由指南更新看强迫症的诊疗进展江西郭中孟2015

由指南更新谈强迫障碍的诊治,江西省精神卫生中心郭中孟 主任医师2015.2,交流提纲,概述流行病学共病DSM-5 诊断更新心理治疗心理治疗联合药物治疗药物治疗生物及替代治疗小结,概述,强迫障碍(OCD)是一个历史悠久的疾病，同时它也在精神病理学和精神分析的理论发展中有着重要的地位。2013年5月APA出版的DSM-5，将OCD从焦虑障碍中分离，划归为一个独立的诊断类别，反映了近年来学术界对其疾病性质认识的逐渐深入。OCD的症状怪异和多变，OCD患者对药物及心理治疗反应不良或者抵触，都会让医生对强迫障碍的诊断和治疗感到困惑和棘手。本讲座主要介绍加拿大焦虑障碍协会（ADAC，2014）最新出版的强迫障碍临床实践指南，希望能够帮助临床医生增加对强迫障碍的认识，提高诊疗水平，改善治疗结局。,当前国内外OCD诊疗指南,NICE （ 2005/11）： Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder.APA(2007/07)： Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder. 中文版（郭中孟译）WFSBP(2008/04）：Guidelines for the Pharmacological Treatment of Anxiety,Obsessive-Compulsive and Post-Traumatic Stress Disorders .ADAC(The Anxiety Disorders Association of Canada,2014/07)：Canadian clinical practice guidelines for the management of anxiety, posttraumatic stress and obsessive-compulsive disorders.中华医学会精神病学分会(CPS,2014/06)：强迫障碍诊疗概要,强迫症患者的治疗实践指南,LorrinM.Koran,M.D.,Chair；GregoryL.hanna,M.D.； Eric Hollander,M.D.； Gerald Nestadt,M.D.； Helen Blair Simpson,M.D.,Ph.d.郭中孟 译自 ；（）：(本指南于2006年10月得到APA批准,于2007年7月出版),流行病学（1）,强迫障碍（OCD）是一种相对少见但严重的精神障碍。患病率：1、终生患病率：1.0-2.3%2、12个月患病率：0.7-1.2%发病年龄：平均为20岁左右，但症状可能在10岁之前即已出现；30岁之后新发病例很少。患者寻求治疗的比例仅为14-56%，提示OCD可能存在识别及治疗不足的问题。社会隔离、躯体虐待史、负性情绪是OCD发病的危险因素。,国外成人强迫障碍流行病学数据,10,国外儿童青少年强迫障碍流行病学数据,11,中国强迫障碍流行病学数据,12,流行病学（2）,OCD 对患者及其照料者的生活质量均可造成严重的负面影响。患者往往存在认知、社交及职业功能损害近1/4的OCD 患者曾有自杀企图。OCD 症状与更高的医疗设施使用率相关，美国每年因OCD 所造成的医疗花费高达106 亿美元（2005 年）。,共病（3）,大约60-90%的OCD 患者共病其他精神障碍。OCD 患者或有OCS症状的患者的共病率为无OCD症状患者的3 倍。常见共病： 心境障碍、焦虑障碍及躯体化障碍，物质使用障碍（SUD）、精神病性障碍及双相障碍。,强迫障碍常与其他精神疾病共病,强迫障碍常与其他精神疾病共病1抑郁症患者中有42%合并强迫障碍2精神分裂症患者中约有26%合并强迫障碍3,National Institute for Health and Clinical Excellence, Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. National Clinical Practice Guideline Number 31.Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder . 2010; 63.Nechmad A , et al. Am J Psychiatry. 