血气分析的临床判读

血气分析的临床判读,余剑波,血气分析的病理生理基础,体内氧气的运输,体内二氧化碳运输,外呼吸携走氧/排二氧化碳,内呼吸释放氧/带走二氧化碳,血气分析的临床意义,評估肺部氧氣交換的功能作為診斷依據評估氧氣治療的效果評估患者的呼吸功能是否正常評估血中的酸鹼平衡,血氧分析指标,PaO2SaO2氧离曲线,氧含量 D(A-a)O2氧合指数,PaO2 正常值为95mmHg,物理溶解于动脉血液中的氧所产生的压力体温37 ，吸入空气 0.3 ml O2/100ml影响因素：大气压、体温、氧浓度和年龄患者年龄：PaO2 = 104-(0.27 年龄)意义：缺氧的早期敏感指标,SaO2 正常值953%,血液在一定氧分压下，HbO2占全部Hb的百分比每克Hb在氧饱和的情况下可结合1.34 ml O2，影响因素：氧分压、温度和pH意义：对缺氧反映较为迟钝，但为影响O2CT的主要因素,氧离曲线的意义,PaO2与SaO2有关，但非直线关系SaO2反映缺氧的程度远不如PaO2敏感高原缺氧可保证供氧有利于肺携带氧，组织释放氧PaO2 60mmHg为缺氧的治疗点,氧含量（ O2CT ）正常值：15-23 ml (15g Hb),血液中所含氧量的总和（溶解氧气+Hb结合氧）O2CT = (1.34 Hb SaO2) + 0.003 PaO2 = (1.34 15 100%) + 0.003 100 = 20.1+0.3 = 20.4 ml 意义：较全面，但迟钝,肺泡动脉氧差D(A-a)O2正常值: 10 mmHg (30mmHg),D(A-a)O2 = PAO2 PaO2PAO2 = FiO2(760-47) 1.25 PaCO2 = 0.21 713 1.25 PaCO2 = 150 1.25 PaCO2 意义：判断V/Q比值和弥散能力等,氧合指数,氧合指数（OI）=PO2/FiO2正常值：400500mmHg反映机体的缺氧状态ALI: 200mmHgOI300mmHgARDS: OI45mmHg为通气不足，CO2潴留，呼酸；45mmHg为通气过度，CO2排出过多，呼碱,PH值,正常值：pH = 7.40 0.05，H+=40 4 ；正常；酸中毒/碱中毒代偿期；酸中毒+碱中毒酸血症：动脉H+高于正常范围，pH7.45酸中毒：机体未获代偿时酸血症状态碱中毒：机体未获代偿时碱血症状态,4. HCO3-,AB：血浆中实测HCO3-的含量，受呼吸因素影响SB：标准状态下测的HCO3-含量，不受呼吸影响意义：AB与SB为反映酸碱平衡中代谢因素的指标正常：AB=SB，24 3 mmol/L； 如：ABSB，通气不足，呼酸；代碱 ABSB，通气过度，呼碱；代酸,标准状态：标准大气压、380C、PCO2 40mmHg、SaO2 100%,剩余碱(BE),正常值：0 3 mmol/L代酸时BE负值增大代碱时BE正值增大意义：反映体内碱贮备水平，不受呼吸影响,阴离子间隙 (AG),AG = 未测定阴离子 未测定阳离子 = 已测定阳离子 已测定阴离子 = Na+ Cl- HCO3- = 12 4 mmol/L意义：AG升高主要反映体内代酸AG越大，判定代酸越可靠，但AG正常，不等于无代酸(高氯性代酸）,155 155,AG,校正碳酸氢根,校正HCO3- = 测量的 HCO3- + (AG-12)意义：校正 HCO3- = normal HCO3-，单纯代酸校正HCO3- normal HCO3-，合并代碱判定有无三重酸碱平衡紊乱,酸碱失衡的类型,单纯性（详见后）：呼吸性：呼酸、呼碱代谢性：代酸、代碱复合型/混合型二重：呼酸+代碱 / 呼酸+代酸 / 呼碱+代碱三重：呼酸型-呼酸+代酸+代碱 呼碱型-呼碱+代酸+代碱,单纯性酸碱紊乱的常见原因,人体内环境的三大平衡体系水和电解质渗透压酸碱,酸碱平衡的调节体液缓冲系统肺脏肾脏细胞内外离子交换,酸碱平衡的调节,人体体液缓冲系统,肺代偿机制,H+ + HCO3- H2O + CO2PCO2 = VCO2/VA 代偿时间：min HrpHHCO3-/H2CO3 20/1,肾代偿机制,重吸收HCO3-直接排酸排泌NH4+过程中带走H+ NH3 + H+ (远曲小管) NH4+远曲小管H+和K+竞争性交换Na+代偿时间: day 1 day 7,细胞内外离子交换,细胞内液 细胞外液H+ H+K+、Na+ K+、Na+ (3K+ 2Na+ + H+)代偿时间: min 36hr,血气结果的临床判读,如何判讀ABG,哪裡有問題?PaO2 and O2 sat?PaO2 (80-100 mmHg) 年齡以及大氣壓力O2sat (95-98%)A-a gradientpH, acidosis or alkalosis?Respiratory or metabolic?是否有代償? 代償是否完全?是什麼原因造成的?