脓毒性休克的抗感染策略

脓毒性休克的抗感染策略,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,脓毒性休克患者常采用经验性抗菌治疗，即在未确定病原体之前经验性选用抗菌药物进行治疗Textoris J等对脓毒性休克的抗菌治疗进行综述，内容主要包括抗菌治疗的原则、起始治疗时间、药物的选择等,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,脓毒性休克的抗菌治疗策略经验性治疗脓毒性休克的药物选择,脓毒性休克的抗菌治疗流程,1,2,3,怀疑或确诊为脓毒性休克的患者，在经验性给药前应采集标本进行病原学检测,脓毒性休克患者的抗菌治疗,4,迅速、广谱经验性治疗,根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案,评估患者情况，停止抗菌治疗,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,脓毒性休克的病原学检测,在开始经验性抗菌治疗前，应采集标本进行病原学检测血培养时至少采集两个不同部位的标本进行病原学检测：经皮采集的血标本及经静脉插管采集的血标本(除非静脉插管时间3-5天)血培养结果阳性有助于确定导致感染的病原体其他部位的标本采集(尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物及其他体液)应在抗菌治疗前尽快进行。除非患者情况不允许，如脑膜炎球菌败血症伴爆发性紫癜的患者尿液标本需检测嗜肺军团菌,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,脓毒性休克的抗菌治疗策略降阶梯治疗,起始经验性治疗,1,2,定向窄谱治疗,根据细菌培养、药敏结果及临床治疗反应，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果及临床治疗反应调整起始治疗方案,迅速、广谱治疗，经验性治疗药物能广谱覆盖导致感染的致病菌，包括耐药菌重症感染患者，早期适当的经验性广谱治疗能降低患者治疗失败率，改善患者预后,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,脓毒性休克起始治疗时间,1h 6h 24h,伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者,血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除,血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除,脓毒性休克患者应在诊断后1h内给予经验性抗菌治疗,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,诊断后1h内,诊断后6-8h内,诊断后24h内,病死率,C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治疗n= 24,不适当治疗n= 16,治疗延误n= 36,不适当治疗治疗延误n= 52,延迟或不适当经验性治疗显著增加患者病死率,1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,*,*,#,*P0.01 vs 起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗,与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,延迟治疗的时间越长，患者存活率越低,研究显示，重症脓毒症及脓毒性休克患者在诊断后1h内给予抗菌治疗能提高患者存活率诊断后抗菌治疗时间每延迟1h，患者存活率平均下降7.6%；即每延迟10min，患者存活率下降1%,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,脓毒性休克的抗菌治疗策略经验性治疗脓毒性休克的药物选择,选择脓毒性休克经验性治疗药物的四大因素,宿主特点,药物PK/PD,感染部位,当地流行病学,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,根据宿主特点选择经验性治疗药物,近3个月内接受抗菌药物治疗当地多重耐药(MDR)致病菌检出率高免疫抑制健康护理相关性肺炎危险因素：2天入院时间21天；入住护理之家或护理机构；在家行静脉注射或伤口护理；30天内接受透析治疗；家庭成员中有MDR致病菌感染患者,NO,YES,对假单胞菌无抗菌活性的-内酰胺类药物,抗假单胞菌-内酰胺类药物,休克体征,入住ICU时间,5天、患者免疫缺陷是MDR致病菌感染的风险因素,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,呼吸道是ICU患者主要感染部位,ICU感染患者呼吸道感染的比例高达63%,百分比,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,根据感染部位选择经验性治疗药物-1,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,根据感染部位选择经验性治疗药物-2,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,根据感染部位选择经验性治疗药物-3,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,根据当地流行病学选择经验性治疗药物,了解当地流行病学数据，有助于临床医生处方适当的经验性治疗药物局部地区的耐药监测有助于临床医生鉴别患者是否存在MDR