高频通气临床应用体会马新华

高频通气临床应用体会,中南大学湘雅医院重症医学科马新华,2,病 例,女性，45岁，脑外伤后康复期。神志浅昏迷，GCS评分=8分。气管切开导管吸氧。插胃管并予肠内营养。4小时后出现呼吸困难，行CT检查途中心跳骤停。,3,病 例,诊断：气胸； ARDS 机械通气： 高频通气 4天 常频通气 2天脱机后呼吸循环稳定脓胸腐蚀血管出血死亡,4,临床问题,对象 时机 参数设置 高频治疗过程中的监测 高频通气撤离,5,1对象,6,High-Frequency Oscillation for Acute Respiratory Distress Syndrome,N Engl J Med 2013;368:806-13,多中心随机对照研究795例中、重度ARDS随机分为HFOV和CV,7,High-Frequency Oscillation in Early Acute Respiratory Distress Syndrome,N Engl J Med 2013;368:795-805,多中心随机对照研究计划1200例患者，完成548例后终止研究。,8,N Engl J Med 2013;368:806-13,9,N Engl J Med 2013;368:795-805,10,11,肺复张潜力,N Engl J Med 2006;354:1775-86.,12,肺复张潜力,N Engl J Med 2013;368:863-5,13,肺源性与肺外源性,Am J Respir Crit Care Med 1998;158:311,14,2时机,15,CHEST 2010; 137( 5 ): 1203 1216,16,3参数设置,17,初始参数设置,a. Bias flow = 40L/min. b. Inspiratory time = 33% c. mPaw = 34cmH2O d. FiO2 = 1.0. e. Amplitude (P) = 90cmH2O. f. Initial frequency based on most recent arterial blood gas: i. pH7.10 = 4Hz. ii. pH 7.10-7.19 = 5Hz. iii. pH 7.20-7.35 = 6Hz. iv.pH7.35 = 7Hz.,Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 7,18,气胸的参数设置,满足通气氧合的条件下： 最高Hz 最低mPaw 最低的振幅 最短的吸气时间,19,最佳mPaw,避免肺泡过渡膨胀、肺泡塌陷 避免影响静脉回流 避免出现右心功能衰竭,20,准确计算平台压的条件,完全抑制患者的自主呼吸选用容量型通气模式流速波形：方波延长平台时间,P总=R Flow + VT/C+PEEP,21,Optimal Mean Airway Pressure during High-frequency Oscillation,Anesthesiology 2001; 94:8629,22,A Method for Determining Optimal Mean Airway Pressure in High-Frequency Oscillatory Ventilation,前瞻性研究 7例ARDS患者，CV失败改HFOV 每15min逐渐减低MAP 2.5cmH2O，直至MAP 15cmH2O或氧分压小于60mmHg监测EELV、MAP、PO2的变化，描记呼气支最大曲率压力点,Lung (2013) 191:6976,23,4高频治疗过程中的监测,24,镇静、镇痛与肌松,维持稳定的平均气道压每日唤醒（病情相对稳定）,25,改善氧合 肺复张,1、关闭振荡活塞，重设压力报警上限55cmH2O；2、缓慢调节mPaw至45cmH2O，保持压力40秒；3、调回压力至34cmH2O，并设压力报警40cmH2O；4、调节振幅90cmH2O，开始振荡通气。,26,改善氧合,目标：满足机体代谢需要的氧合,27,Physiological Predictor of Survival during High-frequency Oscillatory Ventilation in Adults with Acute Respiratory Distress Syndrome,一项回顾性研究102例接受HFOV的ARDS患者运用logistic 回归和ROC曲线评价氧合和死亡率之间的关系,Crit Care. 2013 Mar 4;17(2):R40.,结论:HFOV改善ARDS患者氧合，尤其在使用的开始阶段在早期3小时内氧合增加，此患者存活的可能性大,28,改善通气,频率 振幅 气囊放气 6-8cmH2O（调节mPaw）,29,气道管理,密闭式吸痰气道湿化,30,血流动力学监测,血压 = CO&SVR1、回心血量下降2、右心室功能受损,31,Right ventricular function during high-frequency oscillatory ventilation in adults with acute respiratory distress sydrome,前瞻性随机研究16例肺源性ARDS患者，研究48h6小时肺保护通气后改高频通气，逐步增加平均气道压5cmH2O、10cmH2