张怀奇带状疱疹的诊断治疗进展

带状疱疹的诊断与治疗进展,中大八院 疼痛科 张怀奇,带状疱疹，祖国医学称为“缠腰火丹”，俗称“盘腰蛇”,第一节 带状疱疹（herpes zoster，HZ）,水痘带状疱疹病毒（VZV）感染,一 、病因,是一组人类疱疹病毒中的一种双链DNA病毒,具有嗜皮肤和神经的特性病毒颗粒的传播主要以空气飞沫为媒介，经呼吸道粘膜进入体内,水痘带状疱疹病毒,水痘-带状疱疹病毒 初次 感染,二 、发病机制,无免疫力者,水 痘隐性感染,感觉N末梢,脊髓后根或三叉神经节,神经元（潜伏）,细胞免疫力 病毒再次激活、繁殖 受累神经节发炎、坏死 、神经痛,周围神经纤维,皮肤（集簇性水疱）,目前尚未完全清楚特异性细胞免疫抑制可能是病毒再 激发和发生播散的主要原因,激发带状疱疹的原因,非肿瘤住院病人本病发生率约 0.22%恶性淋巴瘤住院病人本病发生率约 9%白血病发生率约 2%其它恶性肿瘤发生率约 0.46%大剂量接受放疗和化疗者发生率约 50%使用细胞毒及大剂量皮质类固醇激素者 VZV感染风险,诱 因,好发季节：春秋季成年人多见前驱症状：全身不适、乏力纳差、皮肤灼热感、神经痛等好发部位：三叉、颈、肋间、腰骶部神经分布区自觉症状：神经痛病 程：24周,三 、临床表现,皮 损 特点,壁薄、紧张不易破疱液清、大小形态一致群集、带状排列、单侧分布,三叉神经支受累、上眼睑、额部、头顶出现水疱群，炎症重可累及角膜、眼球,特殊类型之 眼部带状疱疹,膝神经节受累，可影响面神经的运动和感觉纤维，导致面瘫、耳痛、外耳道疱疹三联征（Ramsay-Hunt综合征）,特殊类型之 耳部带状疱疹,特殊类型之 四肢带状疱疹,不全型或顿挫型（无疱型）：患者仅出现神经痛，局部红斑、 丘疹、不发生典型水疱，主要见于免疫力相对较强的个体大疱型带状疱疹：水疱表现为大疱状出血型带状疱疹：水疱内含红细胞坏疽型带状疱疹：皮疹可表现为坏死，愈后常留下瘢痕， 多见于老年人或免疫力较低下的患者泛发型（播散型）带状疱疹：局部发疹后数日全身皮肤出现散在小水疱，类似水痘样皮疹，全身中毒症状较重，常伴发脏器损害，严重者可导致死亡,根据临床一些特殊表现又分为,坏疽型带状疱疹,播散型带状疱疹,早期细胞内水肿（气球状变性），胞浆丰富淡染，核呈钢 灰色，边缘浓染网状变性及表皮内水疱，内含棘层 松解细胞、多核上 皮巨细胞、少许坏死角质形成细胞真皮乳头水肿，血管外红细胞真皮内程度不等炎症细胞浸润,四、皮肤病理,带状疱疹病理,群集性水疱单侧性分布带状排列神经痛,五、诊 断,单纯疱疹心脏疾病肩周炎阑尾炎腹膜炎偏头痛胆囊炎肋间神经痛,六、鉴别诊断,局部治疗药物治疗神经阻滞疗法,七、治疗,保护病变皮肤干燥减少不良刺激药膏涂抹（抗病毒、止痛、激素）,局部治疗,抗病毒药：无环鸟苷、阿昔洛韦、泛昔洛韦、万乃洛韦等神经营养药： Vit.B1、 Vit.B12镇痛药：去痛片、颅痛定、布洛芬、吲哚美辛、扶他林、西乐葆等糖皮质激素：泼尼松、甲强龙、地塞米松等免疫调节剂：干扰素、聚肌胞、胸腺肽、 丙种球蛋白、白介素-2等,药 物 治 疗,第二节带状疱疹后神经痛（PHN）,疼痛瘢痕,临床表现,治 疗,微创介入技术神经介入技术神经调控技术药物治疗非药物治疗,神经介入技术,神经阻滞：在相应神经根、干、节及硬膜外注入局麻药或以局麻药为主的药物以短暂阻断神经传导功能，既能达到治疗作用，又对神经无损伤。目前得到广泛认可的神经阻滞用药主要包括局部麻醉药和糖皮质激素等选择性神经毁损：以手术切断或部分切断，或用化学方法（乙醇和阿霉素）或物理方法（射频热凝和冷冻等）阻断脑、脊神经、交感神经及各类神经节等的神经传导功能，神经毁损为不可逆的治疗鞘内药物输注治疗：通过埋藏在患者体内的药物输注泵，将泵内的药物输注到患者的蛛网膜下腔，直接作用于脊髓或中枢，达到控制疼痛的目的。常见的药物包括阿片类药物、局麻药等，其中吗啡的临床应用最广,神经调控技术,脉冲射频治疗：影响感觉神经ATP 代谢以及离子通道的功能，持续、可逆 地抑制C 纤维兴奋性传入，从而对相关神经的痛觉传导起到阻断作用，对 神经纤维结构无破坏作用，能改善疼痛，提高生活质量神经电刺激：目前临床上使用的神经电刺激方法包括脊髓电刺激 (SCS)， 外周神经刺激 (PNS) 和经皮神经电刺激 (TENS) 等,其他疗法,针刺治疗臭氧治疗心理治疗及行为调节,缓解PHN的急性疼痛缓解PHN的异常疼痛与感觉缩短PHN的治疗进程预防PHN的发生,神经阻滞疗法的目的,阻止病毒入侵神经系统阻断疼痛的恶性循环改善局部血液循环抗击炎症,神经阻滞的作用机制,局部麻醉药：利多卡因、布比卡因、罗哌卡因糖皮质激素：倍他米松、地塞米松、曲安奈德营养神经药：甲钴胺、Vit.B12神经灭活药：无水乙醇、酚甘油、阿霉素、亚甲蓝其它：干扰素等,神经阻滞的用药,皮下神经阻滞神经丛、干阻滞椎旁神经阻滞硬膜外神经阻滞蛛网膜下腔神经阻滞星状神经节阻滞,神经阻滞方法,血肿与出血局麻药中毒周围组织损伤全脊髓麻醉永久性神经损伤阻滞部位感染,神经阻滞的风险,熟悉神经解剖学熟悉药理学熟悉麻醉学熟悉急救技术,神经阻滞的技术要求,神经阻滞不是局部麻醉不要复合太多药物细针、轻柔、回吸借助先进设备（神经刺激仪、超声、DSA）改用其它方法（神经射频）,神经阻滞的技巧,药物治疗 非药物治疗,推荐的一线药物包括钙离子通道调节剂（普瑞巴林和加巴喷丁）、三环类抗抑郁药（阿米替林）和5% 利多卡因贴剂二线药物包括阿片类药物和曲马多临床上还应用5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制药 (文拉法辛和度洛西汀) ，但缺乏大型随机对照 研究证据牛痘疫苗接种家兔皮肤炎症提取物、局部辣椒素、其他抗癫痫药（拉莫三嗪、丙戊酸钠、托吡酯）及草乌