Guidelines for the management of adult lower respiratory tract infection -2011ECMID译文.doc

成人下呼吸道感染处理指南概要M. Woodhead1, F. Blasi2, S. Ewig3, J. Garau4, G. Huchon5, M. Ieven6, A. Ortqvist7, T. Schaberg8, A. Torres9, G. van der Heijden10, R. Read11 and T. J. M. Verheij12 Joint Taskforce of the European Respiratory Society and European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases1） Department of Respiratory Medicine, Manchester Royal Infirmary, Manchester, UK, 2） Dipartimento Toraco-Polmonare e Cardiocircolatorio, Universita degli Studi di Milano, IRCCS Ospedale Maggiore di Milano, Milano, Italy, 3） Chefarzt der Kliniken fur Pneumologie und Infektiologie, Ev. Krankenhaus Herne und Augusta-Kranken-Anstalt, Bergstrasse, Bochum, Germany, 4） Department of Medicine, Hospital Universitari Mutua de Terrassa, University of Barcelona, Barcelona, Spain, 5） Pneumologie et Reanimation, Hotel-Dieu de Paris, 1 Place Parvis Notre-Dame, Paris, France, 6） Microbiology Laboratory, University Hospital Antwerp, Edegem, Belgium, 7） Department of Communicable Diseases Control and Prevention, Stockholm County, Stockholm, Sweden, 8） Zentrum fur Pneumologie, Diakoniekrankenhaus Rotenburg, Elise-Averdiek-Str. Rotenburg, Germany, 9） Pulmonary Department, Institut Clinic del Torax, Hospital Clinic de Barcelona, IDIBAPS, CIBERES （Ciber de Enfermedades Respiratorias）, Facultad de Medicina. Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain, 10） Clinical Epidemiology, Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, Julius Center, Utrecht, The Netherlands, 11） Infectious Diseases, Department of Infection and Immunity, Sheffield School of Medicine and Biomedical Science, University of Sheffield, Royal Hallamshire Hospital, Sheffield, UK and 12） General Practice, Julius