标本兼治遏制重特大事故工作思路及要求PPT课件.ppt

标本兼治遏制重特大事故工作思路及要求 7 23 甬温线特别重大铁路交通事故2011年7月23日20时30分05秒 甬温线浙江省温州市境内 由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故 造成40人死亡 172人受伤 中断行车32小时35分 直接经济损失19371 65万元 7 23 甬温线特别重大铁路交通事故事故原因 1 列控中心设备存在严重设计缺陷 2 设备上道使用审查把关不严 3 雷击导致设备故障 4 设备故障后处置工作不得力 木桶原理 木桶原理又称短板理论和木桶短板管理理论 也即 木桶定律 其核心内容为 一只木桶盛水的多少 并不取决于桶壁上最高的那些木块 而恰恰取决于桶壁上最短的那块 木桶原理 可以启发我们思考许多问题 比如 搞好企业安全管理的关键在哪里 安全管理的核心是什么 如何消除事故隐患 如何控制风险 如何避免事故发生 在一个企业里 安全生产最重要的一个指标就是事故指标 只有把事故这个短板控制住了 才谈得上安全生产 因此 我们讲 搞好企业安全生产的关键就是 让事故不再发生 消除事故隐患 1 不安全行为导致事故的案例 案例1 一个苹果引发的惨剧 2007年1月13号早上 一辆满载着58人从四川省宜宾出发前往浙江温州的班车 8点30分 当车子开到了湖南省湘西土家族苗族自治州永顺县境内时 一头栽下了路边五六米深的沟里 这起事故当场造成8人死亡 4人重伤 15人轻伤 据肇事司机交代 他的车在209国道永顺段平稳行驶 突然 坐在前排的一个孩子手中的苹果掉下 骨碌碌地到了司机的脚下 丢了苹果的小孩子哇哇哭了起来 司机害怕苹果会钻到刹车板下 一边开车一边用脚去踢这个苹果 没踢动 便弯腰去捡苹果 起身时 发现车子偏了方向 再纠正 已经来不及了 车子一头扎进了路边五六米深的沟里 四轮朝天 参与事故调查的永顺县交警大队王大队长说 这是司机缺乏安全驾驶意识 处置不当所致造成的 案例2 乌克兰切尔诺贝利核泄漏事故 1986年4月26日 乌克兰切尔诺贝利核泄漏事故 是历史上所发生的损失最为惨重的事故 损失 2000亿美元 事故原因是由于核电站操作人员违反操作规程 无视安全条件造成的 案例3 洛杉矶地铁相撞事故 2008年9月12日 加利福尼亚发生了历史上最为惨重的列车相撞事故 洛杉矶地铁相撞事故 损失 5亿美元 事故原因是由于城市地铁司机当时正忙于发短信而误闯红灯所致 2 消除不安全行为的方法 造成不安全行为的两种类型 看错 听错 一时忘了 无意识的动作 不留神 心不在焉 太麻烦 可能没问题 只有一点 因为大家都这么做 人为错误 不注意 不安全行为 导致风险的行动 着急 疲劳 不习惯 看错了看漏了听错了误解了 没问题太麻烦不会被批评谁也没注意 抄近道 省略行为 生理方面特征 心理方面特征 事故 消除不安全行为的有效方法 1 培训 2 考核 培训的规定 23号文 职工必须全部经过培训合格后上岗 凡存在不经培训上岗 无证上岗的企业 依法停产整顿 没有对井下作业人员进行安全培训教育 或存在特种作业人员无证上岗的企业 情节严重的要依法予以关闭 1 培训 岗前安全培训 珠三角地区工伤情况 上岗一年以内的占75 1 拿王家岭矿难说事该矿 红旗队 一位工人反映 为了赶进度 招了好多新人 没有培训就下井 标志都不认识 也不知道矿难的逃生路线 要是经验丰富的老工人 发现事故苗头早就跑了 重视岗前安全培训 三级安全培训教育 厂 矿 车间 工段 区 队 班组 厂 矿 级岗前安全培训内容包括 一 本单位安全生产情况及安全生产基本知识 二 本单位安全生产规章制度和劳动纪律 三 从业人员安全生产权利和义务 四 有关事故案例等 车间 工段 区 队 级岗前安全培训内容包括 一 工作环境及危险因素 二 所从事工种可能遭受的职业伤害和伤亡事故 三 所从事工种的安全职责 操作技能及强制性标准 四 自救互救 急救方法 疏散和现场紧急情况的处理 五 安全设备设施 个人防护用品的使用和维护 六 本车间 工段 区 队 安全生产状况及规章制度 