ARB治疗CKD患者的临床探讨

ACEI/ARB是微量白蛋白尿、肾功能不全、ESRD/蛋白尿首选的抗高血压药之一,2007 ESH/ESC 高血压指南推荐,Journal of Hypertension 2007, 25:17511762,ARB是降压、降蛋白尿和靶器官保护的首选,K/DOQI CKD高血压指南2004,中国高血压防治指南2011,KDIGO CKD高血压指南2012,对于糖尿病肾病患者（无论有无高血压），建议使用ARB和（或）ACEI对于非糖尿病肾病伴ACR200mg/g的患者（无论有无高血压），建议使用ACEI或ARB控制血压,对于高血压伴肾病患者，尤其是伴有蛋白尿的患者，应首选ARB和（或）ACEI；如不能达标可加用长效钙拮抗剂和利尿剂,推荐糖尿病肾病患者或者蛋白尿水平30mg/g 的CKD非糖尿病患者使用ACEI或ARB,Kidney inter Suppl. 2(5):337-414. 2. Am J Kidney Dis. 2004;43(5 Suppl 1):S1-290.中国高血压防治指南修订委员会. 中华心血管杂志 2011;39(7):579-616.,对血压正常伴蛋白尿的指南推荐,血压正常伴糖尿病和大量蛋白尿的患者应使用ACEI或ARB血压正常伴糖尿病和微量蛋白尿的患者应使用ACEI或ARB,KDOQI clinical Practice guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney disease, AJKD 2007, 49(2, Suppl 2),一项在轻至中度高血压伴2型糖尿病患者中展开的为期8周的研究显示：氯沙坦100mg进一步降低伴糖尿病高血压患者血压,科素亚100mg强效降压,氯沙坦 50mg(n=87)治疗4周,氯沙坦 100mg(n=33)继续治疗4周,血压自基线下降均值（mmHg）,P0.001,P0.001,P0.001,P0.001,*治疗4周后血压130/85mmHg；,7. Pablos-Velasco PL et al., J Hypertens 2002;20(4):715-719.,Laveman GD, et al. AJKD 2001;38:1381-4,氯沙坦100mg 是降压疗效与肾保护的最佳使用剂量,一项开放的，剂量应答研究，共纳入10名曾结受RAS抑制剂肾保护治疗的患者，平均尿蛋白2g/d。患者在6周的时间内逐渐接受氯沙坦50mg，100mg，150mg以及50mg的治疗，最后恢复无药物治疗。评估平均动脉压和蛋白尿对不同剂量氯沙坦的应答。,氯沙坦100mg更加有效降低蛋白尿,汪年松等, 临床内科杂志 2006;23(11):728730.,P0.05,100mg降蛋白尿作用加倍,氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比更显著降低蛋白尿,Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,贝那普利常规剂量组 (n=90)贝那普利倍增剂量组 (n=90)氯沙坦常规剂量组 (n=90)氯沙坦倍增剂量组 (n=90),ROAD研究：尿蛋白排泄量变化的中位数,蛋白尿的变化,第1组 vs 第3组 P0.05第2组 vs 第4组 P0.05,氯沙坦100mg与氯沙坦50mg相比更显著降低主要终点事件风险,ROAD研究：与科素亚50mg组相比 , 100mg组降低主要终点事件风险率为53%, p=0.022,第1组：贝那普利常规剂量组第2组：贝那普利倍增剂量组第3组：氯沙坦常规剂量组第4组：氯沙坦倍增剂量组,主要复合终点(%),(月),危险人数第1组：83 77 63 57 第2组：84 83 78 69 第3组：88 83 70 62 第4组：84 82 79 71,Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,氯沙坦强效降低高血压合并糖尿病伴微量白蛋白尿患者的血压,p=0.001 vs. 基线,Lozano JV, et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89.,氯沙坦100mg强效降低慢性肾病伴高血压患者血压,P0.05 vs. 