ICU管道护理及滑脱的处理

,仁/心/仁/术 厚/德/济/生,ICU管道护理及滑脱的处理,重症医学科,一,导管相关知识,二,三,导管管理常见问题,四,导管管理疑难问题,常见导管的固定,五,非计划拔管的应急处理,有资料显示：在中国与护理有关的医疗不良安全不良事件中:68%可以预防20.7%不可预防11.3%难以给出准确的判断。,患者安全吗？,不确定性、复杂性、相互依赖性、专业性和高风险性,安全有效的导管固定,刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析J.中国护理管理，2009，9（15）：,护理相关安全不良事件类型,临床经常涉及到的导管,胸管、T管、气管切开导管、气管插管、脑室引流管、腹腔引流管、动静脉插管、吻合口以下的胃管、胰管、透析管等,胃肠减压管、三腔二囊管、胃空肠造瘘管等,普通导尿管、吸氧管等,低危,高危,中危,管路的分级,管路的分类,供给性管道,指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内,静脉置管、鼻饲管、气管插管等,排出性管道,指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体,胃肠减压管、导尿管、各类引流管,监测性管道,指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道,漂浮导管、有创动脉置管等,综合性管道,9,75%的酒精清洁鼻尖、双侧鼻翼及同侧脸颊,将胶带剪成“人”字型,鼻胃管的固定,将胶带撕成三部分,去除未剪开部分离型纸,人字型,鼻胃管的固定,11,胶布固定鼻胃管于鼻翼,末端反折便于撕除,高举平台延长管固定,人字型,鼻胃管的固定,工字型,将胶带剪成“工”字型,如图，将离型纸撕开,去除一侧离型纸,鼻胃管的固定,工字型,一根导管固定,如两根导管固定,鼻胃管的固定,加压固定胶带高举平台法固定导尿管,如图，离型纸撕开,胶带固定在皮肤上,高举平台法固定导管,气管插管固定器（思乐扣）,密闭式留置针固定,无张力持膜,塑型,抚平敷料,边撕边框边按压,记录标签封闭针座处,肝素帽高于导管尖端， “U”型固定延长管,高举平台法固定肝素帽,中心静脉导管固定,敷料中心点无张力垂放于穿刺点，缺口朝延长管,沿导管方向塑形,抚压整块敷料,边撕边框边按压,中心静脉导管固定,3M加压固定胶带,导管尾端加强固定,一、要点： 1、无张力垂放（单手持膜） 2、敷料中央对准穿刺点 3、贴膜区域无菌干燥,二、操作三步曲： 1、捏导管突起捏 2、抚平整块敷料抚 3、边撕边框边按压压,引流管出口部位的固定,将离型纸剪成四部分,去除未剪开端的离型 纸,去除上下两条离型纸,引流管出口部位的固定,Y纱布覆盖引流管出口,上下固定，中间绕管,同样方法，对侧固定,引流管的外露导管固定,双高举平台固定法,螺旋固定法,案例 1,术后返室的危重病人，烦躁，双上肢约束，右颈静脉敷贴松动，导管滑脱1cm；准备更换敷贴，取物品回来，发现深静脉导管完全脱出。,固定手法欠佳位置欠妥敷料潮湿松动,妥善固定，防止脱落。重症病人多为昏迷、躁动病人，要严防管道脱出或误拔，尤为重要。各类管道都要留有足够长度，便于病人翻身、拍背和接受治疗，翻身前后均应该放置好管道。管道衔接处有无分离，有无液体外渗；有无被血液污染。,患者多汗防止患者水汽积聚在导管突起处导致导管松脱。,舒适透气型,病人活动度大，甚至表现狂躁的患者-敷料整片边缘加强固定。,舒适稳固型,导管连接端口较大，敷料突起，导致敷料的使用时间太短-将粗重的接口，延长管置于凹槽外，加强导管的稳定性。,舒适稳固型,椭圆形设计的透明敷料，符合颈部及腹股沟之生理结构，粘贴牢固。,V形设计附加两条灭菌软纱布胶带与一条透气胶带，加强固定与密封，避免意外脱落及汗液由敷料的边缘渗入。