七 预防事故和职业危害的措施及应注意的安全事项 八 有关事故案例 九 其他需要培训的内容 班组级岗前安全培训内容包括 一 岗位安全操作规程 二 岗位之间工作衔接配合的安全与职业卫生事项 三 有关事故案例 四 其他需要培训的内容 生产经营单位新上岗的从业人员 岗前培训时间不得少于24学时 每年接受再培训的时间不得少于8学时 煤矿 非煤矿山 危险化学品 烟花爆竹等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时 每年接受再培训的时间不得少于20学时 2 考核 没有考核的制度是没有约束力的 管理的手段 赏罚分明 赏要由下往上赏 罚要由上往下罚 某集团公司 反违章禁令 明确规定 对于违反 反违章禁令 的 员工一律解除劳动合同 承包商一律终止工程合同 典型案例 白国周 中国平煤神马能源化工集团七星公司开拓四队班长 白国周 前一 率领班组整装出发 准备下井 金牌班长白国周 他上班的第一天就给自己立下了一个誓言 我这一辈子绝不违章 22年的工作实践中 他没有一次违章 认真 每次下井前 班长白国周领着全班15个矿工举起右手进行安全宣誓 做本质安全人 上本质安全岗 为了家庭幸福 为了企业发展 珍爱生命 绝不违章 这一神圣的仪式 自从白国周当上班长后 20年没落下一次 坚持 在井下工作22年多 个人没出过安全事故 当班组长近20年 所带的班组没出过安全事故 带出的13名班组长 每个班组长所管的班组都没出过安全事故 白国周在平凡中创造了奇迹 成为 煤矿安全的典范 基层班组长学习的楷模 3 危险状态导致事故的案例 案例1 美国 挑战者 号航天飞机爆炸事故 1986年1月28日 挑战者 号航天飞机在起飞后短短73秒之后发生爆炸坠毁 起因只是由于一个小小的O型圆圈出现故障 损失 55亿美元 4 消除危险状态的方法 消除危险状态的有效方法 危险源辨识 风险评价 风险控制 1 危险源辨识 几个重要的概念 危险源的定义是什么 可能导致伤害或疾病 财产损失 工作环境破坏或这些情况组合的根源或状态或行为 危险源本身是一种 根源或状态 例如 乙炔气瓶破裂是一个危险源 瓶中乙炔气是可能导致火灾爆炸事故的根源 乙炔气瓶破裂是可能导致火灾爆炸事故的状态 回火防止器回火防止器是乙炔发生器和乙炔瓶必不可少的安全装置 有水封式或干式回火防止器之分 其作用是当气焊或气割操作发生回火时 阻止火焰在管道中蔓延 危险源辨识 的定义是什么 识别危险源的存在并确定其特性的过程 危险源的分类方法 按照 企业职工伤亡事故分类 GB6441 1986 危险源 事故类别 分为 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 冒顶片帮 透水 放炮 火药爆炸 瓦斯爆炸 锅炉爆炸 容器爆炸 其它爆炸 中毒和窒息及其它伤害二十种类型 危险源的分类 危险源辨识的方法多种多样 常见的有 现场观察 交谈和询问 进行工作任务分析 采用安全检查表 SCL 采用事故树分析法 ETA 或故障树分析法 FTA 进行危险和可操作性研究 HAZOP 公司可根据实际情况选择采用上述方法或其组合 危险源辨识的方法 将零线与地线串联在一起 极易引发事故 整改后的电柜 乙炔 氧气和混合气库房及乙炔 氧气气瓶使用 存储场所无灭火器材等灭火设施 乙炔 氧气混放 箱内照明为非防爆 无防护链 建议 1 乙炔 氧气分室存放 2 库房照明改用防爆型 3 按规定开设通风口 4 加装防倒护链 5 按规范配备灭火器 6 作业时 乙炔瓶与氧气瓶相距5米以上 乙炔瓶 氧气瓶距离明火点10米以上 通风口不足 动火作业明火点相距气瓶不足1米 乙炔瓶 氧气瓶混合存放 危险化学品仓库 隐患 温感报警系统无检测记录 喷淋头无检测记录 电源线乱接乱拉 电源及照明为非防暴型 包括铁皮墙内外 危化品与五金材料混放 进出仓库搬运五金材料的叉车为非防爆型且漏油严重 仅一墙之隔用电焊机割包扎带 用围墙做焊接地线 焊接时整片库房包括喷淋系统全部带电 一台电焊机同时使用三把焊钳 库房近马路一侧杂草丛生 供应商送货车辆为普通车辆 