Center for Health Sciences and Primary Care, University Medical Center Utrecht, Utrecht, The Netherlands通讯作者：Prof Mark Woodhead, Department of Respiratory Medicine, Manchester Royal Infirmary, Oxford Road, Manchester M13 9WL, UKE-mail: mark.woodheadcmft.nhs.uk摘要本文是2005年版指南的更新，现已包括了2010年5月前出版的科学期刊文献。本指南就成人LRTI患者常规临床处理中出现的最常见治疗问题给出了循证学推荐。内容主题包括院外处理、院内处理（包括社区获得性肺炎（CAP）、COPD急性加重（AECOPD）、支气管扩张急性加重）和疾病预防。因此，该指南的目标受众是所有常规临床实践中包含成人LRTI处理的医务人员。关键词：抗生素，社区获得性肺炎，COPD加重期，指南，下呼吸道感染初稿投稿：2011年5月23日；校订稿投稿：2011年6月6日；定稿：2011年6月8日编辑：D. RaoultClin Microbiol Infect 2011; 17 （Suppl. 6）: 1-24指南完整版登陆网站Wiley Online Library。引言2005年，欧洲呼吸学会（European Respiratory Society，ERS）联合欧洲临床微生物学和传染病学会（European Society for Clinical Microbiology and Infectious Diseases，ESCMID）, 共同发表了成人下呼吸道感染（lower respiratory tract infections，LRTIs）处理指南1。该指南以截至2002年底之前发表的科学文献为基础。如今，我们对这些指南进行了更新，所纳入发表文献时限截至2010年5月。负责指南更新的工作组均由ERS和ESCMID赞助。工作组成员都是ERS和/或ESCMID的负责人。本指南旨在就成人LRTI患者常规临床处理中出现的最常见治疗问题给出循证学推荐。因此，该指南的目标受众是所有常规临床实践中包含成人LRTI处理的医务人员。这篇缩写版仅覆盖了指南中的声明和建议部分。除建议外，还包括各项建议的背景资料以及各条最新引用文献的细节和证据等级的更多详细内容，可登陆ERS和ESCMID网站。两个版本均分为以下几个部分：病原菌、抗生素耐药及药效学背景资料；然后是指南章节，包括院外处理、院内处理（包括社区获得性肺炎（CAP）、COPD急性加重（AECOPD）、支气管扩张急性加重）和疾病预防三个主题。指南主要涉及感染的处理。这意味着对于诸如AECOPD等病症，并不包括与感染无关事件的处理（例如，激素或支气管扩张剂的使用）。本文只是一项更新，原始数据及出版内容通常不予重复，相应内容读者可参考本文原有版本1。方法采用与2005版指南相同的检索过滤器（详细内容参见上一版本1和网站; ），对PubMed数据库中2002年6月至2010年5月间发表的相关文章进行鉴别。共检索出15 261项标题，全部载入电子数据库。再由专家组成员从中鉴别出1677项可能的相关文献。证据评估和分级以及建议制定和分级过程均与2005版指南相同。由于这是一项与原版方法学相同的内容更新，因此文章的版式（包括正文、建议和证据表格）都与2005版相同。本文包含所有2005年指南中给出建议的临床问题，相应补充现有最新资料及最新建议。某些情况下，由于缺少新证据、甚或有时有新证据时，其所给建议亦与2005年指南无二。这种情况下，Where this is the case it is indicated.另外，本指南的某些部分还增加了新的问题和建议，以覆盖2005版指南中未包括的相关领域（例如，吸入性肺炎）。LRTI 定义本指南可用于指导成人下呼吸道感染（lower respiratory tract infection，LRTI）患者的处理。正如您将在下文中所看到的那样，我们难以对该诊断及该组中的其它临床综合征做出准确判断。