基线,汪年松等, 临床内科杂志 2006;23(11):728730.,氯沙坦强效降低非糖尿病肾病患者血压，效果与氨氯地平相当,Manuel Praga et al., Nephrol Dial Transplant 2003;18:18061813.,氯沙坦对高血压伴T2DM及微量白蛋白尿患者显著降低蛋白尿,Lozano研究：氯沙坦为基础的方案治疗6月后患者尿蛋白下降情况（mg/24h),患者基线水平UAE 氯沙坦治疗6个月后UAE,11585,6655,Jose V. Lozano et al. Nephro Dian Transplant. 2001,16:85-89,*氯沙坦治疗后与基线相比p=0.001；,氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿,RENAAL 研究结果显示：氯沙坦显著降低高血压伴2型糖尿病患者的蛋白尿水平,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.,RENAAL研究亚洲人群亚组显示：氯沙坦显著降低亚洲糖尿病肾病患者的蛋白尿,Chan JCN et al. Diabetes Care 2004; 27:874879.,氯沙坦降低2型糖尿病患者的蛋白尿,氯沙坦显著降低非糖尿病肾病患者的蛋白尿,一项在伴有蛋白尿的非糖尿病肾病患者中展开的为期3.7年的研究显示：氯沙坦50/100mg显著的降蛋白尿作用,P0.05,P0.05,P0.05,Hou FF, et al. J Am Soc Nephrol 2007; 18:1889-1898.,氯沙坦显著降低多种肾病患者的蛋白尿,Praga M, et al. Kidney Int. 2002, suppl82:S42-46,RENAAL：氯沙坦降低蛋白尿体现于肾功能各个阶段,血清肌酐mg/dl,0.9-1.6,1.6-2.0,2.1-3.6,Rumuzzi G, et al. J Am Soc Nephrol. 2004; 15: 3117-3125,403020100-10-20-30-40-50-60,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,0,12,24,36,48,403020100-10-20-30-40-50-60,403020100-10-20-30-40-50-60,蛋白尿水平变化(%),氯沙坦是经大型临床试验证实可显著降低ESRD危险的ARB,RENAAL 研究结果显示：氯沙坦显著降低高血压伴2型糖尿病患者ESRD的发生率,Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869.,安慰剂,氯沙坦,0,6,12,18,24,30,36,42,48,月,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,ESRD或血清肌酐加倍%,安慰剂+常规治疗 (n=135),科素亚+常规治疗 (n=117),Chan JCN et al Diabetes Care 2004,氯沙坦显著降低ESRD危险亚洲人群获益更多,风险降低 36%,ESRD,主要终点事件 Scr加倍、ESRD或死亡16%（P=0.02） 19%（P=0.03） Scr加倍25%（P=0.006） 29%（P=0.009） ESRD28%（P=0.002） 17%（ P=0.19 ） ESRD或Scr加倍20% （P=0.01） NA ESRD或死亡21% （P=0.01） NA次要终点事件 心血管病发病和死亡10%（P=0.26） 9%（P=0.40）,RENAAL和IDNT研究结果的差异,Barry M, et al. Kidney Intern, 2003;(Suppl 83): s77-s85,NA：未提供相关数据,RENAAL氯沙坦50-100mg,IDNT厄贝沙坦100-300mg,氯沙坦100mg是RENAAL研究中最主要的研究剂量,RENAAL研究中，氯沙坦每日治疗剂量为50mg-100mg其中有71%的患者服用氯沙坦100 mg,11. Brenner BM et al N Engl J Med 2001;345(12):861869.,一项多中心、随机双盲、安慰剂对照研究，共纳入1513名2型糖尿病肾病的患者，随机接受氯沙坦50-100mg或安慰剂为基础的治疗，平均随访时间为3.4年。主要研究终点为血清肌酐倍增，ESRD或死亡。次要终点为心血管死亡，蛋白尿以及肾脏疾病的进展。,总结,我国CKD发生率高，发病隐匿，CKD进展可导致心血管事件的发生率显著增加，因此CKD诊治应扩展至整个内科领域严格控制血压和尽量将蛋白尿降至正常水平，可延缓CKD进展和降低心血管事件发生率氯沙坦降压疗效显著，并能有效降低各种CKD患者的蛋白尿水平对于CKD患者，足量的ARB是降压、降蛋白和心肾保护的最佳剂量,ACEI/ARB在