超声内镜引导下治疗中晚期胰腺癌.ppt

金震东李兆申第二军医大学附属长海医院消化内科 超声内镜引导下 放射性125I粒子植入及p53腺病毒注射治疗中晚期胰腺癌 EUS三个重要阶段EUS诊断 EUSimaging EUS穿刺活检 EUS guidedFNA EUS注射治疗 EUS guidedfineneedleinjection FNI 介入性EUS InterventionalEUS 时代 超声内镜引导下治疗中晚期胰腺癌 放射性125I粒子植入 2005 长海医院 p53腺病毒注射 2006 长海医院 光动力学治疗 射频治疗 实验阶段 超声内镜引导下 放射性125I粒子植入治疗中晚期胰腺癌 放射性粒子治疗肿瘤背景11901年居里夫人发现镭 用镭针治疗前列腺癌 镭系高能 射线 损伤大难应用 125I 放射性粒子治疗肿瘤背景21980年后美国等研制成125I 钯103低能粒子 2001年中国研制成125I并应用于临床 2001年始每年召开一届放射性粒子组织间近距离治疗肿瘤学术研讨会 2006年制定中国放射性粒子治疗指南 直线加速器 X刀 刀 125I 放射性粒子治疗胰腺癌背景1934年Handley等用镭针植入治疗胰腺癌 1例存活2年 1989年Peretz等对98例无法切除的胰腺癌行术中125I粒子植入 反应率45 疼痛缓解率65 中位生存7个月 1990年Joyce等对19例胰腺癌行超声引导下经皮穿刺125I粒子植入 生存期与姑息手术没有区别 2005年金震东 李兆申等开展了超声內镜引导下放射性125I粒子植入治疗中晚期胰腺癌 经随访部分患者取得了很好的疗效 125I 放射性125I粒子的物理特性1 125I 放射性125I粒子的物理学特性2 125I 技术流程 术前胰腺CT 判断肿瘤大小 TPS系统计算 粒子数量空间分布 预定粒子 粒子消毒 粒子安装 EUS 引导下125I粒子植入 术后腹部平片或CT 125I 放射性125I粒子植入数量计算1 通过计算机三维系统 制订放射性粒子种植治疗计划 确定肿瘤靶区剂量 粒子数量和粒子空间排列 EUS引导 125I 放射性125I粒子植入数量计算2 粒子植入数量的确定和准备 根据患者术前的CT图像测算肿瘤的体积 应用治疗计划系统 treatmentplanningsystem TPS 根据Cevec修正经验公式计算预期植入粒子的数量 公式如下 在实际操作中 为达到最大辐射效应 拟植入粒子数量在上述公式基础上再加上15 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌原理 1 放射性粒子植入体内后可以持续发出低能量的 射线 这可使乏氧细胞再氧化 增加肿瘤细胞对射线的敏感性 2 低剂量照射可以抑制肿瘤的有丝分裂 使肿瘤细胞因辐射效应受到最大程度的杀伤 从而达到治愈的目的 125I 1 放射源尽量呈直线排列 相互平行 各放射源之间等距离 10 15mm 2 粒子的分布应周围密集 中央稀少 以免出现中心高剂量区而产生并发症 3 在中心平面上 各放射源之间的中点剂量率之和的平均值为基础剂量 参考剂量的85 的范围内 放射性125I粒子植入治疗肿瘤的原则 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌指南1 1 适应证 1 局部晚期无法手术切除者 2 肿瘤直径 小于7cm 3 肿瘤没有浸润大的血管和器官 2 粒子活度 0 4 0 5mCi3 推荐粒子剂量 90 110Gy4 外放疗剂量 45 50Gy 2006放射性粒子近距离治疗肿瘤规范 北京怀柔 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌指南2 5 治疗原则 1 建议开腹暴露肿瘤 不推荐经皮穿刺植入 2 术中明确病理 3 术中彩超探查肿瘤大小 与血管关系 4 超声指导插植粒子针 间距1 1 5cm 边界0 5 1cm 5 检查粒子针是否误入血管或胰管 6 粒子植入后即刻超声探查 粒子分布不均匀时补充粒子 7 术后联合外照射和化疗 8 与十二指肠 受侵血管及腔静脉应距离0 5 1 0cm 2006放射性粒子近距离治疗肿瘤规范 北京怀柔 125I 术中植入 125I US CT 引导植入 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法1 常规EUS扫查 OlympusGF UE160 AL5最新型超声胃镜 125I 标志 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法2 常规EUS扫查 