由于这些综合征尚无统一定义，因此指南可用于临床医生认为出现LRTI综合征的情况。以下是本指南提出的定义，旨在为医生提供指导，但在后续内容中，也会存在某些命名始终不准确的情况。这些定义都是注重实用性、在综合现有研究结果基础上制定的。其主要目的在于可简单地应用于临床，但很可能为之付出缺乏科学准确性的代价。另外，这些定义也不会互相排斥，因为下呼吸道感染是一种泛称，包括所有其它不能归类至其它疾病分组的病症。目前尚未发现新的有可能引发该临床定义变革的证据，因此该定义亦与2005年指南无异。自2005年指南出版以来，即已提出医源性肺炎（health care-associated pneumonia，HCAP）这一概念，用以区分病原体与社区获得性LRTI常见病原体相似、但又不同的肺炎患者，其中部分患者可为院外感染。工作组成员认为，目前情况下，证据基础并不支持在欧洲地区应用这一概念有何临床意义。因此，本文亦未对HCAP进行更多地覆盖217。下呼吸道感染一种急性病症（发病时间21天），通常以咳嗽为主症，同时伴见至少一种其它下呼吸道感染症状（咳痰、呼吸困难、喘鸣或胸部不适/疼痛）且无其它不同解释（例如，鼻窦炎或哮喘）。急性支气管炎（AB）发生于无慢性肺病患者的一种急性病症，有咳嗽症状，能或不能产生和引发提示LRTI的其它症状或临床征象，且无其它不同解释（例如，鼻窦炎或哮喘）。流行性感冒一种急性病症，常伴见发热、同时出现头痛、肌痛、咳嗽或咽痛中的一项或几项症状。 可疑社区获得性肺炎（CAP） 有咳嗽症状及新发局灶性胸部体征、发热4天或呼吸困难/呼吸急促中的至少一项、且无其它明显病因的急性病症。确诊社区获得性肺炎（CAP）除上述表现外，还有胸片可见很可能新发的肺部阴影作为支持证据。老年患者，如胸片可见阴影同时伴见急性临床病症（非特异性的）且无其它明显病因时，可确诊。COPD急性加重（AECOPD）该病自然发展过程中出现的事件，以呼吸困难、咳嗽和/或咯痰等基础症状加重、逐日变化而有必要改变处理策略为特征。如患者胸片提示肺部有阴影、且符合感染征象，则可考虑诊断为CAP。支气管扩张急性加重（AEBX）见于有支气管扩张特征的患者，是该病自然发展过程中出现的事件，以呼吸困难和/或咳嗽和/或咯痰等基础症状加重、逐日变化而有必要改变处理策略为特征。如患者胸片提示肺部有阴影、且符合感染征象，则可考虑诊断为CAP。背景LRTI微生物病原体方面的最新资料有哪些？在LRTI致病病原体方面，尚无重大改变。而在包括病毒感染在内的多重感染频率方面，资料较多。产PVL-金黄色葡萄球菌已成为一种新的病因，常见于严重CAP，但目前仍少见1890。关于这种情况下抗菌素耐药发生频率和临床意义的资料有哪些？1. 肺炎球菌培养中，红霉素MICs 0.5 mg/L时可预测临床治疗失败。大部分国家中，耐药（R）的流行都有损大环内酯类药物在肺炎球菌感染治疗中的疗效。耐药的流行也决定了有必要重新评价前的CAP治疗建议。2. 对所选-内酰胺类药物进行适当选择和给药仍可有效治疗硬膜外肺炎球菌感染。目前尚无证据显示，硬膜外感染患者中，采用适当剂量青霉素和第三代头孢治疗青霉素R菌株会导致治疗失败。对于青霉素MIC8 mg/L的菌株，给予青霉素 2 g（3.2 mU） i.v. Q 4 h方案足够；如伴有肾功能不全，则酌情调整用药剂量；对于青霉素n MIC8 mg/L的菌株，给予头孢曲松 1 g i.v. 或i.m. Q 12 h 或头孢噻肟2 g i.v. Q 6 h方案亦足够。来自两项随机对照试验的最新资料显示，阿莫西林/克拉维酸（2 g/125 Q 12 h）可根除阿莫西林-耐药菌株（MICs，48 mg/L）。口服头孢菌素不适于治疗青霉素MICs 2 mg/L菌株所致的感染。3. 氟喹诺酮类药物（FQ）亦具有较高活性，可有效治疗呼吸道病原体；但应用于病原体明确的情况。在第一步耐药突变体的流行率较低时，如必须避免/延缓耐药，那么合理的决策则是使用最有效的FQ。如近期接受过FQ治疗，则不得采用任意一种该类药物进行经验性CAP治疗。4. 大环内酯类对流感嗜血杆菌的治疗活性充其量只能是适度的。药物外排泵的存在导致超过98%的流感嗜血杆菌菌株对此类药物不敏感。5. 