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护理文件书写标准册 解读培训 护理部叶钰芳2013 9 5 客观性资料 记录患者的症状 体征 病史 辅助检查结果 医嘱 手术 特殊检查及其他特殊治疗时向患者交待情况 患者或其近亲属签字的医学文书资料主观性资料 在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展 治疗过程进行观察 分析 讨论并提出诊治意见等而记录的资料 病历资料分类 护理文件 病历中所有有关护理文书资料的统称是护理人员在护理活动过程中形成的文字 符号 图表等资料的总和是病历的重要组成部分 是医疗事故进行技术鉴定的重要依据包括体温单 医嘱单 长期和临时 护理记录单 手术清点记录等 护理记录 法律明确护理记录是病历的重要组成部分护理记录为客观资料患方可以复印 复制护理记录 可以作为护患双方举证的依据 护理文件的重要性 护理记录是法律依据 具有举证责任护理记录的质量客观反映护理质量规范护理行为 完善护理记录 防范医疗事故护理记录保护护士与病人的合法权益护理记录是临床教学和护理研究的基本资料 影响记录真实性的问题 编造数据 涂改内容或提前记录影响记录准确性的问题 出入量记录及计算有误书写笔误医生护士记录不统一 常见的问题 书写水平的问题 关键点反应不详细 不及时或无记录不使用医学用语 自造用语文字描述不准确记录流水账记录内容与医嘱不一致记录内容超出范围 常见的问题 书写不规范的问题 错字 别字 漏字字迹潦草 无法辨认或涂改不规范缩写 继观 慢支 化扁替别人签名资料不完整的问题 缺项记录不及时 未在规定时间内完成 抢救病人 常见的问题 缺乏真实性 个别护士法律观念淡薄 在书写中随意涂改客观数据 严重影响到病历资料的真实性 也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点 潜在的法律问题 缺乏一致性 如患者入院 出院 手术 死亡 病情变化及抢救用药等时间 医生和护士之间因为沟通不到位 记录中造成不一致 以及护理记录本身前后存在着矛盾 使患者对医院 对医护人员的信任与满意度大打折扣 潜在着巨大的法律纠纷隐患 潜在的法律问题 潜在的法律问题 缺乏完整性 对病人的全身情况评估不全 评估出的健康问题没有在护理记录中体现 一些特殊的检查诊疗护理措施记录不全 严重影响到病历的完整性 缺乏客观性 病情变化 生命体征 护理措施即效果评价及患者实际情况不符 在法律上会被认为是虚假病历 会宣判无效 潜在的法律问题 潜在的法律问题 缺乏动态性 患者存在的健康问题 给予及时恰当的诊疗护理措施后 无动态观察与效果评价 反映不出患者护理的全过程 潜在的法律问题 缺乏及时性 发生病情变化时 给予及时正确的抢救治疗与护理后 未作及时记录 在发生医疗纠纷时就失去主动性从法律上来说 如果未将观察到的症状 体征及已执行的护理操作做出及时正确的书面记录 不论护士是否完成 都将意味着没有完成 2个随时特殊检查治疗及手术前后随时记有问题随时记3个重点重点记录客观事实护理行为护士确实做过的事情 记录中应遵循 记录中应遵循 3个不能有主观的描述 判断 结论不能有自相矛盾的记录不能有含糊其辞的记录不能有 为什么要写 明白护理记录的重要性怎么写 按护理文件书写规范书写写什么 做你应做的 写你所做的强化专科护理知识 病情观察 逻辑思维能力的培训 提高护理人员的能力和水平 培训非常重要 护理文件书写标准册 参考文献卫医政发 2010 11号 卫生部关于印发 病历书写基本规范 的通知卫办医政发 2010 125号 卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知 体温单医嘱单入院评估单转运交接单手术安全核查 清点记录护理记录单健康教育记录单 护理文件书写标准册 客观 真实 准确 及时 规范使用蓝黑墨水规范使用中文 医学术语 可以使用通用的外文缩写文字工整 字迹清晰 表述准确 语句通顺 标点正确出现错字 双线划错字上 注明修改日期时间并签名 基本要求 上级护理人员有审查修改下级书写的责任 使用红笔按规定内容书写 相关人员签名试用期 未注册护士书写的护理文件 须经本院合法执业的护士审阅 修改并签名书写一律采用阿拉伯数字书写日期和时间 每页起始页处注明年月日 