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法3 常规EUS扫查 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法4 EUS引导下FNA器械 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法5 EUS引导下FNA操作 1 EUS引导下22G针穿刺与切割针活检相结合 2 穿刺时病理专家现场指导 3 穿刺物后处理 125I wilson cook19G针 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法6 EUS引导下粒子植入 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法7 EUS引导下粒子植入病例1 这是我们2005年7月2曰植入的第一例病人 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法8 EUS引导下粒子植入病例2 胰腺癌并淋巴结肿大将粒子种植在肿瘤内及肿大淋巴结内 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法9 EUS引导下粒子植入病例3 胰腺癌并严重的后背痛将粒子种植在肿瘤内及腹腔干旁 125I 放射性125I粒子植入治疗胰腺癌方法10 EUS引导下粒子植入病例4 贲门癌术后复发将粒子种植在复发肿瘤内 125I 放射性125I组织间植入治疗胰腺癌 金震东李兆申杜奕奇中国上海长海医院 亚太消化内镜学会培训中心在第十五届国际EUS会议上的演讲 荷兰 2006 6 30 超声内镜引导下碘125粒子组织间植入联合化疗治疗腹腔内肿瘤前瞻性临床研究Endoscopicultrasonography guidedinterstitialimplantationofiodine125seedscombinedwithchemotherapyinthetreatmentofunresectableabdominalcarcinoma aprospectivestudy 金震东李兆申杜奕奇江月萍陈洁刘岩上海长海医院消化内科2006年9月 研究对象2005年7月至2006年8月 对28例不能手术切除的腹腔实体肿瘤患者进行了EUS引导下的125I粒子植入内照射治疗 中位年龄为56岁 34 76岁 男性17例 女性11例胰腺癌25例 胰头癌8例 胰体尾癌17例 胆管癌腹膜后转移1例腹膜后转移性腺癌1例贲门癌术后腹腔转移1例化疗 在放射性粒子植入的基础上 采用Gemcitabine1 0g m2 5 Fu350mg m24周1次的联合化疗 于植入术后1周开始 125I 结果11 EUS引导下的FNA 阳性率为89 3 2 粒子植入情况 平均每次植入粒子的中位数为10颗 5 20颗 平均穿刺针道为3 2 0 7 次 平均单颗粒子的放射活度为0 708 0 014mCi 首次植入数量 预期植入数量的平均比例为88 7 3 对肿瘤疼痛的疗效 粒子植入 化疗1周后VAS评分下降至1 73 1 91 与治疗前相比差异显著 直至1月后随访评分上升至3 53 1 51 但与治疗前相比差异仍显著 4 Karnofsky生活质量评分 二者无统计学差异 125I 粒子植入术前后腹腔肿瘤疼痛VAS评分结果 图中粗横线代表中位数 两端误差线表示95 可信区间 n 22 125I 结果25 肿瘤的治疗反应达到部分缓解3例 10 7 疾病稳定12例 42 9 进展恶化10例 35 7 其中8例死亡 另有3例病人 10 7 于随访3月后失访 未观察到临床达到完全缓解 CR 的病例 6 平均生存期的估计 预期中位生存期为9 4月 预期的1年生存率为46 最长1例已经存活1年以上 7 并发症及安全性评价 有53 6 的患者于术后24h内出现不同程度的发热 未出现上消化道出血 胰瘘 放射性肠炎 消化道穿孔 感染等并发症 125I 28例粒子种植病人的累积生存曲线 Kaplan Meier法 8例随访中死亡 125I EUS引导下种植放射性粒子治疗腹部肿瘤优势1 可以避开血管 胰管等重要结构 2 粒子空间分布更均匀 3 并发症发生率低 4 便于一般状况差无法手术患者的治疗 超声可显示术中进针位置 术中实时显示粒子分布 125I 超声内镜引导下 p53腺病毒注射治疗中晚期胰腺癌 p53 超声内镜引导下胰腺癌瘤内注射基因治疗的概念基因治疗是指将细胞的遗传物质 核苷酸 通过某种手段转移到靶细胞 机体的免疫细胞 瘤细胞或其他一些能起到治疗作用的细胞 