对于“不典型感染”，抗菌素耐药情况罕见，极少会导致临床治疗失败。6. 日本支原体肺炎的大环内酯类耐药正不断上升；仍需对欧洲当地进行监测研究。7. 虽然目前已在欧洲发现CAP中可见社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（community-acquired meticillin-resistant Staphylococcus aures，CA-MRSA），但仍难以确定其作用。通常情况下，CA-MRSA只对-内酰胺类耐药，而对绝大多数其它类抗生素都敏感。目前尚不清楚CA-MRSA肺炎的抗生素治疗情况。考虑到抑制毒素产生 有可能改善治疗结果，所以万古霉素单药并不是该肺炎的最佳治疗方案。因此，目前建议的最佳方案为杀菌剂与毒素抑制剂的联合方案，如克林霉素或雷奈佐利。8. 因抗菌治疗不当导致的体内耐药选择是给我们的又一警告，再次强调了适当应用抗生素重要性91128。在抗菌药药代动力学和药效学方面有哪些最新资料？唯一的最新资料即是铜绿假单胞菌和克雷伯菌治疗中需采用大剂量左氧氟沙星（750 mg once daily）129,130。另外亦有两项最新研究导致当前指南建议变更131,132。院外处理引言下呼吸道感染泛指一组病种，包括急性支气管炎、肺炎和慢性肺病加重。在初级卫生保健机构中，如不进行广泛的附加诊断检查，则极难对这些不同疾病进行鉴别。患者可表现为咳嗽、呼吸困难、呼吸急促、发热、胸痛、喘鸣和听诊异常。另外，上述不同下呼吸道疾病间存在巨大重叠，对所有患者都进行一整套的诊断检查既不可行、又不经济。因此，经验而实用的治疗是非常有必要的。下述声明和建议都是在初级医疗保健研究、专家观点及工作成员共识基础上形成的。诊断什么情况下，应考虑吸入性肺炎诊断？“有吞咽困难患者如出现急性LRTI征象时，应考虑吸入性肺炎诊断。对这些患者，应完成胸片检查”C3。无新增资料。建议不变。什么情况下，应考虑左室功能衰竭诊断？“年龄65岁，有端坐呼吸、心尖搏动移位和/或心肌梗死、高血压或房颤病史患者，应考虑左室功能衰竭诊断”。“心房利钠肽血清浓度降低（Atrial Natriuretic Peptide，BNP 40 pg/mL）或NT pro-BNP 100 或发热时间4天。对于可疑肺炎患者，应测定血清C-反应蛋白（C-reactive protein，CRP）浓度。如当前CRP浓度24 h，那么患肺炎的可能性极低；但如CRP浓度100 mg/L，即有可能是肺炎”。“如完成CRP检查后，仍无法确诊，则应考虑进行胸部X-线检查，以证实或否定诊断”B1 138143。初级保健医生是否应完成可能微生物学病因检查？“不建议进行诸如培养和革兰氏染色等微生物学检查”B1。“不建议在初级医疗保健机构内进行细菌性病原体生物标记物评价”A1 141,142,144。新增资料。建议不变。预后应如何评价初级医疗保健机构内LRTI患者的并发症危险？“应对并发症发病危险升高患者进行密切监测，同时就考虑转诊。对于年龄65岁患者，下述特征可引发并发症：合并COPD、糖尿病或心衰，过去一年内住院治疗病史、口服糖皮质激素、过去一个月内接受过抗生素治疗、全身不适、无上呼吸道症状、意识混乱/不清、脉搏100、体温38、呼吸频率30、血压90/60、以及经初级保健医生确诊为肺炎A3。对于年龄65岁患者，工作组认为糖尿病、肺炎诊断是并发症危险因素，哮喘也可能是一项危险因素。另外，对于所有年龄组患者，活动性恶性疾病、肝肾疾病等严重状态及其它初级医疗保健机构中少见但不影响免疫力的病症都会导致并发症危险升高”C3 145150。治疗应对急性咳嗽症状进行治疗吗？“初级医疗保健机构中，不应对急性LRTI患者进行镇咳药、祛痰药、化痰药、抗组胺药、雾化吸入糖皮质激素和支气管扩张剂处方治疗”A1 151153。什么情况下，可考虑对LRTI患者进行抗生素治疗？对肺炎疑似或确诊患者，应给予抗生素处方治疗（参见如何对肺炎和其它呼吸道感染进行鉴别诊断）C1。对于LRTI合并严重共病患者，应考虑给予抗生素治疗，例如：1 经过选择的COPD急性加重患者；（参见以下内容）2 心力衰竭；3 胰岛素依赖性糖尿病4 严重神经性疾病（卒中等）C3 154,155。