时间具体到分钟 使用24小时制 基本要求 抢救病人须在抢救结束后6小时内据实补记 并注明对需取得患者书面同意方可进行的护理活动 应由患者本人签署知情同意书 不具备完全民事行为能力者由其法定代理人签字 无法签字时由授权人签字 基本要求 分楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 疼痛评估栏 特殊项目栏填写 日期 每页第1日应填写年 月 日 其余6日只填日 如在6天当中遇新的月份或年度 则应填写月 日或年 月 日手术或分娩 在 后日数 前填写 术 或 娩 当天填写为 日 次日起依次填写 1 2 3 如在同一张体温单上出现行第二次手术时 则以分子式表示 第一次手术后日数为分子 第二次手术后日数为分母 依次类推40 42 横线之间 用红色竖式印章在相应时间格内纵行顶格印上 入院于 手术 分娩 出院 转出 外出 死亡 等 体温单记录要求 体温单记录要求 体温 口温用蓝色 表示 腋温用蓝色 外面加个圈 表示 肛温用蓝色 表示 用蓝色实线相连测量频率 新病人 一般病人每日一次手术病人每日按体温单时间点测四次 4天 手术日 术后3天 至正常后改为每日一次T 37 5 以上 每日四次直至连续4次正常后改为每日一次T 39 C每4H一次 午夜酌情处理药物或物理降温1H后复测体温用红 表示 并用红色虚线与降温前体温相连 如再用药 则在第一个 的上或下再敲一个 并虚线连接 体温单记录要求 脉搏 用 以红实线相连 脉搏短绌者 心率用 有起搏器者以 H外面加个圈 表示 P与T相遇时 在T外划一红圈呼吸 用 蓝色实线相连 使用呼吸机的病人 用蓝色 血压 新入院及转入者当日测量并记录 下肢血压应注明体重 入院当日测体重并记录 如病情不允许者 注明 平车 轮椅 或 卧床 有效时间24h以上 医生注明停止时间后方失效备用医嘱 有效时间24h以上 医生注明停止时间后方失效 每次执行后应在临时医嘱内作记录转录医嘱后须经第2人核对 分别在相应栏内签名 记录时间具体到分钟 停止医嘱也由两人执行并签名 同一个时间转录和执行的医嘱可采用上下封口形式 首末行注明日期 时间 签名后 中间用 表示手术 转科医嘱 在最后一项医嘱下空格处用红笔划两条红线 在红线中用蓝黑笔注明 术后医嘱 或 转科医嘱 如另起一页 前一页医嘱下面的空格下应用红笔划一横线 再从左上到右下顶格划一斜线以示以往医嘱注销 重整医嘱 需另起一页 两人核对签名 记录在红线中转录者 核对者栏内 转录时间即为重整时间 医嘱单记录要求 长期 有效时间24h内 应在短时间内执行 除注明外仅限于一次有效 st 医嘱应立即完成每项医嘱转录后必须经第二人核对 分别在转录者 核对者相应栏内签名 执行后应注明执行时间 具体到分钟 并签名如遇输血 血浆 白蛋白及特殊用药 术前注射等医嘱时 执行者应做到实时记录 具体到分钟 并签名凡有缺货的药物应盖 缺货 红色图章 并用红笔签名 临时医嘱注明日期 时间 医嘱单记录要求 临时 入院评估单记录要求 患者入院后由责任护士按评估单内容逐项填写患者的 基本资料 护理体检 生活状态 等 压疮 一表中 肥胖 和 极度消瘦 以 体质指数 BMI 为评判标准 见下面说明 水肿 程度判断标准见下面说明 湿疹轻重按范围10 10 为界限 如皮肤有破损按 重 评分 如患者有脏器衰竭可按脏器的数量累加计分 导管 分为 类 类和 类 分别为3 2和1分 如深静脉置管输液者在 类导管处评到2分 则 类输液管处不再重复当风险评估表的评分 10分时必须上报科护士长或护理部 入院评估单记录要求 对风险评估分 10分者 科内必须引起高度重视 落实相应护理措施并加强监测 护士 护士长每1 3天跟踪一次 科护士长每周跟踪一次 护理部每半月跟踪一次 其中的导管和跌倒 坠床的监管由科护士长负责完成 并做好记录若压疮 跌倒的风险评估为0分 可不必采取护理措施 无导管者无需评分患者住院期间如病情发生变化时需再次进行风险评估 每张评估单首行需注明年 月 日 同一天多次评估应加注时间 如分值 10分时按上述要求执行转科病人由转入科室重新评估相关分值 评估必须在本班内完成 护士长及高年资护士一周内完成检查并签名患者入院后因紧急手术而未能给予评估者 由术后接收科室负责评估纳入中医治疗的病例 其护理入院评估单 一 按中医表单填写 入院评估单记录要求 体质指数 BMI 体重 kg 