非危化品运输专用车辆 司机也未经过专门培训 公司本身的运输车辆也未取得危化品运输证 改进建议 1 检测温感和喷淋头 确保安全可靠 2 按 建筑物灭火器配置设计规范 配备相应的灭火器材 3 将五金材料与危化品分室存放 4 将室内及外墙照明及电源系统改为防爆型或拆除 5 将电焊机移走 用长柄钢丝剪拆包扎带 6 清除仓库四周1 5m范围内杂草和杂物 7 供应商使用危化品运输车辆送货 本公司车辆应办理危化品运输许可证 8 夏季必须解决露天存放和曝晒的问题 事故隐患排查及整改建议汇总 对待危险源 应提倡 高度谨慎 保持怀疑态度 避免 掉以轻心 不以为然 心存侥幸 视而不见 2 风险评价 风险 的定义是什么 某一特定危险情况发生的可能性和后果的结合 风险的特性 危险情况发生的概率 后果的严重程度 62 危险 危险源 风险 危险性及有害性引起伤病的轻重和事故发生可能性的程度关系 这里没有人 所以不会遭到狮子的袭击 危险与风险的区别 可接受风险 的定义是什么 根据公司的法律义务和职业健康安全方针 已降至公司可接受程度的风险 判定公司的风险是否为可接受风险要依据 国家的职业健康安全法律法规 公司的职业健康安全方针 风险评价 的定义是什么 评估风险大小以及确定风险是否可接受的全过程 即 将风险与安全要求 法律法规 方针 进行比较 判定其是否可以接受 在确定风险等级时 应重点关注的风险 1 违反安全法律法规和其他要求的 2 上级主管部门警告的 常见的风险评价的方法有 作业条件危险性评价法 LEC 预先危害分析法 PHA 故障类型及影响分析法 FMEA 风险概率评价法 PRA 危险可操作性研究 HAZOP 事故树分析法 ETA 故障树分析法 FTA 头脑风暴法 矩阵法等 3 风险控制 控制风险的优先顺序 首先是消除风险 其次是降低风险 最后是采取个体防护 控制风险的方法 1 职业健康安全目标 2 管理方案 3 运行控制 4 应急准备与响应措施等 消除危险状态的三个步骤 1 进行危险源辨识 2 进行风险评价 3 制定并落实风险控制措施以及评审措施的充分性 5 管理上的缺陷导致事故的案例 案例1 吉林中百商厦的大火 夺走了54条鲜活的生命 仓库管理 案例2 重庆开县的井喷事故 让243条生命消失了 应急管理 6 消除管理上的缺陷的方法 消除管理上的缺陷的有效方法 1 定位 2 用人 1 定位 安全第一 安全第一 凡是提及 第一 则必有 第二 第一 乃针对 第二 而言 否则 第一 就很抽象 安全第一 即针对 生产第二 而言 建筑 酒厂 又拿王家岭矿难说事在王家岭煤矿项目部会议室 有一块大匾醒目地挂在墙上 勇争第一 这被奉为企业的圭臬 矿难发生后 矿难抢险总指挥 山西省副省长陈川平说 王家岭矿难 坏就坏在这个 勇争第一 上 早在3月25日 27队工作面就有渗水现象 由最先的少量到淋湿矿工衣服 最后到用2 5寸的排水管都排不完 但为了赶进度 始终没采取措施 我们坚信 要搞好安全工作 各级领导的重视 尤其是 一把手 的重视是 第一位的 2 用人 人是最重要的因素 企业安全部门的基本职责 指导协调 监督检查 指导 懂行 协调 位高 监督 身正 检查 责任 责 权 利 必须对等 7 违反法律法规 标准制度导致事故的案例 中华人民共和国安全生产法 明确规定 生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训 取得特种作业操作资格证书 方可上岗作业 案例1 河南省洛阳东都商厦大火业主雇用无证焊工 无证焊工能在施焊前没有清除现场的可燃物 结果 造就 了309个冤魂 8 遵章守法 建立健全规章制度 标准 规章 法规 法律 宪法 我国安全生产法律法规体系基本框架 1 不可或缺的安全法律法规 1 不可或缺的安全法律法规 7项 1 安全生产法 2 职业病防治法 3 消防法 4 道路交通安全法 5 生产安全事故报告和调查处理条例 6 国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定 7 安全生产事故隐患排查治理暂行规定 发生特大安全事故 