慢性阻塞性肺病急性加重期的抗生素治疗指征有哪些？“对于伴见所有下述3项症状的COPD急性加重患者，应给予抗生素治疗：呼吸困难加重、痰量和脓痰增加。另外，对于严重COPD急性加重患者，应考虑给予抗生素治疗”C1。新增资料。建议不变156。LRTI患者，应采用哪种抗生素进行治疗？“基于药物损伤可能最小以及广泛的临床应用经验这两点，阿莫西林或四环素应作为抗生素治疗的首选用药。对于肺炎球菌大环内酯类耐药性较低国家，出现过敏反应时，四环素或大环内酯类药物，如阿齐霉素、克拉霉素、琥乙红霉素或罗红霉素都是很好的替代药物。在选择个别抗生素时，应考虑到国家/地区的耐药率。如所有首选药物的细菌耐药率都有临床意义时，则可考虑给予左氧氟沙星或莫西沙星治疗”C1 157,158。抗病毒治疗对LRTI患者有效吗？“通常不建议对可疑流感患者进行经验性抗病毒治疗B1。只有出现典型流感症状（发热、肌痛、全身不适和呼吸道感染）、病程2天且有已知流行性流感接触时，才可考虑给予抗病毒治疗”A1。新增资料。建议不变159,160。应如何监测LRTI患者？“如超过3周后症状消失，则建议患者出院”。A patient should be advised to return if the symptoms take longer than 3 weeks to disappear.“预计抗生素治疗应在3天内起效，如疗效不明显，应指导患者与医生联系。对于疾病严重患者，即可疑肺炎及合并相关共病的老年患者，应在首次访视后2天后进行随访”。“如发热时间超过4天、呼吸困难加重、患者停止进水或意识下降，则应建议所有患者或其周围的人看医生”C3。无新增资料。建议更改。什么情况下，应将LRTI患者转到医院治疗？下述类型患者，应考虑转到医院就治。1. 有可疑肺炎的严重患者（此时，下述症状和体征尤为有关：呼吸急促、心动过速、低血压和意识模糊）。2. 抗生素治疗无效的肺炎患者。3. 并发症发生危险升高的老年肺炎患者，特别是合并相关共病的患者（糖尿病、心力衰竭、中至重度COPD、肝病、肾病或恶性疾病）。4. 可疑肺栓塞患者。5. 可疑肺部恶性疾病患者C3。这些建议都是在工作组共识基础上形成的。目前仍缺少不同参考策略间的对照研究。院内处理 社区获得性肺炎 哪些患者应该入院治疗？“住院决策仍是一种临床决策。但应采用客观危险评价工具对这一决策进行验证。CRB-65因其简单而成为最实用的工具。对于符合1项CRB-65标准（但年龄65是唯一必须满足的标准），应认真考虑入院治疗A3。虽然生物标记物（例如，CRP或降钙素原）极有可能改善疾病严重程度评价，但仍不足以用于入院决策评价A3 141,145,161191。哪些患者应考虑转入ICU治疗？“有检查结果提示急性呼吸衰竭、严重脓毒症或感染性休克，放射学显示浸润灶扩散，以及严重失代偿性共病时，应立即转入ICU或监护病房”A3。“入住ICU预测工具的预测能力取决于当地设施情况。因此，严重程度标准似乎应该用于提示重症监护治疗而不是特护病房护理”。“如出现2次收缩压90 mmHg、严重呼吸衰竭（PaO2/FIO2 2个肺叶（多叶受累）、或需进行机械通气或血管加压药治疗4 h（感染性休克）中一种治疗，皆提示严重CAP。或者，IDSA/ATS最新更新中提供了多项提示严重CAP的次要标准”A3。“这两项规则都应提高对病变过程不稳定肺炎患者识别的关注，以免延误ICU转诊时机”192200。血培养在社区获得性肺炎诊断中的价值？“所有需入院的CAP患者都应完成两组血培养”A3。新增资料。建议不变61,201205。在肺炎实验室诊断方面，还有哪些有创常规无菌标本采集技术是有效的？（a）胸腔穿刺：如CAP住院患者出现明显（由收治医生判断）胸腔积液，则应完成诊断性胸腔穿刺检查A3。无新增资料。建议不变。（b） 经胸壁针吸活检（transthoracic needle aspiration，TNA）：鉴于该项检查固有的可能不良反应，只有在个体化基础上，对部分有局部浸润、且创伤较小措施无法确诊的严重患者，方可考虑进行TNAA3。无新增资料。建议不变。