致病菌感染且随着局部地区病原学的改变，耐药监测有助于指导临床指南的修订,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,多因素影响抗菌药物在脓毒性休克患者体内的PK/PD,脓毒性休克,大量液体输注,体重明显改变,白蛋白下降,水肿,低血细胞容积,分布容积,药物清除半衰期药物清除率,毛细血管渗透性增加,患者因素,药物PK/PD改变,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,根据药物PK/PD选择经验性治疗药物,此外，对于重症感染患者，还需要考虑药物在组织中所能达到的药物浓度,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有较好的药代动力学特点,对20例重症脓毒症患者的药代动力学评估,Cmax:最大血药浓度；AUC:时间-浓度曲线下面积,研究显示，亚胺培南在重症脓毒症患者体内具有更好的药代动力学特点；这种差异与亚胺培南在此类患者体内获得更长的TMIC时间密切相关研究者认为，虽然部分研究显示，美罗培南对G-菌的体外抗菌活性更强，但亚胺培南更好的药代动力学特点使两者的优势达到平衡,Rodloff AC et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2006;58:916929,TMIC时间是评估亚胺培南PK/PD的重要参数,汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年版:73-75,治疗细菌感染时，除根据患者感染部位、感染严重程度和病原菌选用抗菌药物外，应参考药物重要的PK/PD参数制定给药方案,1.汪复等.实用抗感染治疗学.人民卫生出版社.2005年第一版：73-752.Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787,专家认为内酰胺类药物治疗粒缺伴发热时，应维持TMIC时间达66%-100%部分研究显示，对于耐药菌感染，当内酰胺类药物TMIC时间达90%-100%时可获得杀菌效应,延长TMIC时间可获得更好的疗效,延长亚胺培南TMIC时间可获得更好的疗效,延长亚胺培南给药时间可增加TMIC时间,当MIC=1mg/L时，亚胺培南1g 2h输注T4MIC的时间达给药间期93%以上,JaruraTanasirikul S eT al. Journal of AnTimicrobial ChemoTherapy 2009; 63:560563.,对比亚胺培南2h或0.5h输注VAP患者体内血药浓度MIC的时间,延长亚胺培南给药时间，可增加获得%100TMIC的患者百分比,患者百分比(%),GFR(mL/min),120min,60min,30min,对连续入选的57例采用亚胺培南治疗的粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者的回顾性分析，图中数据为亚胺培南750mg q6h不同给药时间在粒缺伴发热血液恶性肿瘤患者体内获得%100TMIC(MIC=1mg/L)的患者百分比,当GFR=100mL/min时，延长亚胺培南给药时间 (750mg q6h 给药120min) 获得100%TMIC的患者达90%,Lamoth F et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2009;53(2):785787,经验性联合治疗,联合治疗可增加抗菌药物的抗菌谱，增加药物抗菌活性，减少细菌耐药的发生对于铜绿假单胞菌感染，指南推荐联合治疗对怀疑MDR致病菌感染的脓毒性休克患者，建议联合治疗，以增加经验性治疗药物的抗菌谱研究显示，联合治疗可降低脓毒性休克患者的28天病死率,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324,亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦联合对鲍曼不动杆菌的协同作用最好,百分比,亚胺培南与头孢哌酮/舒巴坦联合出现协同作用的菌株达32.5%,N=40株,+头孢哌酮/舒巴坦,Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010;36:243246,随机筛选40株自临床标本中检出的鲍曼不动杆菌，评估碳青霉烯类药物与其他类抗菌药物联合治疗的效应。采用部分抑菌浓度 (FIC)作为联合药敏试验结果的判断依据：FIC0.5 协同；0.54拮抗,死亡率 (%),OR = 0.58P = 0.496,OR = 0.27P= 0.204,OR = 0.23P = 0.012,含碳青霉烯类,含氨苄西林/舒巴坦,碳青霉烯类 +氨苄西林/舒巴坦,是(n=12),是(n=5),是(n=26),否(n=29),否(n=24),否(n=17),Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.,亚胺培南与舒巴坦联合显著降低MDR鲍曼不动杆菌感染死亡率,一项对2003-2005年55例MDR不动杆菌菌血症患者的回顾性分析,亚胺培南与氨基糖苷类联合，对铜绿假单胞菌具有协同作用,亚胺培南与阿米卡星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用,亚胺培南与异帕米星联合50%的菌株出现协同或部分协同作用,对24株耐药铜绿假单胞菌(对受试药物均耐药)的体外研究，评估不同联合方案的部分抑菌浓度指数之和 (FICIs)， FICIs=联合时甲药的MIC/甲药的MIC+联合时乙药的MIC/乙药的MICFICIs0.5 协同作用；0.5 FICIs1.0 部分协同作用； 1.0 FICIs4.0 无关作用； 4.05天、患