2003; 160(5): 1002-1004.,诊断（1）,OCD 的诊断要求存在强迫观念和/或行为。1、强迫观念指反复性、持续性及侵入(闯入）性的想法、想象或冲动，上述状况导致了显著的焦虑。2、强迫行为指重复性行为或精神活动，患者存在受迫感，进行这些活动是为了减轻与强迫观念相关的焦虑（但是徒劳无功的）。强迫观念及行为耗费了大量时间（1小时/天），并导致了社交与职业功能的严重受损。,DSM-5诊断标准（2）,DSM-5诊断更新（3）,在DSM-5中，OCD从“焦虑障碍”条目下移出，成为新的独立诊断类别，即“强迫及相关障碍”。除一般意义上的OCD之外，新的诊断类别同时纳入了躯体变形障碍、囤积症、拔毛障碍（hair-pulling disorder）及掐皮障碍（skin picking disorder）。,DSM-5的新增分类强迫及相关障碍,强迫及相关障碍是DSM-5中一个新的分类，这反映了越来越多的证据表明这些疾病在诊断效度与临床应用上都是彼此相关的包括: 强迫障碍躯体变形障碍囤积障碍拔毛障碍掐皮障碍物质/药品导致的强迫及相关障碍由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍其他特定的强迫及相关障碍非特定的强迫及相关障碍,19,Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders, Fifth Edition, American Psychiatric Association, 2013,强迫及相关障碍疾病种类的变化,新增4种疾病贮藏(囤积)障碍掐皮障碍(嗜痂癖)物质/药物引起的强迫及相关障碍其它医学情况引起的强迫及相关障碍拔毛症从“其它未分类型冲动控制障碍”移至强迫及相关障碍,DSM-5, American Psychiatric Association, 2013,DSM-5诊断更新（4）,DSM-5其他针对OCD诊断标准的修订多为小的措辞调整，目的在于提高表述的清晰度，或进一步提高某些被认为模糊的概念的可操作性，特别是针对强迫观念及行为的描述。先前诊断标准中对强迫观念或冲动“过度且不合理”的要求被删除，原因在于这一表述容易受到解读的影响，患者对此可能存在不同水平的认识。DSM-IV中“自知力差”的表述被DSM-5扩展为： 好或较好、差及缺如三个层次。DSM-5添加了“抽动相关”的OCD。,22,强迫症治疗形式,心理治疗认知行为治疗(CBT)暴露和反应阻止(ERP)精神分析治疗家庭治疗森田治疗药物治疗躯体（生物）治疗经颅磁刺激(TMS)脑深部电刺激（DBS）脑外科手术,心理治疗（1）,Meta分析显示心理治疗对OCD有效，主要为认知行为治疗（CBT），包括暴露与反应阻止法（ERP）。CBT针对OCD的疗效等同或优于药物治疗。一种专门为害怕受到传染性物质污染的OCD患者而设计的治疗技术，使用了包含非直接暴露（“危险意向消退疗法”，DIRT）的认知干预手段。结果显示，该疗法效果优于ERP。,心理治疗（2）,对于无明显强迫行为的患者而言，认知干预可能更加重要，因为此种情况下进行ERP更具难度。一项Meta分析结果显示，现场暴露法联合想像暴露法治疗OCD效果优于单用前者。,心理治疗（3）,多项Meta分析结果显示，团体与个体CBT疗效并无显著差异。一对一的研究结果不一致：一些RCTs显示两者并无差异，其他则提示个体治疗更优结果存在差异的原因可能在于两者的优势不同：个体治疗师对患者的病态信念更为了解，而团体治疗则可提供更多的团队鼓励、相互支持、模仿、人际间学习，进而导致动机增强及治疗不依从减少。,心理治疗（4）,OCD心理治疗的强度及时长问题：在Foa团体强化ERP项目中，每次治疗为时2个小时，每周5天各一次，持续3周，共计15次。另一个类似的治疗项目为每周2次，这一时间设置对于大部分患者及治疗师而言更易操作，而随访结束时的效果也与每周5次的强化治疗相当。在一种阶梯治疗模式中，患者首先接受为期6周的低强度咨询及ERP阅读疗法，非应答者在随后接受标准的ERP。结果显示，这种疗法与标准ERP疗法效果相仿，但花费却显著降低。,心理治疗（5）,其他可能有效的心理治疗技术：1、接纳与承诺疗法（ACT）2、针对OCD信念的模块化认知疗法3、针对强迫怀疑的认知疗法4、组织培训及正念训练在CBT的基础上联用动机性访谈，其针对OCD的疗效说法不一：一项研究显示无额外收益，另一项则提示，联用时症状改善及缓解率均较单用CBT有所提高。