（c）经支气管镜防污染标本毛刷（protected specimen brush，PSB）和支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）以及气管内抽吸物定量培养（quantitative endotracheal aspirates，QEA）：BAL应作为不吸收肺炎的首选检查A3。“对于气管插管及选定的非气管插管患者，如气体交换状态允许，可考虑进行下呼吸道支气管镜采样”A3。新增资料。建议不变206。痰液检查有哪些价值？革兰氏培养：CAP患者采集到脓痰标本后应该即刻送检。主要细菌形态类型的出现使我们能够推断出致病菌的种类，对痰培养结果进行解释A3。新增资料，建议不变207213。培养：应考虑在正确操作流程下进行脓痰标本细菌种类培养，与革兰氏染色下的细菌类型进行比较，以对细菌种类鉴别和抗生素敏感性试验结果进行验证B3。无新增资料。建议不变。抗原试验在社区获得性肺炎诊断中有哪些作用？“应对所有因病情严重而入院治疗的患者进行肺炎链球菌免疫层析尿抗原试验。另外，对于有肺炎旁积液患者，获取胸腔积液标本时亦应考虑进行抗原试验”A3。“应对因病情严重而入院治疗的患者及有临床或流行病学上可疑感染的其他患者，进行嗜肺性军团杆菌血清1型菌株尿抗原检测A3。嗜肺性军团杆菌血清1型尿抗原检测是确定或排除感染的最快方法。如检验结果阴性，则不太可能感染军团杆菌属，但不能排除军团菌感染”A3 209,214242。血清学试验检查在肺炎诊断中有哪些作用？“与用于个体化患者常规处理相比，肺炎支原体、肺炎衣原体和军团杆菌属感染血清学检查在流行病学研究中更为有用。在个体化患者处理中（例如，-内酰胺类治疗无效患者），如考虑到不典型因素的病因学诊断，则不应将血清学检查作为唯一的常规诊断检查项目A3。IgM抗体检测联合PCR可能是最敏感的方法”A3 243250。扩增试验对LRTI诊断有用吗？“如能够开展该项检查，那么应用定量分子检验法对痰、血标本进行肺炎链球菌检测对刚开始接受抗生素治疗的CAP患者是有价值的，同时亦是一种有效的疾病严重程度评估工具。冬季可考虑采用分子检验法进行流感和呼吸道合胞病毒检测，而在指定非典型病原体检测方面，本试验作用确切，可快速获得结果，对治疗有意义” A3 18,246249,251266。如何对治疗进行分类？“抗菌治疗是一种经验性治疗，应根据患者个体的死亡危险遵循一种方案治疗。根据肺炎严重程度评估结果，按照轻、中和重度原则，决定最适当的治疗地点（门诊、住院或ICU）A4。应尽快开始给予抗菌治疗A3”。肺炎确诊后，应何时开始给予抗生素治疗？“CAP确诊后，应立即给予抗生素治疗C3。对于CAP和感染性休克患者，必须在确诊后1 h内开始治疗A1 ”267273。经验性治疗建议从哪些药物开始？社区获得性肺炎住院（无需特别护理）患者治疗方案选择（按字母顺序排列）C4。氨苄西林 大环内酯类，b氨苄西林/-内酰胺酶抑制剂a 大环内酯类b非-抗铜绿假单胞菌头孢菌素头孢噻肟或头孢三嗪 大环内酯类b左氧氟沙星a莫西沙星c青霉素G 大环内酯类a 可采用相同药物进行序贯治疗。b 新型大环内酯类药物中首选琥乙红霉素。c 在氟喹诺酮类中，莫西沙星的抗肺炎球菌活性最高。d 对于有革兰氏阴性肠细菌、特别是携带广谱-内酰胺酶菌株感染危险但无铜绿假单胞菌感染危险患者，可采用艾他培南进行治疗100,158,274304。严重社区获得性肺炎患者治疗方案选择C4（ICU或特别护理）。无铜绿假单胞菌感染危险因素非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素 + 大环内酯类a或莫西沙星或左氧氟沙星 非-抗铜绿假单胞菌三代头孢菌素有铜绿假单胞菌感染危险因素抗铜绿假单胞菌头孢菌素b 或 半合成青霉素/-内酰胺酶抑制剂或碳青霉烯类抗生素（首选美罗培南，可能情况下最高剂量6 g，3 2，输注3h）+环丙沙星c 或+大环内酯类a + 氨基糖甙类（庆大霉素、妥布霉素或阿米卡星）a新型大环内酯类药物中首选琥乙红霉素。b 曾使用头孢他定+青霉素G联合方案，以覆盖肺炎链球菌。c 如进行经验性治疗，可左氧氟沙星750 mg/24 h 或500 mg b.i.d. 方案二选一，也可覆盖革兰氏阳性菌301,305315。对鉴别出的特定病原体，治疗建议有哪些？