唐修俊-腘窝外侧动脉穿支皮瓣的临床应用

遵义医学院附属医院整形烧伤外科 唐修俊 魏在荣 王波 王达利,腘窝外侧动脉穿支链状皮瓣修复腘窝瘢痕的临床应用,儿童或青少年烧伤后腘窝瘢痕愈合常导致关节功能障碍甚至关节发育异常，临床修复较为棘手，手术彻底松解瘢痕是唯一选择。对于儿童关节部位创面的修复不能仅停留在修复创面的层面上，更重要的是创面修复后是否对小孩的关节发育造成不良影响，避免多次手术操作对小孩造成身心的伤害。临床有报道采用小腿后侧、大腿外侧局部邻近皮瓣修复，取得较好效果。,前 言,符合皮瓣选择基本原则。小腿后外侧皮肤质地与腘窝相似，该供区的动脉供血部分来源于腘窝外侧皮动脉 ，部分来源于腓肠浅动脉 ，上述动脉常与腓肠外侧皮神经伴行，因此可切取腘窝外侧动脉蒂小腿后外侧皮瓣。该皮瓣修复腘窝创面同样符合皮瓣选择基本原则，且鲜有报道 。手术当中部分病例保留腓肠外侧外侧皮神经于供瓣区，减少了供区损伤。,前 言,本组男7例，女5例；年龄317岁，左侧7例，右侧5例。病程6个月5年，均为开水烫伤，伤后经换药处理创面瘢痕愈合，所有病例均为瘢痕增生伴关节功能障碍病例，膝关节屈曲畸形、跛行，膝关节活动度130170；瘢痕增生明显处伴瘙痒，偶有疼痛不适，搔抓后局部破溃，其中腘窝瘢痕溃疡2例，溃疡面积约3 cm 2 cm和1 cm 3 cm，创面无恶臭。之前未进行手术治疗，创面烫伤后经换药愈合。瘢痕的厚度1cm1.5cm。,资料与方法,资料与方法,创面范围6 cm4 cm10 cm7 cm，无骨及肌腱外露；本组皮瓣切取范围7 cm 4 cm12 cm 9 cm，蒂长6cm8 cm，平均7cm。 。,点：术前探测标记的腘窝外侧的动脉穿支穿出点为皮瓣旋转点， ；线：腓骨后内侧2 cm处平行线（腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉走行体表投影） 面：在轴线两侧设计皮瓣。,患者于全麻（7例）或连续硬膜外麻醉（5例）下取侧卧位（5例）或卧位（7例）。行瘢痕挛缩彻底松解术，术后使膝关节完全伸直，创面范围6 cm4 cm10 cm7 cm，无骨及肌腱外露；根据瘢痕松解后创面缺损形状制作布样。以术前探测标记的动脉穿支穿出点为皮瓣旋转点，腓骨后内侧2 cm处平行线（腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉走行体表投影）为轴线。,皮瓣切取,皮瓣切取,根据布样大小、形状设计皮瓣。首先切开皮瓣后缘，在深筋膜浅面由内侧向外侧分离皮瓣，找到腓侧外侧皮神经，仔细查看皮神经周边伴行的穿支动脉，确认动脉穿支可靠后，沿布样扩大1 cm切开皮瓣，于深筋膜浅面分离。分离皮瓣时注意穿支血管与皮神经的位置及穿支血管直径的大小，若穿支血管较粗，与神经平行无交错，则分离出腓肠神经外侧神经将其保留于供瓣区（本组7例）；,皮瓣切取,若穿支血管较细或与皮神经存在交叉不易分离时，则将皮神经带入皮瓣内，以免破坏皮瓣纵线血管网（本组5例）。皮瓣血供可靠后，带蒂移位至受区。本组皮瓣切取范围7 cm 4 cm12 cm 9 cm，蒂长6cm8 cm，平均7cm。供区取游离断层皮片植皮修复。,术后处理,术后膝关节稍屈曲，有利于伤口的愈合，术后常规“三抗”治疗，室温保持2225或4060 W侧照灯局部持续照射710 d，照射距离3040 cm。术后79天拆除打包缝线查看皮片存活情况，皮瓣处1214天拆线，拆线后开始关节功能锻炼。定期复查指导患者进行功能锻炼，对皮瓣及皮片进行按摩促进感觉恢复。同时对瘢痕行防瘢痕处理。,术后皮瓣全部顺利成活，创面I期愈合，无血管危象等早期并发症发生；供区植皮及切口均I期愈合。12例均获随访，随访时间1236个月，平均18月。皮瓣色泽、质地、外形良好；皮瓣随患者生长同步发育，皮瓣无臃肿，瘢痕增生明显软化，无增生及破溃；关节发育正常，患者行走无跛行，膝关节活动度达10180，下蹬正常。小腿供区植皮平顺，无凹陷或瘢痕增生。,结 果,结 果,皮瓣携带皮神经者小腿后外侧感觉大部分恢复，但存在部分缺失，主要表现为小腿后下部及足背外侧部分感觉减退或消失；术后6个月两点辨别觉1214 mm，平均13mm。保留皮神经于供瓣区者小腿后外侧感觉早期有麻木不适感，但36个月后感觉明显恢复，无感觉缺失；术后6个月两点辨别觉57 mm，平均6mm。,。