颅外颈内动脉狭窄的诊治

颅外颈内动脉狭窄的诊治,背 景,脑血管疾病、恶性肿瘤、心脏病是死亡三大原因。2030%的脑中风是由因为颈动脉狭窄或闭塞引起的。颈动脉狭窄是引起中风从而致残甚至死亡的主要原因之一。,颈动脉狭窄与缺血性脑卒中的关系,40%的前循环系统TIA或中风存在同侧颈动脉的重度狭窄（75%），其中8%完全闭塞10%症状性颈内动脉狭窄者1年内发生脑梗死，5年内发生脑梗死的危险性高达40%。无症状颈内动脉狭窄（80%）每年发生中风的危险性为6%。,颈内动脉狭窄-面临卒中复发高危风险,相关解剖一,相关解剖二,病 因,动脉粥样硬化纤维肌发育不良动脉炎血管炎（包括放疗后）与神经纤维瘤病相关的狭窄,动脉粥样硬化的原因,高胆固醇血症高血压糖尿病吸烟体重超重与肥胖,生活方式 精神紧张 高热量饮食 缺乏运动其他： 年龄：老龄化 男性多于女性,临床表现,有症状性狭窄：一过性黑蒙、TIA、可逆性缺血性 神经功能缺失（RIND）、完全中风。无症状狭窄：无神经系统症状和体征，影像学无 阳性发现。无症状狭窄是有症状狭窄脑梗塞风险的1.5倍。,术前检查,颈部血管超声经颅多普勒超声检查（TCD）CTAMRADSA-金标准,治 疗,颈动脉内膜切除术（CEA）-金标准颈动脉支架植入术（CAS）-微创内科支持治疗,CEA手术指征,1. 有症状(TIA或中风发作)，颈动脉狭窄50%。2.无症状，颈动脉狭窄70%；3.颈动脉狭窄50%，但血管检查提示狭窄病变处于不稳定状态，如表面不光滑、溃疡、或有血栓形成。4. 有症状性的CEA术后严重再狭窄。,CEA手术时机选择,1.急性脑梗塞发病后6周施行手术；2.如为双侧病变，优先处理狭窄重的或有症状侧，两侧手术至少间隔2周以上。3.颈动脉完全闭塞不宜手术。,CAS手术指征一,症状性50%，无症状70%。1.较长的严重狭窄从颈部延伸至颅内段。2.外科入路困难的症状性严重狭窄。3.症状性严重狭窄，有外科手术高危的疾病。（有严重的并发症、对侧颈动脉闭塞、CEA术后再狭窄、放疗引起的狭窄、颈部根治性手术后）,CAS手术指征二,4.严重狭窄合并对侧闭塞。5.症状性严重狭窄有下列之一者：严重的串联病变需要血管内治疗、拒绝CEA、夹层性狭窄、纤维肌发育不良。,手术禁忌症一,1.3月内有颅内出血，2周内有新鲜梗塞。2.不能控制高血压。3.对肝素、阿司匹林或其他抗血小板类药物有禁忌者。4.对造影剂过敏者。5.颈内动脉完全闭塞。,手术禁忌证二,6.伴有颅内动脉瘤。7.在30天以后预计有其他部位外科手术。8.2周内曾发生心肌梗塞。9.严重心、肝、肾疾病。10.因血管因素，导管或支架不能到位。11.主动脉弓部严重的扭曲或钙化。,术前准备,了解既往史（有无合并症，颈部放疗病史）神经内科评估血管影像血检查：优势供血、有无颅内动脉疾病、Willis环 脑CT或MRI扫描，观察有无梗死灶重要脏器功能评估（心、肾功能）,术前用药,术前35d 阿司匹林100300mg/d 波立维75mg/d术前1天 阿司匹林100300mg/d 波立维300mg/d 控制血压临时起搏器：术前心率在50次/分以下或伴有慢性心功能不全者。,病例3,1.术前CTA左颈内动脉重度狭窄 2.支架置入术后,病例4,术前CTA:双侧颈内动脉重度狭窄，以右侧为主，左侧肢体症状,病例4,术后CTA结果,术后随访,随访时间：术后1、3、6月及以后每半年间 隔复查1次。随访内容：1.有无缺血性事件。 2.超声测量颈动脉管径 评估在狭窄程度 3.狭窄超过50%以上行CTA检查。,我科治疗颈动脉狭窄情况,从2008.012017.02在我科接受颈动脉狭窄治疗患者100例，男性66例，女性34例。 行CEA手术，60例。 行CAS手术，40例。,结 果1,颈动脉内膜切除术（ CEA ）60例均技术成功，成功率100%。术后有神经系统轻微症状性缺血性卒中6例，轻微出血性脑卒中1例，均经对症处理后好转。舌下神经损伤1例。无在院死亡病例。,结 果2,颈动脉支架植入术（ CAS ）40例，成功36例，成功率90% 失败4例：颈动脉过度扭曲无法选入2例、颈内动脉夹 层1例、血压不稳定难以继续手术1例；围手术期死亡1例，死于迟发性脑出血。有缺血性脑梗塞2例。手术即刻效果：颈动脉残余狭窄40%左右2例;3月后复查形态良好。,小 结,CEA是一种安全、经济、有效的手术；CAS适用于绝大多数 CEA 的患者，因治疗费用较高限制其临床推广；但两种治疗模式是互补而不是对立的，应该综合分析每例患者的病，术者经验对治疗方案进行优化选择。,展 望,1.闭塞性病变 C