病原体推荐治疗方案高度耐药肺炎链球菌（8 mg/dL）左氧氟沙星莫西沙星万古霉素、替考拉宁利奈唑胺MSSA氟氯西林二代头孢菌素克林霉素左氧氟沙星莫西沙星MRSA万古霉素、替考拉宁 利福平利奈唑胺（如过敏，可选择克林霉素）氨苄青霉素耐药流感嗜血杆菌氨苄西林 + -内酰胺酶抑制剂左氧氟沙星莫西沙星肺炎支原体强力霉素大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星肺炎衣原体强力霉素大环内酯类左氧氟沙星莫西沙星军团杆菌属左氧氟沙星莫西沙星（左氧氟沙星的数据最多）大环内酯类（首选阿齐霉素）利福平贝氏柯克斯体强力霉素左氧氟沙星莫西沙星鲍曼不动杆菌第三代头孢菌素 + 氨基糖甙类氨苄西林-舒巴坦无替加环素治疗肺炎的经验99,316322。疗程应该多长？对于治疗有效患者，疗程一般不应超过8天C2。可在生物标记物、特别是PCT指导下，缩短疗程323331。何时应给予静脉用药治疗、何时应转为口服用药？对于门诊肺炎患者，开始时应给予口服用药治疗A3。对部分严格选择的住院患者，也可仅给予口服用药治疗。“对于住院患者，除病情最严重者外，其它所有患者都应考虑给予序贯治疗。另外，转为口服用药的最佳时机目前仍属求知；应根据入院时最突出临床特征的消退情况指导这一决策A3。对绝大多数患者而言，转为口服用药治疗后，可能都不必在院内观察A3。对于严重肺炎患者，在疾病达到临床稳定后转为口服治疗也是安全的”A2 332338。建议给予哪些辅助治疗？“所有患者都应进行早期活动”A3。“对于急性呼吸衰竭患者，应给予低分子肝素治疗A3。无创机械通气不是标准处理措施，但也可考虑给予，特别适用于COPDB3和ARDSA3患者。“严重脓毒症和感染性休克治疗仅限支持治疗is confined to supportive measures”A3。“肺炎治疗中，不建议应用类固醇激素339347”A3。什么情况下，应考虑可疑吸入性肺炎诊断？目前尚无公认定义。有下述表现之一的CAP患者，可疑有吸入性肺炎：1. 发病时间在确切吸入事件之后；或2. 有吸入性肺炎危险因素患者，包括意识程度降低、机械或神经性上消化道功能障碍导致的吞咽困难C3 6,44,348355。证据表对于吸入性肺炎，建议给予哪些经验性抗生素治疗？在家患病后入院治疗ICU或在护理院患病后入院口服或静脉给药-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂或克林霉素或头孢菌素静脉给药 + 甲硝唑口服或莫西沙星克林霉素 + 头孢菌素或头孢菌素 + 甲硝唑参考文献 6,44,351,352,356361。应如何评价疗效以及应何时复查胸片？“应通过简单的临床标准对治疗应答情况进行监测，包括体温、呼吸和血液动力学参数。这些参数同样适用于出院判断A3。疾病达到完全缓解、包括胸片完全缓解所需时间较长。C-反应蛋白应在第1和3/4天时测定，特别是临床参数结果不利患者。这些参数同样适用于出院判断A3。出院与否应根据强有力的疾病临床稳定标记物情况做出决策A3”176,199,362365。应如何评价治疗无效患者？“应对两种类型治疗失败情况加以区分：无效性肺炎和消散延迟性肺炎A3。对于入院后72 h内发生的无效性肺炎，其原因通常有抗菌剂耐药性或罕见强毒茄株感染或宿主防御功能不足或误诊。而入院72 h后发生的无效性肺炎的原因通常为合并并发症。无效性肺炎的评价取决于临床状态。但目前仍缺少针对无效性肺炎患者的不同方案对照试验，故无法给出指导建议。对于病情不稳定患者，应再进行一次完整的诊查，然后给予第二次经验性抗菌剂治疗。对于病情稳定患者，不必采取后一措施。对于消散延迟性肺炎患者，应根据临床需要、患者状态及个体化危险因素情况决定是否进行再次诊查C3”。慢性阻塞性肺病急性加重 哪些COPD急性加重住院患者应接受抗生素治疗？1. 出现所有下述三项症状的患者：呼吸困难加重、痰量和脓痰增多（I型Anthonisen加重）A2。2. 仅有上述三项中任意两项症状（II型Anthonisen加重）且脓痰增多为两项主要症状之一的患者A2。3. 重度加重、需给予有创或无创机械通气治疗的患者A2。4. 对于未化脓的Anthonisen II型加重患者和III型加重患者（1项上述症状），一般不建议给予抗生素治疗A2。