密切观察病情变化 根据病情及时处理 护理诊断及医护合作性问题 气体交换受损 与肺部炎症 痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关 清理呼吸道无效 与分泌物增多 粘稠有关 焦虑 知识缺乏 痰中带血 潜在并发症 窒息 护理措施 1 环境 维持合适的室温 18 20 和湿度 50 60 以充分发挥呼吸道的自然防御功能 注意通风 注意手卫生 勤漱口 2 饮食的护理 给予高蛋白 高维生素 足够热量的饮食 每天饮水1500ml以上 足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复 利于痰液的稀释和排出 3 雾化吸入和胸部叩击 向患者讲解如何正确咳嗽排痰 4 用药的护理 遵医嘱给予抗生素 化痰的药物 静滴口服 雾化吸入 掌握疗效和不良反应 5 采取病人可以接受的形式加强对患者的卫生宣教和心理辅导 让患者树立战胜病魔信心 积极配合医治 护理评价 患者经一周治疗 咳嗽咳痰无明显好转 手部红斑无消退 患者与3月9日输注盐酸左氧氟沙星过程中出现畏寒 经肌肉注射非那根25mg后有所好转 但随后有发热 体温可达38度左右 经补液及对症等治疗后体温可降至正常 患者于3月10日输注盐酸左氧氟沙星过程中 再次出现畏寒 寒颤等 寒颤后高热 于寒颤时给予血培养等治疗 并暂停盐左等治疗 患者连续三天有寒颤 寒颤后发热 体温最高可达40度 伴咽痛 患者于3月12日再次出现寒颤后高热 经头孢哌酮他唑巴坦及硫酸依替米星等治疗时出现休克 血气分析显示呼吸性碱中毒 胸部CT示 1 右残肺及左肺内多灶斑片状密度不均 以左肺上叶为主 提示 感染可能 与原片比较明显加重 2 双侧胸膜见增厚 以右侧为主 双侧胸腔积液 3 纵隔 双侧腋窝内多个增大的淋巴结 4 右侧部分肋骨骨质不连续 请呼吸科会诊后考虑肺部真菌感染 痰真菌涂片示 革兰染色找到极少量真菌孢子 找到少量G 球菌 心电图示 心动过速 生化示 K3 44mmol L Na131 50mmol L血常规示 WBC2 56 109 L PLT87 109 L HGB100g L RBC3 46 1012 L 遵医嘱下病危 安置心电监护 护理评估 3月11日9 30评估T 40 1 P 120次 分 R 34次 分 BP 70 45mmHg 病人紧张 担心预后 病人高热 进食困难 病人气促 护理诊断及医护合作性问题 感染性休克高热 与肺部感染有关营养失调 与咽部疼痛 食欲减低有关焦虑 与担心疾病预后有关自理生活缺陷 与疾病限制绝对卧床 乏力有关 护理措施1 病情监测 a生命体征 有无心率加快 脉搏细数 血压下降 脉压变小 体温不升或高热 呼吸困难等 b体位 病人取中凹位 抬高头胸部20 抬高下肢约30 有利于呼吸和静脉血回流 2 吸氧 给予高流量吸氧维持PO2 60mmhg 改善缺氧状况3 补充血容量 建立两条静脉通道 维持有效血容量 降低血液粘滞度 防止弥漫性血管内凝血 4 用药的护理 给予多巴胺血管活性药物5 控制感染6 纠正水 电解质 酸碱平衡紊乱 护理措施 1 降温 可采用物理降温或药物降温的方法 2 休息 休息可减少能量的消耗 有利于机体的康复 需室温适宜 环境安静 空气流通等 3 饮食 给予高热量 高蛋白 高维生素 易消化的流质或半流质食物 提高机体的抵抗力 给病人多喂水 每日2500 3000ml 以补充高热消耗的大量水分 并促进毒素和代谢产物的排出 4 保持清洁与舒适 加强口腔护理 应保持口腔清洁 加强皮肤护理 退热期往往大量出汗 应随时擦干汗液 更换衣服和床单 防止受凉 保持皮肤的清洁干燥 对于长期持续高热卧床者 要注意防止压疮的发生 5 加强病情观察 观察体温 并观察其热型及临床过程 伴随症状 治疗效果等6 用药的护理 遵医嘱使用抗真菌药 观察疗效和不良反应 护理措施 1 评估患者焦虑的原因 程度2 向患者做好疾病相关知识宣教 配合治疗及护理的必要性3 多与患者沟通 做好心理护理 鼓励家属多与患者沟通 建立信心减轻焦虑情绪4 必要时使用镇静剂 护理措施 1 加强基础护理和生活护理2 将呼叫器放在患者伸手可及之处3 经常巡视病人 以满足患者所需 护理评价 患者于3月15日起体温恢复正常 血常规生化示正常 血压恢复正常 手部红斑消退 肺部CT示1 双肺见多发斑片状 点状 小结节状影 考虑 感染性病变所致可能 2 右侧部分肋骨骨质不连续 局部形状欠规整 右肺体积稍变小 3 双侧胸膜增厚 双侧胸腔积液 4 纵隔及双侧腋窝多个淋巴结显示 于3月16日停测心电监