急诊科诊疗指南及操作规范(2025版)

《急诊科诊疗指南及操作规范(2025版)一、核心诊疗总则与预检分诊规范急诊科核心定位为急危重症患者的快速识别、抢救生命、病情稳定与分流转诊，本指南基于2020-2023年全国急诊医学质量控制中心1247家三级医院急诊数据更新，结合国内急危重症诊疗实践，核心诊疗原则为：先救命后治病、先重后轻、时效优先，严禁因费用、流程问题延迟急危重症抢救。预检分诊实行五级分类管理，所有急诊患者必须常规测量体温、血压、心率、呼吸频率、脉搏血氧饱和度5项生命体征，1分钟内完成分级：1.I级（濒危）：心跳呼吸骤停、严重呼吸衰竭、休克、急性重度意识障碍、活动性大出血等，要求即刻启动抢救，医护响应时间≤1分钟；2.II级（危重症）：急性胸痛疑似冠脉综合征、急性脑卒中、重度创伤、急性呼吸困难、重度腹痛等，要求10分钟内启动专科评估处置，医护响应时间≤10分钟；3.III级（急症）：急性轻症腹痛、中度哮喘发作、轻度创伤、发热伴感染等，要求30分钟内开始评估，响应时间≤30分钟；4.IV级（亚急症）：慢性疾病急性轻症发作、轻度外伤等，响应时间≤120分钟；5.V级（非急症）：轻症咨询、慢性疾病配药等，响应时间≤240分钟。强制筛查要求：所有年龄≥18岁的胸痛患者、疑似卒中患者必须在接诊10分钟内完成12导联心电图检查，生育年龄女性下腹痛必须常规检测人绒毛膜促性腺激素（HCG），原因不明的急性腹痛年龄≥45岁必须检测D-二聚体。二、常见急危重症标准化诊疗指南（一）心搏骤停（CA）1.识别：要求4秒内完成意识、呼吸判断，10秒内完成颈动脉/股动脉脉搏评估，无法明确触及脉搏立即启动心肺复苏（CPR）。2.基础CPR规范：按压深度5~6cm，按压频率100~120次/分，保证胸廓充分回弹，按压中断时间单次≤10秒，未建立高级气道时按压通气比为30:2，建立高级气道后每6秒1次通气（10次/分）。3.心律处理：可除颤心律（室颤、无脉室速）首选双相波200J单次除颤，一次除颤后立即进行5轮CPR（约2分钟）再评估心律，禁止连续多次除颤；不可除颤心律持续CPR，每3~5分钟给予肾上腺素1mg静脉推注。4.自主循环恢复（ROSC）后处理：目标温度管理（TTM）维持核心温度32~36℃，持续24小时；血流动力学目标：收缩压≥90mmHg，平均动脉压（MAP）≥65mmHg；氧合目标：脉搏血氧饱和度94%~98%，避免高氧（PaO2>120mmHg）；血糖控制目标7.8~10mmol/L；ROSC后合并ST段抬高者，要求120分钟内启动急诊冠状动脉造影，符合指征直接PCI。数据显示，规范执行本流程可将院内心搏骤停出院存活率从目前的12.7%提升至15%以上。（二）急性冠脉综合征（ACS）1.诊断：所有胸痛患者10分钟内完成12导联心电图，疑似后壁心梗加做V7~V9导联，右室心梗加做V3R~V5R导联；STEMI诊断标准为相邻2个导联ST段抬高≥0.1mV，或新发左束支传导阻滞；NSTEMI通过肌钙蛋白动态变化结合心电图确诊，双侧上臂收缩压差>20mmHg者必须排除主动脉夹层。2.再灌注策略：STEMI患者直接PCI要求门-球囊扩张时间（D2B）≤90分钟，无法在120分钟内完成PCI且发病12小时内、无禁忌症者，给予静脉溶栓，要求门-溶栓给药时间（D2N）≤30分钟，溶栓后2~24小时常规转运至有PCI能力的医院行冠脉造影。NSTEMI按GRACE评分分层：GRACE评分>140分者24小时内行侵入性评估，GRACE评分100~140分者72小时内行侵入性评估。3.药物治疗：无禁忌症者立即给予阿司匹林300mg嚼服负荷量，替格瑞洛180mg口服负荷量（氯吡格雷替代剂量为600mg），低分子肝素1mg/kg每12小时皮下注射。