新增资料。建议不变366373。在指导治疗方面，建议采用哪种方法对COPD急性加重患者进行分层？A组：入院治疗、但无铜绿假单胞菌感染危险因素患者A3。B组：入院治疗、且有铜绿假单胞菌感染危险因素患者A3。新增资料。建议重新表达，但未变374378。铜绿假单胞菌感染危险因素有哪些？如有2项下述情况者，应考虑铜绿假单胞菌感染。1. 近期住院治疗A3。2. 频繁（4疗程/年）或近期（最近3个月）接受过抗生素治疗A3。3. 疾病严重（FEV1 10 mg/d 强的松龙）A3 83,379381。对于住院治疗的COPD急性加重患者，建议进行哪些微生物学检查？“应完成痰培养或气管内抽吸（机械通气患者），对于可能致病微生物细菌负荷评价而言，是很好的支气管镜检查替代方法”A3。建议变更84,367,382388。对于入院治疗的COPD急性加重患者，初始治疗建议给予哪种抗菌剂？1. 对于无铜绿假单胞菌感染危险因素患者，有多种抗生素治疗方案可供选择。应根据疾病加重程度、当地耐药谱、耐受性、治疗费用以及可能的治疗依从情况，选择某一种或其它抗生素。建议给予阿莫西林-克拉维酸，而左氧氟沙星和莫西沙星可作为替代用药A2。2. 对于有铜绿假单胞菌感染危险因素患者，如能够口服，抗生素治疗应选择环丙沙星（或左氧氟沙星750 mg/24 h 或 500 mg b.i.d.）。如需进行肠外给药治疗时，则可采用环丙沙星或有抗铜绿假单胞菌活性的-内酰胺类药物。可在此基础上加用氨基糖甙类药物A2。3. 应根据临床状态稳定程度和疾病加重严重程度指导口服或静脉途径给药。如患者临床状态稳定，可在给药3天时转换给药途径（由静脉用药改口服用药）A3 389391。应如何评价治疗无效性COPD急性加重患者？1. 对非感染性治疗失败原因（即，内科治疗不当、栓塞、心力衰竭、其它）进行密切重新评估之后，应考虑完成仔细的微生物学评价（参见微生物学诊断章节）C3。2. 对于治疗失败病例，应考虑换用可充分覆盖铜绿假单胞菌、抗生素耐药肺炎链球菌和非发酵菌的抗生素，之后根据微生物学结果判定新抗生素治疗疗效C3。新增资料。建议不变392。支气管扩张急性加重支气管扩张急性加重治疗的一般建议。1. 应考虑进行定期的定殖监测B3。2. 对于急性加重患者，应考虑给予抗生素治疗B3。3. 对于大多数患者、特别是需住院治疗的患者，应在开始给予抗生素治疗前，获取痰标本以进行培养B3。4. 在经验性抗生素治疗中，应根据可能的铜绿假单胞菌感染危险对患者进行分层B3（参见上述铜绿假单胞菌感染危险因素内容）。建议抗生素治疗见下表。5. 应根据痰培养结果，对经验性抗生素用药进行调整或更改A3。新增资料。建议不变393,394。支气管扩张急性加重的抗生素治疗建议有哪些？C4.口服治疗静脉治疗无铜绿假单胞菌感染危险阿莫西林-克拉维酸莫西沙星左氧氟沙星有铜绿假单胞菌感染危险a环丙沙星b头孢他定或碳青霉烯类或哌拉西林-他唑巴坦a 采用与上述慢性阻塞性肺病急性加重内容中相同的标准。b 可采用左氧氟沙星750 mg/24 h 或 500 mg b.i.d.替代方案。参考文献88, 393,394。疾病预防非疫苗性预防方法细菌浸剂口服免疫接种能预防LRTI吗？对于慢性支气管炎（chronic bronchitis，CB）或COPD患者，不应给予流感嗜血杆菌口服疫苗B1或细菌浸剂（OM-85 BV）B2。新增资料。建议不变395398.预防性抗生素治疗对慢性支气管炎或COPD有哪些作用？对于CB或COPD患者，不应给予预防性口服或静脉抗生素治疗A1。新增资料。建议不变399401.预防性抗生素治疗对COPD或支气管扩张患者有哪些作用？（a）COPD：一般情况下，不建议对COPD患者进行抗生素雾化吸入或间断性长期大环内酯类治疗C4 402。（b）支气管扩张抗生素雾化吸入：尚无充分证据建议对非囊性纤维化支气管扩张患者进行抗生素雾化吸入（妥布霉素）治疗C2 403,404。（c）支气管扩张大环内酯类药物：尚无充分证据，一般不建议对非囊性纤维化支气管扩张患者进行间断性长期大环内酯类药物治疗C2 405,406。对上呼吸道感染进行抗生素治疗能够预防LRTI吗？“不应将抗生素作为U