尽管一项RCT显示，眼动脱敏与再加工疗法（EMDR）针对OCD的疗效优于SSRIs，但鉴于相关信息有限，该疗法一般不推荐用于OCD患者。,心理治疗（6）,整合认知行为疗法（ICBT） 是一种易获取的治疗手段，有望深达未经治疗的患者群体中，并鼓励其在必要时接受面对面的心理治疗。多项RCTs显示，ICBT项目的疗效显著优于支持性疗法或放松对照。ICBT与治疗师所引导的CBT同样有效，前提是患者至少完成了一次自我暴露训练。,心理治疗（7）,尽管囤积癖已经被列为独立诊断，但目前针对该病治疗的证据仍很少。一项RCT显示，团体CBT可显著改善囤积及抑郁症状，而阅读疗法对症状的改善则极为有限。,联合心理治疗与药物治疗（1）,研究显示，联合心理治疗与药物治疗OCD效果优于单用药物治疗，但不优于单用CBT上述发现提示，若必须或首选药物治疗，在此基础上联用CBT或可提高反应率及降低复发率。与其他焦虑及相关精神障碍不同，OCD患者接受心理及药物联合治疗似乎并无任何禁忌症，而联合治疗或有助于预防复发。,联合心理治疗与药物治疗（2）,ERP治疗时联用D-环丝氨酸或可加速症状改善，在前4或5次ERP治疗中显著优于安慰剂，但这一效应并未出现于所有相关研究中心理治疗的长期效应： 随访研究显示，CBT的收益可维持1-5年。,药物治疗（1）,药物治疗（2）,药物治疗（3）,药物治疗（4）,维持期药物治疗,一项纳入了6个复发预防研究、共951名个体的Meta分析显示，与安慰剂相比，持续服用SSRIs可在6-12个月内显著降低复发率（比值比OR 0.38）。RCTs则显示，艾司西酞普兰、帕罗西汀、舍曲林及高剂量的氟西汀均可降低OCD复发率。在针对停药的RCT研究中，相比于安慰剂，服用米氮平和氯米帕明的个体在近6-12个月内呈现持续的症状改善。其他数据显示，氟西汀、氟伏沙明缓释制剂及舍曲林在6-24个月内显示出了长期的疗效。,生物（物理）及替代治疗（1）,生物治疗： 对那些CBT及多种药物治疗效果欠佳的OCD患者而言，生物治疗可能有用。 重复经颅磁刺激（rTMS）1.开放性试验显示，对于难治性OCD而言，联用重复经颅磁刺激（rTMS）或许是有潜力的选择。2.伪刺激对照试验结果并不一致：一些试验提示rTMS可显著改善OCD症状，而另一些则显示rTMS对难治性OCD无效（1级证据，存在冲突）。一些数据显示，rTMS或可改善OCD患者所共病的抑郁症状。,生物及替代治疗（2）,深部脑刺激（DBS） 若干项规模很小的研究显示，深部脑刺激或可改善2/3的高度难治性OCD患者的症状及功能（4级证据）。神经外科手术 开放试验提示，内囊切开术（3级证据）及扣带回切开术（3级证据）或有助于减轻严重难治性OCD患者的症状。然而，这些治疗通常被视为孤注一掷的选择。,生物及替代治疗（3）,替代治疗： 一项针对冥想的Meta分析纳入了两项小规模的研究。结果显示，超脱禅定法和Kundalini瑜伽在治疗OCD方面并不优于其他种类的放松疗法（3级证据，阴性）。开放研究显示，联用中等强度的有氧运动或有助于改善OCD症状（3级证据）。,生物及替代治疗（4）,草药治疗： 小规模的RCTs及开放研究显示，草药治疗或对OCD有效，其中包括奶蓟草（2级证据）、缬草根（2级证据）及圣约翰草（3级证据）。遗憾的是，这些制剂的标准化程度很低，不同产品中的活性成分差异很大，因此不能广泛推荐。这些疗法可能对部分患者有用，但仍需更多信息。,2012年基于循证证据的强迫障碍药物治疗流程推荐,Stein DJ, et al. Curr Psychiatry Rep. 2012;14(3): 211-219.,SSRI：Selective serotonin reuptake inhibitor，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂,总结（1）,OCD是一种相对少见但严重的精神障碍，常于20多岁或之前起病，其特征为强迫观念及行为。OCD对患者的功能损害严重，且共病率很高。CBT尤其是ERP为OCD的一线治疗选择，其疗效等同或优于药物治疗。CBT可通过个体或团体形式有效实施，其他形式包括自我暴露、自助书籍、电话及网络。CBT的疗效可维持1-5年。药物联合心理治疗似乎优于单用药物治疗，但不优于单用CBT