静脉血栓栓塞症VTE的诊断和治疗

,湖州市中心医院马 俊 永2017.3.8,静脉血栓栓塞症（VTE）的诊断和治疗,VTE及其发病机制,VTE的临床表现,VTE的诊断,VTE的治疗,VTE的预防,目 录,什么是VTE？,静脉血栓栓塞症(Venous thromboembolism，VTE)是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成(Deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(Pulmonary Embolism ，PE),PE,DVT,栓子,VTE分类,DVT中最常见的是下肢DVT。下肢DVT按部位分2类： 远端DVT：包括胫前静脉，胫后静脉和腓静脉，发生部位低于膝盖（腘静脉以下） 近端DVT：包括腘静脉、股深静脉、股浅静脉、股总静脉以及髂静脉（发生于腘静脉或以上）,相对于远端DVT而言，近端DVT导致PE的风险更高,下肢DVT按病理分3类： 周围型、中央型、混合型 两种特殊类型：股青肿、股白肿,股青肿：髂股V及其侧支全被白栓阻塞，下肢高度水肿淤血，严重皮肤呈暗紫白，有剧痛、高度水肿、全身反应重，可伴动脉痉挛。股白肿：主要呈股V发生阻塞，数小时内浮肿达最高程度、肿胀呈可凹性及高张力，合并感染时，动脉持续痉挛，表现为全下肢肿胀，皮肤苍白和皮下网壮的小静脉扩张。,VTE的发病机制,Rudolf Virchow (1821-1902),Virchow三要素 & 血栓形成,外科手术创伤（重大创伤或下肢骨折）,VTE产生和形成的危险因素,Chest. 2008;133:381S453S. （美国VTE诊疗指南-8）,外科患者 VTE 的危险分级及发生率（%）,Chest. 2008;133:381S453S.（美国VTE诊疗指南-8）,VTE的临床表现和诊断,下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现在术后较长时间制动后下地活动后发生,血栓后综合症（Post-thrombotic Syndrome，PTS）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡肺动脉高压静脉瓣不可逆损伤静脉反流,VTE的远期危害,严重影响病人的生活质量，并导致高额的医疗费用！,VTE：容易漏诊，重在预防,约80% DVT是临床无症状的,70%是发生致死性PE后才被发现25%的会发生猝死,VTE诊断,多普勒彩超：无创，首选静脉造影（CTV）：“金标准”对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低核素扫描（99m Tc-apcitide）：敏感性59-81%，特异性65-77%CTPA（肺动脉CT）：诊断肺动脉栓塞（PE）D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%其它可以引起D-二聚体升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系。,DVT和PE的临床可能性评分（Wells方法）,Wells PS et al. Lancet. 1997 Dec 20-27;350(9094):1795-8,Wells PS et al. Thromb Haemost. 2000 Mar;83(3):416-20,DVT评分,PE评分,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,VTE诊疗流程,住院患者VTE预防治疗流程,危险因素评估（患者是否属于高危人群）,是,出血风险评估（患者是否无法接受药物性血栓预防）,开始血栓预防治疗：依诺肝素4000IU qd或q12h或普通肝素5000IU q12h血栓预防治疗一般需要维持6-14天，同时应考虑其他临床因素或住院时间的长短以确定血栓预防的疗程,随着病情的变化，或内科患者入院12h内，外科患者入院6h内，对可能导致静脉血栓栓塞性疾病的危险因素进行重新评估,禁止使用药物抗凝，考虑非药物血栓预防方法（如弹力袜，间歇式气压治疗仪，足底泵）,否,否,是,VTE的治疗,抗凝：VTE的一线治疗方案 导管溶栓/碎栓 手术取栓 下腔静脉滤器,中国DVT治疗指南,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,抗凝药物,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松 低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全 维生素 K 拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响,Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良 其他新型抗凝药物,药物类型,给药途径,Alban. Eur J Clin Invest. 