食管癌术后放疗

交大一附院,张晓智 2013年8月,食管癌的术后放疗 手术与放疗契合：现状与思考,主要内容,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天和今天,食管癌规范化治疗,2013 NCCN指南,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌规范化治疗,食管癌： 中国人与西方人的差异,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌治疗,初治,颈段食管癌,T1-4, N0-1, NX，M0-1a,M1b（远处转移）,首选放化疗/放疗,非肿瘤完全控制或局部复发、病灶未控且可手术者则可手术切除/姑息治疗（包括化疗）,姑息性放疗+化疗/最佳支持治疗,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌治疗,初治,可手术的胸上、中段T1-3可切除的T4N0-1，Nx,R0,化放疗/放疗,手术,PT3N0,R1R2,PT1-2N0,化放疗/放疗,pN1,观察,化疗/放疗/化放,化放疗/放疗/化疗,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,初治,可手术的胸下段T1-3,N0-1,NX或IVa期,首选手术,T3-4N0-1M0-1a,Tis,T1-2,N0-1,M0,N1,R1R2,R0,化放疗/放疗,手术,pTis,0-1N0M0,化放疗/放疗,化放疗/放疗/化疗,观察,高危患者化疗,化放疗/放疗,化放疗/放疗,R0,R1R2,化放疗/放疗,pT1-2N1,pT3-4N0-1M0-1a,化放疗/放疗/化疗,高危患者：低分化癌，淋巴管或神经脉管受侵犯，年龄40岁仅适用于胸下段和食管胃连接部位的腺癌患者,食管癌治疗,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,初治,医学原因不能手术或拒绝手术的胸内T1-4N0-1M0-1a,T1-2N1M0T3-4N0-1M0-1,T1-2N0M0,放疗/放化疗,放疗：外照射/外照射+腔内照射,放疗,能够耐受化疗,不能耐受放/化疗者，最佳支持,不能耐受化疗,不能手术为：因心脏、肺、肝、肾功能不佳而不能耐受手术病灶在技术上无法彻底切除，如侵犯主动脉、气管、心脏、大血管等,食管癌治疗,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,主要内容,食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天，今天和明天,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,可手术食管癌手术为主的综合治疗,术前综合治疗模式,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,与单纯手术比较，术前同步放化疗提高了手术切除率、增加局部控制率和长期生存期；术前同步放化疗并发症略增高，但不增加治疗相关死亡。,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,术前放化疗+手术的术后病理与生存的关系,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,小样本量研究结果,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,术前同步放化疗术后病理缓解率高的患者，有更高的生存率。,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,以手术为初始治疗模式,不同分期食管癌根治性手术生存率,术后治疗指南,根治性手术后放疗的 争议点,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌淋巴结转移特点,其一，就近转移。首先转移到病灶附近的淋巴结群。其二，特殊区域高。右气管旁三角区、上纵隔(包括双侧喉返神经旁)及上腹区的胃左动脉 旁、贲门旁和胃小弯区是淋巴汇合区，淋巴丰富，好发转移。,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,两野：4555%,三野：5974.1%,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌根治性手术特点,食管癌根治术淋巴清扫局限性, 多为单侧胸腔内纵隔LN清扫，主动脉窗、主动 脉旁、 气管旁LN及两侧颈深 LN遗漏； 下颈及上纵隔内神经淋巴管丰富，大血较多， 清扫不彻底,根治性术后局部复发特点,约30%左右局部和区域性复发； 复发时间绝大多数在术后1-2年内； 复发部位以胸腔和锁骨上多见；,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,根治性术后局部复发特点,左侧开胸，右上纵隔是手术盲区，术后淋巴结转移多见，而手术后解剖关系发生变化，残胃上提，原贲门旁及胃左淋巴结区已不复存在；胸腹联合切口，贲门旁及胃左区域淋巴结清扫较彻底，临床复发不常见；右胸食管癌根治术（改良Ivor-Lewis）主要复发部位是双侧锁骨上、气管食管沟以及上纵隔淋巴结。,食管鳞癌术后失败表型,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,食管癌术后放疗：必要性,J Thorac Oncol. 2010;5:244-250,回顾了SEER数据库资料：,1998年-2005，食管癌根治术，PT3-4N0M0，T1-4N1M0腺癌或鳞癌患者入组。,683例接受了单纯手术,363例接受了手术+术后放疗,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,结论：1）对于III期无论鳞癌还是腺癌，术后放疗均能提高生存疗效2）术后放疗未能提高II期患者疗效3）术后放疗价值尚待前瞻性研究来确认,结论：术后放疗对于局部控制有效的,Recurrence pattern of squamous cell carcinoma in the middle thoracic esophagus after modified Ivor-Lewis esophagectomy1997年1月到2001年1月，196例患者进入研究。结果：5年生存率31%；中位时间 12.2个月52例出现区域性失败（颈部/锁骨上 8例，纵隔 41例）， 44例血行转移。 区域控制: T3，N1和术后放疗为独立预后因子。,W J surgery 2007 31（5）1107-14,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,中国医科院肿瘤医院, 1986-1997, 入组条件: 鳞癌, =4cm, 胸段食管. 两篇文章,分析了495例病例,手术275例, 手术+放疗220例. (26例10mm）区域 或气管旁沟及病灶旁任何大小的淋巴结术式： 二野或三野淋巴结清扫 、残胃处理,食管癌放射治疗技术,二维照射三维适形放疗（3DCRT）调强放疗（IMRT）图像引导放疗（IGRT）,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,精确放疗,适形放疗,三维适形放疗：,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,上段食管癌IMRT的剂量分布,淋巴结治疗剂量区,原发灶治疗剂量区,主要内容,食管癌规范治疗手术为主的综合治疗我院食管癌综合治疗：昨天和今天,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,昨 天,60-70年代 食管拉网 食管癌单纯放疗 食管癌根治术 80年代 食管癌非手术综合治疗 食管癌术前放疗 特点：技术规范 资料完整 随访制度完善,今 天,技术先进综合治疗问题 规范性？ 资料完整性？ 临床研究？,思 考,MDT 多学科协作规范与创新资料库：临床资料 标本 随访基础研究与临床人才、团队,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,目 标,资料收集完整化治疗合作化沟通常态化跟踪随访长期化研究科学化,西安交大医学院第一附属医院食管癌协作组,方 向,淋巴转移与治疗、预后： 术前评估、清扫方式及范围、术后治疗术前放化疗