要做哪些處置?,第一步,是否有酸血症或鹼血症pH: 7.35-7.457.45鹼血症,第二步,呼吸性或代謝性PH 及 CO2 改變方向相同代謝性同升同降PH 及 CO2 改變方向相反呼吸性PaCO2 (40 mmHg)HCO3- (24 mmol/L),第三步,若是呼吸性acute or chronic病史代償狀況Acute respiratory acidosis: pH decrease = 0.008 x (PaCO2 - 40)Chronic respiratory acidosis: pH decrease = 0.003 x (PaCO2 - 40)Acute respiratory alkalosis: pH increase = 0.008 x (40 - PaCO2)Chronic respiratory alkalosis pH increase = 0.002 x (40 - PaCO2),Respiratory acidosis中樞受抑制TraumaCVABrain tumorDrug overdose神經肌肉疾病Muscle fatiqueMyopathyGuillain-Barre syndrome胸腔疾病Restrictive lung dxObstructive lung dx,Respiratory alkalosis中樞性AnxietypregnancyDrugLiverSepsisCNS infection,trauma缺氧心肺使用呼吸器Setting 不當,第四步,若是代謝性酸中毒，评价阴离子间隙預測 PaCO2 = (1.5 x HCO3-) + (8 2)check blood anion gapBlood AG=Na(Cl+HCO3) 正常值=122 若是blood AG 正常check urine AGurine AG=Na+K-Cl正值:腎性 HCO3 loss or impairment of NH4+ RTA負值:胃腸道 HCO3 loss diarrhea, fistula若是high blood AGMUDPLIERS,high blood AG的原因,M: methanolU: uremia D: DKA (ketoacidosis)P: paraldehydeL: lactic acidosisI: INHE: ethylene glycolR: rhabdomyolysisS: salicylate intoxication,Anion gap,未測知陰離子+已測知陰離子=未測知陽離子+已測知陽離子AG=未測知陰離子-未測知陽離子 =已測知陽離子-已測知陰離子 =Na(Cl+HCO3)已測知陽離子:Na,K已測知陰離子:Cl,HCO3未測知陽離子:Mg,Al,Ca,Cu未測知陰離子:protein,phosphate,陰離子间隙 (Anion Gap Concept ),定義：Major plasma cation (Na+) 與major plasma anions (Cl-, HCO3-) 的差距AG = Na+ - Cl- - HCO3-正常122 mEq/L ，代表anionic plasma proteins (e.g., albumin), phosphate, sulfate, 及其他有機酸根AG 表示酸累積有機酸生產過剩腎功能衰竭若是單純HCO3- loss，腎臟會保留Cl-，維持正常 AG,Anion Gap Acidosis (AG),非揮發性有機酸的累積高乳酸症 Hyperlactatemia (lactate)高酮酸症 Hyperketonemia Ketone, DM, alcoholic, starvation腎功能衰竭 Renal failure GFR 2030 ml/min, 造成 retained sulfate SO4, phosphate PO4,與 organic anions過量有機酸治療 Excessive organic salt therapy 如：Ringers lactate, high dose penicillin中毒 Toxins Salicylates, methanol, ethylene glycol, paraldehyde,Urinary Anion GapUAG = Na+u + K+u - Cl-u,NH4+ 是尿液中最主要的未測定陽離子 Negative UAG表示high NH4+ excretionUAGUrine pHDiagnosisNegative5.5RTANegative5.5Diarrhea,第五步,若是代謝性鹼中毒預測 PaCO2 = (0.7 x HCO3-) + (21 2)check urine ClUrine Cl20meq/Lsaline resistant typeHyperaldosteronism, Batter syndrome, Cushing syndrome, defiency of K, mg,Metabolic Alkalosis,其預後可能比 metabolic acidosis 更差病人可能在pH =7.0-7.2時沒有後遺症；但是當pH 7.55時，死亡率高達40%ICU常見之metabolic alkalosis的原因胃液流失 - NG drainage or vomiting腎臟保留 