2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便治疗窗窄疗效不可预测能引起肝素诱导的血小板减少症出血发生率高长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄疗效不可预测需要监测出血发生率高与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便能引起肝素诱导的血小板减少症长期应用有导致骨质疏松的风险长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便长期抗凝治疗者需换用华法林,抗凝药物的发展,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接Xa因子抑制剂,口服,Xa,2008,诸多临床使用局限性，需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂,利伐沙班：独特的作用机制,全球第一个口服直接Xa因子抑制剂,Xa因子为内源性凝血途径和外源性凝血途径中重要的作用靶点，是共同凝血途径的第一步,利伐沙班通过抑制各种状态的Xa因子，在凝血级联反应的早期对其进行干预，从而阻断了凝血酶生成的爆发,最终抑制了血栓的生成，机体避免了血栓的形成和可能造成的生命危险,无需注射，口服,不受食物影响,无需常规凝血功能监测,起效快（给药2-4小时血药浓度达峰）,特点,利伐沙班优效抗凝，简便安全,无需调整剂量10mg，一日一次,生物利用度高（10mg, 80-100%),预防TKR或THR术后VTE的疗效显著优于依诺肝素,安全性与依诺肝素相当,不同情况下推荐使用的抗凝药物及适用人群,Chest. 2016;149:315352. （美国VTE诊疗指南-10）,接受抗凝药物治疗的患者围手术期处理,围手术期血栓栓塞危险分级,(一)人工心脏瓣膜患者,高危 人工二尖瓣瓣膜； 笼式或翻转式人工主动脉瓣 ； 六个月内发生过中风或TIA； 中危 人工双叶主动脉瓣合并以下一种危险因素： 房颤、中风或TIA病史、高血压、糖尿病、 充血性心力衰竭、年龄大于75岁 低危 人工双叶主动脉瓣不合并房颤、 无中风危险因素,围手术期血栓栓塞危险分级,（二）房颤患者,高危 CHADS2 : 5或6； 三月内发生过中风或TIA； 风湿性心瓣膜病； 中危 CHADS2 : 3或4 低危 CHADS2 : 0-2,CHADS2 评分：充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75、糖尿病各1分；中风或TIA病史2分。,围手术期血栓栓塞危险分级,（三）静脉血栓栓塞症患者,高危 3月内发生VTE；严重易栓症；中危 过去3-12个月发生过VTE； 反复发生的VTE； 活动癌症（6个月内治疗过或缓解期）； 不严重的易栓症低危 12个月前发生过VTE并且无其他危险因素,严重易栓症：包括缺少C 蛋白、S蛋白或抗凝血酶、抗磷脂抗体、或多重畸形（例如：V因子突变和凝血酶原G20210A多重杂合）不严重易栓症：包括V因子突变、或者凝血酶原G20210A的杂合。,手术期出血风险评估,不同的手术类型出血风险不同,极大出血风险：肝脏、肾脏、脾脏 手术；,出血风险较大：泌尿外科、肠切除，结肠息肉切除（尤其大而无蒂的息肉）；,特殊手术：心脏起搏器、复律器、除颤器植入术，颅内或脊柱手术。,手术创伤面积比较大：癌症手术、关节成形术；,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂 术 前,继续使用VKA。,较小口腔科操作,较小皮肤科操作,白内障手术,继续使用VKA并同时使用氨甲环酸或氨基已酸漱口水局部止血，或操作前2-3天停用VKA；,继续使用VKA治疗，加强局部止血；,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂 术 前,推荐术前5天停药。由于华法林的半衰期是36-42小时，停用华法林5天后维生素K依赖性凝血因子逐渐恢复至正常。（1C级）若术前1-2天复查INR仍延长，可给予口服小剂量维生素K（1-2mg）。,INR1.5 一般手术是安全的；高出血风险的， INR1.2；INR 2-3 停用4-7天后可降至1.5；INR3.0 或者老年患者，停用时间延长,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂 术 前,有高危血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：YES,有中危血栓栓塞风险患者,有低危血栓栓塞风险患者,桥接抗凝：？,桥接抗凝：NO,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂 桥接抗凝,肾功能正常患者,门诊病人可给予LMWH治疗。LMWH在华法林停药后36-48小时开始使用 （术前3天），术前24小时停用。3 对于出血风险大的手术建议术前停药时间大于24小时。,肾功能受损患者,严重肾功能受损患者 （肌酐清除率30ml/min）,LMWH需要减量并且/或者术前停用大于24小时，或者考虑是否需要在手术期进行桥接抗凝。,选择普通肝素作为桥接抗凝，术前4-6小时停用。,抗栓药物围手术期使用,维生素K拮抗剂 术后,对于术后出血风险大的手术，可推迟至术后72小时或病人凝血状态稳定后重新使用,术后约12到24小时（手术当晚或术后第二天）重新使用,手 术 出 血 风 险,中 度 风 险,高 风 险,低 风 险,继续华法林治疗,评估血栓风险,高度血栓风险：术前1天静脉普通肝素，术前6H停用。一旦出血风险消失，立即静脉普通肝素,低 度 风 险术前5天停用术后当日恢复使用,中 度 风 险术前5天停用华法林术前2天使用预防剂量LMWH术后当日恢复使用,高 度 风 险 术前5天停用华法林 术前2天使用治疗剂量LMWH 术前24h给予最后一次LMWH 术后当日恢复使用华法林 出血停止后开始LMWH治疗， 术后12H给予预防剂量,抗栓药物围手术期使用,抗血小板药物 术 前,抗栓药物围手术期使用,抗血小板药物 术后,根据术后出血风险决定重新使用抗血小板药物时机，如无明显出血征象，术后24小时内可恢复使用。阿司匹林的最大抗血小板效果在几分钟就可达到氯吡格雷需要标准剂量(75mg/d)7天后才达到最大抗血小板效果,特殊人群抗栓药物围手术期使用,（一）急诊或者遇着危及生命的出血 术前常规检测凝血功能，一般INR30） 血浆D-二聚体持