中以纠正或扰乱某些病理生理过程 所使用的基因有细胞因子及免疫相关基因 药物抵抗基因 自杀基因 抑癌基因 反应核酸序列等 所使用的载体主要为逆转录病毒及脂质体 腺病毒的使用有增多趋势 p53 超声内镜引导下胰腺癌瘤内注射基因治疗的常用基因1 免疫基因治疗 重组人肿瘤坏死因子 TNF 重组人IL 12腺病毒基因2 抑癌基因治疗重组腺病毒介导的野生型p53 Adp53 抑癌基因p16 p27 p73 DPC 4等3 肿瘤特异性复制感染病毒治疗 Onyx 0154 自杀基因 VZV TK HSV tk GCV等5 反义基因治疗 含K ras反义核苷酸的脂质体质粒载体6 受体基因治疗 p53 p53 p53 超声内镜引导下重组人p53腺病毒注射治疗胰腺癌的临床研究陈洁金震东李兆申江月萍湛先保 上海长海医院消化内科 方法 从2006年7月5日至9月20日期间 共有4例中晚期胰腺癌患者行Olympus超声内镜引导下穿刺 并经22G的穿刺针于肿瘤内注射Adv p53注射液 对直径 4cm的肿瘤 用生理盐水稀释每支1 1012VP至2ml 对直径 4cm的肿瘤 每支稀释至3ml 瘤内局部多点注射 注射1次 周 共4 5周 Adv p53治疗的同时 行健择静脉化疗 p53 超声内镜引导下重组人p53腺病毒注射治疗胰腺癌的临床研究陈洁金震东李兆申江月萍湛先保 上海长海医院消化内科 结果 4例患者全部完成超声内镜下胰腺肿瘤内的Adv p53注射治疗 平均操作时间为10分钟 注射后1例出现面部潮红 胃部灼热感 1例出现发热 体温37 5 C 均自行缓解 4例患者治疗后疼痛明显好转 其中1例疼痛消失 2个月体重增加2kg 影像学检查所有患者肿瘤均稳定 无明显增大 NC 但CA19 9值无明显下降 治疗后仍 1000 p53 超声内镜引导下重组人p53腺病毒注射治疗胰腺癌的临床研究陈洁金震东李兆申江月萍湛先保 上海长海医院消化内科 p53 超声内镜引导下胰腺癌瘤内注射基因治疗的文献复习肿瘤特异性复制感染病毒治疗 Onyx 015Onyx 015是E1B55kDa基因缺失腺病毒 是胰腺癌治疗中研究最广泛的肿瘤特异性腺病毒 21位进展期胰腺癌患者疗程 8周注射的容量 根据CT三维计算肿瘤大小接受注射的时间 第1 5 8 15 36 43 50和57天接受联合化疗时间 第36 43 50和57天化疗方案 吉西他滨1000mg m2 J RandolphHecht APhaseI IITrialofIntratumoralEndoscopicUltrasoundInjectionofONYX 015withIntravenousGemcitabineinUnresectablePancreaticCarcinoma p53 超声内镜引导下胰腺癌瘤内注射基因治疗的文献复习肿瘤特异性复制感染病毒治疗 Onyx 015结果 联合治疗后 2个患者 10 肿瘤部分消退2个患者 10 有轻微的反应8个患者 38 病情稳定11个患者 52 病情发展或由于治疗的毒副作用退出研究6个月生存期为67 1年生存期29 中位生存期为7 5个月1个患者开始治疗后3年仍然健在 J RandolphHecht APhaseI IITrialofIntratumoralEndoscopicUltrasoundInjectionofONYX 015withIntravenousGemcitabineinUnresectablePancreaticCarcinoma p53 超声内镜引导下胰腺癌瘤内注射基因治疗的文献复习TNFerade转基因治疗胰腺癌TNFerade是一种包含人类TNFa基因的缺陷腺病毒载体e通过EUS引导和由超声或CT引导经皮途径 PTA 注射治疗无法切除的局部进展期胰腺癌 37个患者17个行EUSand20个行PTA 5周 每周一次瘤内注射TNFerade同时连续静脉注射5 FU KennethJ Chang ANovelGeneTransferTherapyAgainstPancreaticCancer TNFerade DeliveredbyEndoscopicUltrasound EUS andPercutaneousGuidedFineNeedleInjection FNI p53 超声内镜引导下胰腺癌瘤内注射基因治疗的文献复习 KennethJ Chang ANovelGeneTransferTherapyAgainstPancreaticCancer TNFerade DeliveredbyEndoscopicUltrasound EUS andPercutaneousGuidedFineNeedleInjection