糖尿病足病变

,糖尿病足病变,概 述,糖尿病足是糖尿病患者因神经病变和/或因下肢缺血造成的足病理状态，常合并感染，主要临床表现为足溃疡与坏疽，是糖尿病患者尤其是老年糖尿病患者最痛苦的一种慢性并发症，也是患者致残主要原因之一,糖尿病足流行病学资料,西方国家5%-10%糖尿病患者有不同程度足溃疡,1%的糖尿病患者截肢糖尿病足是许多国家截肢首位原因美国每年实施60000例非创伤性下肢手术中，50%为糖尿病患者,糖尿病足流行病学资料,美国每年糖尿病的医疗费用中1/3花在糖病足病的治疗上.截肢的医疗费用更高.美国平均费用为2.5万美元,瑞典4.3万美元.糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍,糖尿病足流行病学资料,我国资料我国住院糖尿病足的患病率为1.6%-6.4%近年来,糖尿病病足溃疡和足坏疽的患者 正在增加,糖尿病足的病理生理学,1、神经病变 感觉、运动和自主神经病变 2、血管病变 3、感染,糖尿病,小血管病变,小范围坏疽,血栓形成伴大血管阻塞,步态改变,骨骼改变,皮肤萎缩,广泛坏疽,新持重点,畸型足,感染,溃疡,血管病变,神经病变,大血管病变,运动神经病变,感觉神经病变,自主神经病变,皮肤出汗减少,感染,中等范围坏疽,无痛性创伤,机械、化学损伤温度改变,肌肉萎缩,溃疡,皮肤干 裂破损,感染,糖尿病足的诱发因素,常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓皮肤溃破、水泡破裂、烫伤损伤、碰撞伤、及新鞋磨伤等,糖尿病足的危险因素,糖尿病病程超过10年男性高血糖未得到控制合并心血管病变合并肾脏、眼底病变合并周围神经病周围血管病变以往有截肢史,糖尿病足的危险因素,足底压力改变,如如爪形趾、 胼胝 、Charcot关节病变年老者，特别是独居者自我保护不足对糖尿病知识了解较少足部感觉减退或丧失鞋的大小不合适，指甲及足部皮肤病变,糖尿病足的临床表现,1. 一般表现2. 足溃疡3. 足坏疽：干性坏疽 湿性坏疽4. 缺血足,足部溃疡好发部位,发生溃疡的主要原因,神经病变是最重要的原因（78）63的溃疡发生存在神经病变、畸形、创伤三联症缺血也是常见原因（35）80以上的溃疡是可以预防的,足部压力异常导致溃疡,足部压力最高的部位最早出现神经性溃疡足压的异常往往伴随着神经病变较高的足压可预测溃疡发生足底胼胝通常压力较高，预示着将发生溃疡,细胞因子在创伤不愈中的作用,生长因子活性降低TGF-1减少IGF-1缺乏蛋白酶活性增高基质金属蛋白酶MMP1、2、8、9增高TIMP2减少,0级：皮肤无开放性病灶1级：肢端皮肤有开放性病灶2级：感染病灶已侵犯深部肌肉组织3级：肌腱韧带组织破坏4级：骨质缺损，部分趾、足坏疽5级：足的大部或全部坏疽,糖尿病足的分级,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观实验运动功能 肌萎缩 肌无力 电生理检查 踝反射自主功能 出汗减少 胼胝 定量发汗实验 足暖 静脉膨胀 皮温图血管状态 足背动脉搏动 多谱勒检查 苍白 足凉 水肿 TcPo2,糖尿病足病变的有关检查,临床检查 客观实验形态和畸形 足趾的畸形 足部X光检查 跖骨头的突起 足部压力检查 Charcot畸形 胼胝感觉功能 音叉振动觉 Biothesionmeter温度觉 温度阈值测试 尼龙丝触觉,糖尿病足的检查,1. 踝肱指数测定：方法：踝或胫后动脉收缩压/肱动脉收缩压（以 高的一侧肱动脉收缩压值为基准）结果：正常比值: 1.0-1.4 轻度供血不足： 0.9中度供血不足： 0.5-0.7 跛行重度供血不足： 0.3-0.5 静息痛极重度供血不足： 0.3 足坏死,糖尿病足的实验室检查,2.血液流变学检查 全血粘度,血浆比粘度,全血还原粘度,红细胞聚集指数,红细胞刚性指数,血浆纤维蛋白原含量上升,糖尿病足的检查,3. 下肢血管彩色多谱勒检查： 血管腔狭窄 血流量 加速度/减速度 早期病变： 25% 1.2-1.4 轻度病变： 25%-50% 1.4-1.6 中度病变： 50%-75% 1.6-1.8 重度病变： 75% 1.8 or 0,糖尿病足的检查,4.足部X-线检查5.动脉造影（下肢）6.溃疡表面分泌物的培养,足压检测,足压计,足底半定量测压,糖尿病足的诊断,糖尿病患者伴有下肢局部症状和体征，结合辅助检查有肢端病变者可诊断糖尿病足,预防糖尿病足病变-多学科的协作,糖尿病专科护士糖尿病知识的普及教育足病医生随访患者并进行皮肤,指甲和防治溃疡等方面的医护保健知识的教育，指导患者选择或定做特制的鞋或矫形鞋套专科医生加强糖尿病的控制.多学科合作,糖尿病足的预防措施,1.糖尿病人的教育和自我监测2.戒烟3.指导患者进行足部护理:如控制洗脚的水温,选择合适的鞋和鞋垫4.消除已知的危险因素5.严格控制血糖6.定期检查,糖尿病足的治疗,保守治疗1.糖尿病周围神经病变的处理2.糖尿病周围血管病变的处理3.严格控制血糖、血脂、血压4.严格控制感染,感染的治疗,骨髓炎和深部脓肿者,需住院治疗尽可能使血糖达到或接近正常加强抗感染治疗,采用三联抗生素治疗法药物敏感试验选用合适的抗生素,糖尿病足溃疡合并感染的处理,探针探查疑有感染的溃疡,如发现窦道,探及骨组织,要考虑骨髓炎.取溃疡底部的标本作细菌培养（需氧菌厌氧菌） X平片可发现局部组织内的气体深部感染 平片上见到骨组织被侵蚀-骨髓炎,感染的治疗,表浅的感染，宜采取口服广谱抗生素，不应单独使用头孢霉素或喹诺酮类药物。口服治疗可以持续数周深部感染,开始时应从静脉给药,以后再口服维持用药数周（最长达周）结合一系列片来了解治疗的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨组织和截肢。,局部处理,局部处理1.水泡的处理2.溃疡的处理表浅的感染金黄色葡萄球菌和/或酿脓链球菌所致骨髓炎和深部脓肿：多种需氧的G+性菌，G-杆菌和大肠杆菌，变异杆菌，克雷白氏杆菌属以及厌氧菌如类杆菌属，链球菌并存所致。,促进伤口愈合的措施,主要措施控制感染严重血供障碍者需血管重建严格的血糖控制减压维持伤口愈合所需的湿润环境,辅助措施人工组织生长因子高压氧真空辅助治疗幼虫治疗抗菌素串珠,神经性足溃疡的处理,适当的治疗，90%的神经性溃疡可以愈合处理的关键是要减轻原发病变造成的压力可以通过特殊的改变压力的矫形鞋子或足的矫形器来达到改变患者足压力,减压治疗,压力可使溃疡变为慢性炎症，不易愈合；长期反复的压力造成糖尿病神经性溃疡减压治疗使溃疡病理改变更加接近急性期管型石膏是