身高 m2 18 25 正常 35 肥胖 16 消瘦 入院评估单记录要求 临床上水肿可分为轻 中 重三度轻度 水肿仅发生于眼睑 眶下软组织 胫骨前 踝部皮下组织 指压后可出现组织轻度凹陷 平复较快 有时早期水肿 仅有体重迅速增加而无水肿征象出现中度 全身疏松组织均有可见性水肿 指压后可出现明显的或较深的组织凹陷 平复缓慢重度 全身组织严重水肿 身体低垂部皮肤紧张发亮 甚至可有液体渗出 有时可伴有胸腔 腹腔 鞘膜腔积液 入院评估单记录要求 危重病人 手术病人转运时需根据具体情况选择表一 表二或表三进行逐项填写由转出科室根据病人情况逐项填写患者意识 导管皮肤情况 药物物品交接等内容交接时双方共同核查并分别签名 转入科室应在签名后注明时间转运前后应根据病人情况测量生命体征并做好记录 病人转运交接记录要求 手术安全核查记录是指由手术医师 麻醉医师和巡回护士三方在麻醉实施前 手术开始前和病人离室前共同对病人身份 手术部位 手术方式 麻醉及手术风险 手术使用物品清点等内容进行核对的记录输血患者还应核对血型 用血量 手术安全核查记录单 是指巡回护士对患者术中所用血液 器械 敷料等的记录 应当在手术结束后即时完成包括患者姓名 住院号 手术日期 手术名称 术中所用各种器械和敷料数量的清点核对 巡回护士和手术器械护士签名等器械 敷料的清点实行二人四遍法 由巡回和洗手护士分别于手术前 关腹前 关腹后及缝皮后进行逐项清点 核对签名 手术清点记录单 敷料清点情况一栏填写说明术前清点 是指手术开始前清点的包内敷料固定数关腹前核对 关腹后核对及缝皮后核对的前栏为清点时台上数 后栏是清点时台下数 两数总和应与术前清点栏内固定数相符术中添加或拿下台的器械 敷料等由巡回护士及时做好补充记录填写完整 无涂改 术后随同病历一同带回病房 手术清点记录单 护理记录单是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录 包括 监测 护理记录单 和 监护记录单 其中监护记录单适用于ICU NICU CCU 记录必须客观 真实 准确 及时 完整 规范 内容简明扼要 使用医学术语 字迹清晰 卷面整洁患者神志 瞳孔对光反射 体位 皮肤情况的记录 按表格下方说明中相对应的内容写上序号即可 如需增加内容 则在序号空格处依次填写 护理记录单书写要求 出入液量 的记录 入量为静脉途径的只需打钩 其它一栏内遇口服饮食只需打钩 如鼻饲等其它途径则需注明 写明液量出量另需描述名称 颜色和性状 24小时总结时应扣除当日余量 并将余量加入次日入量内监护室患者填写监护记录单 CCU使用专用的监护记录单 级护理患者须填写监测 护理记录单 每小时有记录 级护理患者根据医嘱做好监测内容的记录病情变化或有特殊情况时随时记录在 病情观察及措施 一栏内 经用药后需要有效果评价 护理记录单书写要求 预报或带入压疮的患者做好监测记录 落实的护理措施 皮肤情况等跟踪应至少Q2H记录 与实际相符合 如一级护理病人使用气垫床 皮肤无破损者 每班一次记录气垫床 皮肤情况护士长每日检查 修改时使用红笔 注明修改日期 时间 签名 并保持原记录清楚可辨遇急诊直接入手术室手术 病房护士未接诊到患者时 在 病情观察及措施 一栏内注明 护理记录单书写要求 健康教育记录单书写要求 患者入院时由责任护士按表单内容 入院宣教 疾病指导 常规化验目的及注意事项 进行逐项宣教 记录指导日期并签名住院2天内对以上宣教内容进行鉴定 评价 记录并签名当接到特殊检查或手术医嘱时 责任护士应针对性进行相关内容的宣教 检查 手术之前完成鉴定 评价记录并签名 手术后指导 由责任护士宣教术后相应内容 在术后2天内对宣教内容进行鉴定 评价 记录并签名 康复出院指导 由责任护士接到出院医嘱时进行相应内容的宣教 并予以即刻评估鉴定 对于死亡病人 此项目不填写评价患者理解程度为N或U时 则由评价者再次宣教和指导 交班范围 出院 转科 死亡病人新病人 手术 分娩病人重危病人 一级护理病人输血 特殊检查及药物皮试过敏者 病室日志 交班本 书写要求 书写顺序 离开病区的病员数 出院 转出 死亡 并注明离开的时间 转往何科 死亡病人注明呼吸 心跳停止的时间根据下列顺序按床号先后书写报告 病人进入数 新入院 转入 新病人用红色印章注明 新 转入病人应注明由何科或何院转来重危病人 当日交班详写 以后第一班详写日记录 中夜班写