（三）急性缺血性脑卒中1.时效要求：疑似卒中患者启动绿色通道，要求接诊至头颅CT完成时间≤25分钟，CT报告时间≤45分钟。2.再灌注治疗：发病4.5小时内符合指征者给予阿替普酶静脉溶栓，剂量0.9mg/kg，最大剂量90mg，10%剂量静脉推注，剩余90%剂量60分钟内静脉滴注；发病4.5~6小时内给予尿激酶100万~150万IU，30分钟内静脉滴注。前循环大血管闭塞发病6小时内，或6~24小时符合DAWN/DEFUSE3影像学标准者，行机械取栓，要求入院到股动脉穿刺时间≤90分钟。3.血压管理：溶栓前收缩压<185mmHg，舒张压<110mmHg；溶栓后24小时内控制血压<180/105mmHg，合并颅内高压者目标MAP≥80mmHg。目前我国静脉溶栓率已从2020年的28.6%提升至2023年的41.2%，本指南要求三级医院卒中中心静脉溶栓率达标值为≥50%。（四）感染性休克按照2021拯救脓毒症运动指南结合国内实践，要求严格执行1小时集束化治疗（1-hourbundle）：①1小时内完成血乳酸检测；②应用抗生素前留取血培养标本；③立即给予广谱抗生素；④低血压或乳酸≥2mmol/L者，30分钟内完成30ml/kg晶体液快速输注；⑤持续低血压者给予升压药，维持MAP≥65mmHg；输注完液体后复查血乳酸，指导后续复苏。规范完成1小时bundle可将感染性休克住院死亡率从35%降至25%以下。（五）急性创伤按高级创伤生命支持（ATLS）流程执行，初级评估遵循ABCDE顺序：A（气道保护+颈椎固定）→B（呼吸通气处理）→C（循环+出血控制）→D（神经功能评估）→E（暴露+环境体温控制）。核心要点：①活动性外出血优先采用加压止血，禁止盲目钳夹深部出血；②失血性休克收缩压<90mmHg者，采用允许性低血压策略，维持收缩压80~90mmHg，合并颅脑损伤者维持MAP≥80mmHg；③创伤超声重点评估（FAST）要求10分钟内完成，筛查胸腹腔出血，可疑腹腔出血伴血流动力学不稳定立即手术；④重度创伤（ISS评分>16分）遵循损伤控制外科理念，优先控制出血、污染，二期行确定性手术。数据显示，创伤后1小时黄金时间内完成规范处置可降低重度创伤死亡率30%以上。（六）急性腹痛核心原则为先排除致死性病因（主动脉夹层、肠系膜动脉栓塞、消化道穿孔、急性胰腺炎、宫外孕、急性心肌梗死），D-二聚体<500ng/ml对肠系膜动脉栓塞、主动脉夹层的阴性预测值达99%，阴性可基本排除上述疾病；急性胰腺炎诊断符合以下2项即可确诊：①符合急性胰腺炎特征性腹痛；②血清淀粉酶/脂肪酶≥正常值上限3倍；③影像学提示急性胰腺炎改变；重症急性胰腺炎要求24小时内液体复苏2500~3000ml，维持尿量≥0.5ml/kg·h，收入ICU监护治疗。三、急诊科常用操作规范（一）经口气管插管术1.指征：心跳呼吸骤停、上气道梗阻、低氧血症/高碳酸血症无法纠正、需要保护气道防止误吸。2.操作要点：插管前给予纯氧预充氧3~5分钟，饱胃患者操作时压迫环状软骨；喉镜暴露声门后插入导管，气囊充气后采用六步法确认位置：①观察胸廓对称起伏；②听诊双肺呼吸音对称、胃内无气过水声；③连续监测到3次以上呼出气CO₂波形（金标准）；④脉搏血氧饱和度进行性上升；⑤经口插管导管刻度：男性22~24cm，女性21~23cm；⑥术后胸部X线确认导管尖端位于隆突上2~3cm。要求操作过程中缺氧中断时间<30秒。3.并发症防控：操作前维持循环氧合稳定，避免误入食管，牙齿松动患者操作时避免暴力，减少牙齿损伤。（二）超声引导下中心静脉穿刺置管术1.