HCO3- - hypovolemia, Cl- depletionCl- 是 ECF 中主要的非碳酸根陰離子當氯缺乏時，腎臟會設法留住HCO3-，以保持 total anion equivalency外加 HCO3- 很少造成metabolic alkalosis因為腎臟排泄 excess HCO3- 的能力很強,第六步,代償是否完整有無混合型PCO2,HCO3改變方向相同單純型或混合型PCO2,HCO3改變方向相反混合型Check blood AGhigh AGAG/ HCO3=1-2 pure metabolic acidosisAG/ HCO32 high AG metabolic acidosis+metabolic alkalosis,Gap-Gap Ratio,AG excess/HCO3- deficit = (AG-12)/(24-HCO3-)Lactic acidosis gap-gap ratio =1Lactate增加幅度等於HCO3-下降幅度HCO3- loss gap-gap ratio 0Lactic acidosis + HCO3- loss gap-gap ratio 01Mixed metabolic acidosis & alkalosis 1High AG acidosis注射 Na2CO3 治療時High AG acidosisHigh Cl acidosisAG/HCO3-10Mixed acidosisAcidosis-AlkalosisAG/HCO3-01 1,静脉血气结果分析,静脉血气与动脉血气相比pH值减少0.03-0.04PCO2偏高7-8 mmHgHCO3-偏高约2 mmol/L心肺复苏时例外,实战病历分析,Sample Problem #1,An ill-appearing alcoholic male presents with nausea and vomiting.ABG - 7.4 / 41 / 85 / 22Na- 137 / K- 3.8 / Cl- 90 / HCO3- 22,Sample Problem #1,Anion Gap = 137 - (90 + 22) = 25 anion gap metabolic acidosisWinters Formula = 1.5(22) + 8 2 = 39 2 compensatedDelta Gap = 25 - 10 = 1515 + 22 = 37 metabolic alkalosis,Sample Problem #2,22 year old female presents for attempted overdose. She has taken an unknown amount of Midol containing aspirin, cinnamedrine, and caffeine. On exam she is experiencing respiratory distress.,Sample Problem #2,ABG - 7.47 / 19 / 123 / 14Na- 145 / K- 3.6 / Cl- 109 / HCO3- 17ASA level - 38.2 mg/dL,Sample Problem #2,Anion Gap = 145 - (109 + 17) = 19 anion gap metabolic acidosisWinters Formula = 1.5 (17) + 8 2= 34 2 uncompensatedDelta Gap = 19 - 10 = 99 + 17 = 26 no metabolic alkalosis,Sample Problem #3,47 year old male experienced crush injury at construction site.ABG - 7.3 / 32 / 96 / 15Na- 135 / K-5 / Cl- 98 / HCO3- 15 / BUN- 38 / Cr- 1.7CK- 42, 346,Sample Problem #3,Anion Gap = 135 - (98 + 15) = 22 anion gap metabolic acidosisWinters Formula = 1.5 (15) + 8 2= 30 2 compensatedDelta Gap = 22 - 10 = 1212 + 15 = 27 mild metabolic alkalosis,Sample Problem #4,1 month old male presents with projectile emesis x 2 days.ABG - 7.49 / 40 / 98 / 30Na- 140 / K- 2.9 / Cl- 92 / HCO3- 32,Sample Problem #4,Metabolic Alkalosis, hypochloremicWinters Formula = 1.5 (30) + 8 2