,案例2,实习同学更换尿袋，2小时、4小时无小便，患者腹胀、烦躁、血压升高？,-尿袋与尿管连接处，保护帽未取下,根据管道的走向，顺势放置，保证各管道不打折、不弯曲，不相互缠绕。应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹闭引流管；引流液超过瓶体的一半时，应立即倾倒。,引流管或胃管被引流物堵塞时，可用注射器将堵塞物抽出。患者翻身、排便、下床时因体位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或污染，定时挤压。,标识不清 医嘱某病人开始鼻饲温水，责任护 师告知实习中期的护生实施，等老师过来查看，发现温水正注入静脉管路 责任护师巡视病房发现：一瓶鼻饲液正输入静脉管路,案例3,明确标识，严防差错,对各个管道明确标识，分别记录，不可混淆。特别指出盆腹腔引流应明确标识各引流管的引流部位，对呼吸机的进出气管也做好标记；对多个静脉通路应用不同颜色的标记纸做好标识保持标识的清晰、完整、粘贴位置合理。,预防输注风险：从现在开始，淡紫色作为全新的金标准,曾获得全球杰出医学设计奖,案例4,无菌观念不强， 操作消毒不严格， 可造成不必要的感染。,夜班，更换引流管。治疗室内准备好各种物品治疗车推至病房，逐一更换？,加强无菌观念：严格无菌操作。敷料破损脱落时、渗出较多时应及时更换手卫生：洗手指征、洗手方法,建议临床PIV 消毒范围:88cmCVC 消毒范围:1515cmPICC消毒范围:穿刺部位的上下15cm范围,左右尽可能全面消毒原则：消毒范围尽可能大, 大于透明敷料的大小, 消毒时,尽可能使用机械摩擦力,输液接头对输液接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，这样才能将附着于输液接头粗糙表面的微生物去除确保输液接头与输液装置系统部分吻合，且紧密连接如果输液接头内有血液残留、完整性受损或取下输液接头后，均应更换新的输液接头如果使用的输液接头末端是螺旋口设计，与它配套的组件最好也是螺旋口设计,案例5,某患者胸部手术后，有一胸腔闭式引流管，夜班护士按常规更换水封瓶其家属探视时发现，引流瓶中有血性液，自行将血性液体倒掉，用清水刷洗水封瓶后装上.,主动沟通意识欠缺 医护患沟通不够,思想重视，认真交接。医、护、患三方加强沟通及宣教，加强指导意识，注重细节管理，达到共同治疗的目的。,非计划拔管（UEX）,疑难,任何意外发生的或被病人有意造成的拔管指未经医护人员同意患者将插管自行拔出其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管UEX即指为患者治疗需要而留置在体内的各种导管无意被拔除。分自主拔管和事故拔管,国内气管插管的UEX发生率3.6%-15.5%原因分析：导管因素患者因素医护因素：气管插管43%发生在夜间， 77%发生于护士不在床旁边,非计划拔管（UEX）发生的原因,？,管路评估能力不足,管路固定方法不当,镇静、约束不当,医疗护理操作疏忽，移动不当,护理观察不到位,未能满足患者舒适的需要,患者发生非计划性拔管,不配合,无法与医务人员有效沟通,昏迷、躁动、谵妄,麻醉未醒、紧张害怕,患者方面,医护方面,患者发生非计划性拔管的原因分析,导管置入体位、镇静、约束和宣教参考导管固定的规范与临床实践循证经验正确选择固定材料规范导管固定谢谢观察与记录针对性方案制订合适的呼吸模式？尽早及时脱机？夜班护士足够？,输液导管（中心静脉导管、PICC导管、动脉导管等）脱出的紧急处理预案1观察导管是否完全脱出，如完全，立即用无菌敷料加压按压，按压时间15分钟以上2立即报告医师协助给予处置。3不完全脱出者中心静脉仍在血管中者，报告医师，用无菌纱布压住穿刺点拔出导管，加压止血。