,典型病例,典型病例,术后15月,典型病例,典型病例,典型病例,ZMC WZR,典型病例,典型病例,典型病例,讨 论,小腿后外侧上部血供来源腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉，腓肠浅动脉在腓骨头平面上方发出后与腓肠神经伴行，并有分支伴行于腓肠外侧皮神经的分支，小腿中段有胫后动脉的穿支，穿支动脉发出大量分支分布于皮神经及小隐静脉，小腿下段1/2有腓动脉穿支分布于皮神经及小隐静脉周围。,2004年张世民等提出随意型血供向轴型血供过渡的“链型皮瓣”概念，根据皮瓣内血供可分为轴型血管、链状血管及网状血管，腘窝外侧穿支血管及胫后动脉、腓动脉血管发出分支多数在皮神经及小隐静脉、深筋膜、浅筋膜、真皮内通过直接链状、网状及潜在吻合形成血管丛。,故皮瓣以腘窝外侧穿支血管为蒂，并以腘窝外侧穿支血管及胫后动脉、腓动脉血管发出穿支血管的纵向吻合血管网为皮瓣的轴向血管，故命名为腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣。腘窝外侧皮动脉有2条伴行静脉，并有细小的属支汇入小隐静脉，腘窝外侧皮静脉最终汇入腘静脉，这样保证了皮瓣的静脉回流。,钟世镇等认为在腓肠神经走行中，有2条纵行血管网伴行，一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状吻合，另一条是神经内的营养血管形成的吻合网，每一血管网均发出分支与相邻的筋膜血管网形成吻合。在腓肠神经干及小隐静脉近、中段及远端有来自腓肠动脉肌皮穿支、胫后动脉及腓动脉穿支发出的节段动脉，形成腓肠神经及小隐静脉旁的轴向血管，其轴向血管近端与腓肠外侧动脉形成链状吻合。,保留腓肠外侧皮神经的解剖基础及临床意义,Nakajima等报道伴行动脉与腓肠神经的距离平均为5 mm，与小隐静脉的距离为10 mm。Mojallal A等对腓肠神经与穿支血管进行详细解剖并通过造影显示保留皮神经与不保留皮神经皮瓣的切取范围没有明显差异，而且皮神经与穿支血管存在一定距离，这与Nakajima的报道相符合，由此可知，皮瓣存活的关键是腓肠外侧动脉与腓动脉穿支以及胫后动脉穿支的轴向链状吻合，故皮瓣切取时可保留神经。,保留腓肠外侧皮神经的解剖基础及临床意义,腓肠外侧皮神经除支配小腿后外侧以外，其远端与腓肠内侧皮神经在小腿中下段深筋膜浅层汇合组成腓肠神经支配足背外侧及足跟部感觉，通过保留腓肠内侧皮神经而避免并发足部部分感觉丧失。离断神经后其支配区域会出现冰凉、灼样、“死肉”等异常感觉。本组7例保留神经于供瓣区，术后早期因神经牵拉其支配区域稍感麻木，但由于基底为肌肉组织，血供丰富，麻木感很快恢复；而神经离断的5例患者均出现不同程度感觉障碍，6个月后因腓肠内侧神经的代偿而逐步恢复。,保留腓肠外侧皮神经的解剖基础及临床意义,保留皮神经的解剖学基础,Mojallal A, Wong C, Shipkov C, et al.Vascular supply of the distally based superficial sural artery flap: surgical safe zones based on component analysis using three-dimensional computed tomographic angiography. Plast Reconstr Surg. 2010,126(4):1240-1252.,保留皮神经的解剖学基础,保留皮神经的解剖学基础,皮瓣保留皮神经的解剖学基础,95%的儿童烧伤创面为热液烫伤、火焰烧伤所致，致伤深度常局限于皮肤，不易伤及皮下组织。腘窝外侧穿支皮动脉口径较大，位置较深，烧伤不易破坏。我科应用腓肠肌内侧头穿支皮瓣及腘窝中间混合蒂穿支皮瓣修复腘窝瘢痕均取得成功，故可以腘窝外侧动脉为蒂，切取小腿后侧腘窝外侧动脉穿支链型皮瓣。,该皮瓣血管解剖较为恒定表浅，血管直径粗大，血供可靠，可切取范围大；皮瓣质地薄，耐摩擦，以皮瓣受区相临近；皮瓣供、受区在同一视野，操作简便；,本组7例皮瓣切取时保留皮神经于供区，可减少供区损伤，最大程度保留了小腿后外侧皮肤感觉；皮瓣修复创面后皮瓣与患儿同步发育，不影响关节发育，且皮瓣伸展性好，挛缩增厚的瘢痕张力减轻后变软、变平。,术前常规用便携式超声多普勒血流探测仪探测腘窝外侧皮动脉或腓肠浅动脉穿支，初步评估穿支血管及小腿后侧血供情况，便于皮瓣设计；由于腓肠外侧动脉穿支的出现有一定变异 ，当腘窝外侧皮动脉缺如时，若能在腓骨头后方探查到膝下外侧动脉降