社会影响特别恶劣或者性质特别严重的 由国务院对负有领导责任的省长 自治区主席 直辖市市长和国务院有关部门正职负责人给予行政处分 事故处理 懂法是合理避险的前提 事故发生单位是指 对事故发生负有责任的生产经营单位 主要负责人是指 有限责任公司 股份有限公司的董事长或者总经理或者个人经营的投资人 其他生产经营单位的厂长 经理 局长 矿长 含实际控制人 投资人 等人员 事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责 导致事故发生的 依照下列规定处以罚款 属于国家工作人员的 并依法给予处分 构成犯罪的 依法追究刑事责任 一 发生一般事故的 处上一年年收入30 的罚款 二 发生较大事故的 处上一年年收入40 的罚款 三 发生重大事故的 处上一年年收入60 的罚款 四 发生特别重大事故的 处上一年年收入80 的罚款 如果单位有一位员工工亡 您上一年很可能就白干了四个月 事故发生单位主要负责人 直接负责的主管人员和其他直接责任人员的上一年年收入 属于国有生产经营单位的 是指该单位上级主管部门所确定的上一年年收入总额 属于非国有生产经营单位的 是指经财务 税务部门核定的上一年年收入总额 我们承担的是有限的责任 法责 事故责任划分 1 直接责任者 是指其行为与事故发生有直接因果关系的人员 如违章作业人员等 2 主要责任者 是指对事故发生负有主要责任的人员 如违章指挥者等 下列情况之一 由肇事者或有关人员负直接责任或主要责任 违章指挥或违章作业 冒险作业造成事故的 违反安全生产责任制和操作规程 造成伤亡事故的 违反劳动纪律 擅自开动机械设备或擅自更改 拆除 毁坏 挪用安全装置和设备 造成事故的 具体规定 有下列情况之一时 有关领导应负领导责任 1 由于安全生产规章 责任制度和操作规程不健全 职工无章可循 造成伤亡事故的 2 未按规定对职工进行安全教育和技术培训 或职工未经考试合格上岗操作造成伤亡事故的 3 机械设备超过检修期限或超负荷运行 或因设备有缺陷又不采取措施 造成伤亡事故的 4 作业环境不安全 又未采取措施 造成伤亡事故的 5 基本建设工程和技术改造项目中 尘毒治理和安全设施不与主体工程同时设计 审批 同时施工 同时验收 投产使用 造成伤亡事故的 细节决定成败 这是怎么回事呢 原来 大会堂工作人员绩效考核办法中规定 凡是大会堂服务中心为会议摆台 前后排桌子间的距离要基本一致 水杯摆放在代表右前方位置 第一排桌子上的水杯要和最后一排的水杯基本成一条线 后来 姑娘们建议 为了考核时便于精确测量 应该将考核办法改为考核标准 明确给出具体数据 并且量化到厘米 于是 前后排桌子间的距离要基本一致 改为必须为100厘米 水杯摆放在代表右前方位置 第一排桌子上的水杯要和最后一排的水杯基本成一条线 改为必须成90度垂直直线 并且规定 第一排最右面的杯子与最后一排最左面的杯子成45度角 以体现中国第一堂 中国最高标准的服务规范 于是 就有了前面的这个画面 事故调查组履行下列职责 一 查明事故发生的经过 原因 人员伤亡情况及直接经济损失 二 认定事故的性质和事故责任 三 提出对事故责任者的处理建议 四 总结事故教训 提出防范和整改措施 五 提交事故调查报告 叉车撞人事故 直接经济损失 指因事故造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值 工矿商贸企业事故 含非伤亡事故 直接经济损失按照 企业职工伤亡事故经济损失统计标准 GB6721 86 进行统计 其他行业和领域事故直接经济损失按有关部门制定的统计标准进行统计 事故调查处理的 四不放过 原则 事故原因不查清不放过 防范措施不落实不放过 职工群众未受到教育不放过 事故责任者未受到处理不放过 报告事故 事故发生后 事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告 单位负责人接到报告后 应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告 情况紧