4完全脱出者立即给予穿刺点加压止血，密切观察生命体征。5清醒患者给予心理支持及安抚，使患者缓解紧张情绪。不清醒患者进行床头密切观察生命体征。6.脱管期间如患者正持续泵入血管活性药物者，备齐抢救药品，立即先开辟浅静脉。7.如脱管后有部分液体漏入组织中，医师给予相应的治疗和评估。9.完全处理后患者平稳时给予床单位整理及更换。,五、非计划拔管-应急处理,气管插管非计划拔管的应急处理预案1.气管插管脱出距离小于68cm时，立即吸净口鼻腔及气囊上滞留物，放出气囊气体，确认气管导管在气管内后，将导管插回原有深度。2.气管插管脱出大于8cm时，立即洗净分泌物后，开放气囊并拔出气管导管，同时通知医师。有自主呼吸者给予高流量吸氧，判断是否需要紧急插管。无自主呼吸者简易呼吸器接氧加压辅助呼吸。3.紧急气管插管，准备各种抢救物品。4.确定气管插管位置（1）观察胸廓起伏是否良好，听诊双肺呼吸音是否对称。（2）进行人工通气，患者血氧饱和度是否上升，呼吸机潮气量监测是否报警。（3）听诊胃区有无气过水声。5.监测生命体征、呼吸音、胸廓运动、气囊压力、插管深度、血气分析，及时报告医师进行处理。6.病情稳定后补记抢救记录，安置好患者。,五、非计划拔管-应急处理,气管切开非计划拔管应急预案1.立即给予患者高流量吸氧，同时通知医师，根据患者情况进行处理。2.当患者切开时间超过1周，窦道已形成时，应更换套管重新置入，连接呼吸机，氧流量调到100%，然后根据病情再调整。3.如切开时间在1周以内，立即进行气管插管，连接呼吸机，通知专业医师重新置管。4.其他医护人员应迅速准备好抢救药品物品。 5.配合医师行动脉血气分析检查，根据结果调整呼吸机参数。6.严密观察生命体征及神志、瞳孔、血氧饱和度的变化，及时报告医师进行处理。7.病情稳定后补记抢救记录，安置好患者。气管切开非计划拔管应急处理程序立即抢救通知医师根据病情处理氧流量调到100%配合查血气调整呼吸机工作参数观察生命体征记录抢救过程,五、非计划拔管-应急处理,胸腔闭式引流管滑脱应急预案1、脱管处理：消毒后用凡士林纱布立即闭合胸腔闭式引流管处切口，协助患者保持半卧位，通知医生做进一步处理。2、水封瓶破裂或连接部位脱出：应立即用血管钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。3、监测病人生命体征、观察患者有无气促、发绀、血氧饱和度下降、皮下气肿等情况，做好护理记录。4、呼吸机通气者，调整呼吸机参数，随时处理紧急情况。5、及时追踪检查结果，按要求详细记录。,五、非计划拔管-应急处理,T型引流管意外拔管应急预案1、T型引流管意外拔管后，立即通知医生。2、一般认为术后2周窦道已形成，但真正成熟是在46周以后，当窦道不成熟时拔管易致胆漏，甚至胆汁性腹膜炎。3、如果T型管留置2周，准备消毒物品，立即从原窦道置人导尿管接负压吸引并观察患者有无腹痛、腹胀、发热及腹膜刺激征的出现。4、如果在术后早期T型管意外拔出，应观察患者有无腹痛、腹胀、发热及腹膜刺激症体征的出现。,五、非计划拔管-应急处理,腹腔引流管滑脱应急预案1妥善固定腹腔引流管，每班交接引流的通畅情况并做好记录。2密切观察腹腔引流部位纱布的清洁情况及患者的全身状况、生命体征、引流液的性状及量。一旦发生引流管滑脱，立即按压伤口，协助患者保持半卧位，不可活动。观察引流管口有没有黄色组织（大网膜脱出），同时用无菌纱布遮盖伤口，协助医生行进一步处理。3安慰患者及家属，报告主治医师或值班医师。4观察生命体征及专科症状。协助医师根据病情采取相应措施，如立即重新置入引流管或停止引流，处理局部引流口。做好护理记录。,五、非计划拔管-应急处理,脑室引流管滑脱应急预案1.妥善固定脑室引流管，密切观察脑室引流液的情况，每班进行交接。2一旦发生引流管滑脱，将患者保持平卧位，避免大幅度