指征：快速大量补液、中心静脉压监测、输注血管活性药物/刺激性药物、血液净化、需要长期静脉通路。2.操作要点：2025版指南要求所有中心静脉穿刺首选超声引导，可降低穿刺并发症发生率80%以上；置管部位优先选择锁骨下静脉，其次为颈内静脉，股静脉仅作为紧急抢救备选（股静脉中心导管相关性血流感染发生率为锁骨下静脉的3倍）；穿刺成功后常规行胸部X线检查排除气胸，确认导管位置。3.感染防控：操作时采用最大无菌屏障，每日评估置管必要性，尽早拔管，留置时间超过7天每周评估一次，股静脉置管留置时间不超过7天。（三）胸腔闭式引流术1.指征：中大量自发性气胸、外伤性气胸/血胸、脓胸引流、恶性胸水姑息引流。2.操作要点：常规采用超声定位，气胸选择锁骨中线第2肋间，液胸选择腋中线第6~7肋间；切口长1.5~2cm，血管钳分离胸壁组织，刺破胸膜后置入引流管，连接水封瓶，引流管留置深度2~3cm；初始气胸引流单次引流量不超过1000ml，避免复张性肺水肿；血胸引流每小时引流量>200ml，连续3小时，提示活动性出血，需要手术探查。3.并发症防控：穿刺时避免损伤肋间血管神经，复张后密切监测患者呼吸氧合，及时发现复张性肺水肿。（四）骨髓腔穿刺输液术1.指征：心跳骤停、重度休克，3次外周静脉穿刺失败或90秒内无法建立有效静脉通路时紧急建立输液通路。2.操作要点：成人首选胫骨近端穿刺，定位为胫骨结节下1~2cm胫骨内侧平坦处，垂直皮肤进针，突破骨皮质后有落空感，回抽抽到骨髓液确认位置，连接输液装置即可输液，药物吸收速度与静脉相当。3.并发症：发生率<1%，主要为局部感染、脂肪栓塞，拔管后2~3天即可愈合，无长期后遗症。（五）电除颤/同步电复律术1.指征：室颤、无脉室速立即非同步电除颤；房颤、室上速、室速合并血流动力学不稳定行同步电复律。2.操作要点：双相波除颤初始能量选择200J，同步电复律能量：房扑50~100J，房颤100~150J，室速100~200J；电极板均匀涂抹导电糊，位置为右锁骨下区（胸骨右缘第2~3肋间）和心尖区（左腋中线第5肋间），充电后医护人员脱离病床与患者接触后放电。3.并发症防控：电极板避免接触心电图电极，充分涂抹导电糊减少皮肤灼伤。四、特殊人群急诊诊疗要点（一）老年患者老年急危重症症状不典型，急性心肌梗死可无典型胸痛，仅表现为胸闷、乏力、意识障碍；肺炎可无发热、咳嗽，仅表现为食欲下降、意识改变；所有老年患者出现生命体征异常（心率>100次/分或<60次/分、收缩压<100mmHg或>180mmHg、呼吸频率>20次/分、SpO₂<94%），即使症状轻微也需要完善相关检查留观排查，避免漏诊，老年急危重症死亡率为中青年患者的3倍，需要缩短评估时间，尽早干预。（二）妊娠患者所有生育年龄妊娠患者腹痛优先排除宫外孕、胎盘早剥、子宫破裂，超声为首选检查，必须行CT检查时，对腹部盆腔进行铅屏蔽，减少胎儿辐射暴露；血流动力学不稳定怀疑子宫破裂、胎盘早剥大出血，立即启动产科急诊手术，不得延迟。（三）儿童患者儿童病情变化快，重度脱水患者立即给予20ml/kg生理盐水快速静脉输注，30分钟内输完，评估后重复；发热伴惊厥立即给予地西泮0.3~0.5mg/kg静脉推注止惊；经口气管插管导管型号选择公式：导管内径（mm）=年龄/4+4，避免型号不当导致气道损伤。五、急诊质量控制与安全管理规范1.绿色通道管理：I级、II级急危重症患者实行“先抢救后付费”，五大中心（胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇、危重儿童）绿色通道24小时开放，所有急危重症患者不得因任何原因延迟抢救。2.感染控制：急诊科手卫生依从性要求≥95%，发热