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“手拉手共建和谐医保”全国医院医保管理知识大赛竞 赛 试 题 库政策部分1、根据融资方式，世界医疗保险制度的模式都有哪些?答：现今世界医疗保险制度的模式有四种；国家医疗保险制度；社会医疗保险制度；商业医疗保险制度；储蓄医疗保险制度。 2、什么是国家医疗保险制度？ 国家医疗保险是由政府直接举办的医疗保险事业，也叫政府医疗保险，主要由西方福利国家采用。国家通过税收形式筹集医疗保险基金，采取财政税收拨款的方式将医疗保险资金划拨有关的政府主办的医疗机构，向本国的全体公民提供免费或低收费的医疗服务，具有全民福利的性质，实现居民基本生存权利的平等。如英国、瑞典、加拿大等3、什么是社会医疗保险制度？社会医疗保险制度是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。由国家立法强制性实施，是政府行为，是社会保障体系的一个子系统，又称法定医疗保险。由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。如德国、日本、法国、韩国等4、什么是储蓄医疗保险制度？储蓄医疗保险制度是依据法律规定，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴费或自愿购买医疗保险。而是强制性地以家庭为单位建立医疗储蓄基金并逐步积累，用以支付日后患病时的医疗费用，这种制度以个人责任为主，政府分担部分费用。如新加波、马来西亚等5、什么是商业医疗保险制度？商业医疗保险也叫自愿保险，按市场法则自由经营，是由商业保险公司承办的，以营利为目的的医疗保险形式，由投保人或企业自愿选择保险项目，属自愿性质，不带强制性。如美国。6、四种不同保险制度模式的医保基金的主要来源是什么?答：国家医疗保险制度模式-通过税收筹措；社会医疗保险制度模式-由雇主和雇员共同缴纳；商业医疗保险模式-雇主或个人购买商业医疗保险，通过市场机制筹集保险费用；储蓄医疗保险制度模式-以公积金形式设立医疗储蓄账户7、美国目前实行的是哪种医疗保险制度？答：美国拥有全世界最复杂的医疗服务系统 , 实行的是市场化、多层次的医疗保险制度。美国的医疗保险体系以雇主向雇员提供医疗保险为主，同时 , 政府对退休人员提供医疗照顾、对贫困家庭提供医疗救助 , 形成两种类型三大板块的医疗保险体系构架。8、我国目前实行的是哪种医疗保险制度？答：我国目前实行的是社会医疗保险制度，9、我国的社会医疗保险有哪几个层次组成？答：我国的社会医疗保险由基本医疗保险、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成10、什么是我国基本医疗保险制度？答：我国目前实行的基本医疗保险制度是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险规定范围内医疗服务费用的一种社会保险制度。11、我国的基本医疗保险包括什么？答：基本医疗保险包括职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗。12、卫生筹资公平性的含义是什么?答：卫生服务筹资公平性主要有两层含义：筹资的水平公平和筹资的垂直公平；水平公平主要指同等收入的人群，应该支付同等份额的卫生筹资；垂直公平主要是指高收入人群应该比低收入人群支付更多金额和更高比例的卫生服务筹资。13、服务均等性的含义是什么?答：不同的缴费人群，其医疗待遇相同。14、大数法则的概念和意义是什么？答：大数法则（Law of Large Numbers）又称大数定律或平均法则。其概念是：在随机现象的大量重复中，往往出现几乎必然的规律。此法则的意义是：风险单位数量愈多，实际损失的结果就越接近于从无限单位数量得出的预期损失结果。15、关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定发布年月日？答：1998年12月14日。16、联合国大会1966年12月16日通过经济、社会、文化权力国际公约，其第9条规定：“至今有多少个国家相继签署了该盟约？中国政府于什么时间签署的？” 答：第9条规定：“本盟约国确定人人享受社会保障，包括社会保险”。至今有140多个国家签盟，中国于1997年10月27日正式签署该盟约。17、医疗保险费用支付方式是指什么？ 答：医疗保险费用支付是指参保人缴纳医疗保险费后，医疗保险机构依照保险合同规定给付参保人因患病而发生的医疗费用，或者补偿医疗服务提供方为参保人提供医疗服务所消耗的卫生资源。医疗保险费用支付的途径和办法，称为医疗保险费用支付方式。18、医疗保险费用支付方式为什么重要？答：医疗保险费用支付是医疗保险运行体系的一个重要环节，是医疗保险最基本最重要的职能之一。政府通过医疗保险费用支付配置一个国家或地区卫生资源，引导医疗卫生事业发展。医疗保险方通过医疗保险费用支付调节医疗服务需方（参保患者）和医疗服务供方（医院、医生）的医疗行为，控制医疗费用，保证基金平衡。参保人通过医疗保险费用支付分担疾病风险，换取个人健康。医院通过医疗保险费用支付获取医疗资源消耗补偿，维持医院运行与发展。因此医疗保险费用支付直接影响医疗保险各方经济利益，同样还涉及医疗保险方对疾病风险的承担能力，对医疗服务提供方的经济补偿能力以用对医疗费用的控制力度。19、医疗保险费用支付的原则是什么？ 答：医疗保险费用支付的原则是以收定支，收支平衡。20、我国基本医疗保险制度的特点是什么？答：我国基本医疗保险制度实行社会统筹和个人帐户相结合，是总结借鉴国外发展社会保险和个人储蓄性保险的各自利弊，结合中国同情确立的一种有中国特色的医疗保险制度。21、基本医疗保险实行社会统筹及个人账户相结合的意义？答：1、基本医疗保险实行社会统筹，可以充分发挥互助共济作用，有效缓解参保人高额诊疗费用负担的风险。这种制度充分体现了社会保险的互济性和公平性。但单纯的社会统筹，其结果会导致个人自我约束过弱，过分依赖社会医疗保险，而不能形成有效的医患制约。从目前我国的管理能力和保障水平看，也没有这个能力实行完全的社会统筹。2、基本医疗保险建立个人帐户，一方面可以在现实的医疗消费中建立医患直接制约机制，促使参保人把原来“看病不花自己的钱不心疼”的医疗消费心理，转变为自我约束的医疗消费行为。另一方面促使参保人在年轻健康时，就为自己年老、有病时储蓄医疗费用，有利于建立基本医疗保险基金积累机制，有效缓解即将到来的人口老龄化对基本医疗保险基金产生的缴费来源减少而支出增大的压力。22、如何建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户？答：首先，是建立个人帐户。个人帐户的注入资金来自在于个人缴费和单位缴费两部分：个人缴费的全部记入个人帐户，单位缴费的一部分记入个人帐户。单位缴费一般按30左右划入个人帐户。其次，建立统筹基金。统筹基金的注入资金主要来自单位缴费部分。单位缴费用于划入个人帐户后剩余的部分即为统筹基金的资金。23、参保人员个人帐户主要记录哪些信息？ 答：1、姓名； 2、社会保障号； 3、基本医疗保险证(卡)状态(有效/无效)； 4、人员分类(在职/退休)； 5、上年工资总额； 6、个人应缴费金额； 7单位应缴费金额； 8、年划拨额度及划拨日期； 9、实际划拨额度及托收日期； 10历年结转额； 11、医疗费用支出情况；12、个人帐户支付额； 13、个人帐户余额。24、为什么京津沪原则上要实行全市统筹？答：规定京、津、沪三个直辖市实行全市统筹，主要是考虑到方便就医的需要，也是照顾到了这三个直辖市的管理能力。三市在地域范围和组织管理方面，都和一般省级行政区有很大不同，在市区范围内，经济发展水平与医疗消费差异较小，如果也按地级行政区划实行分级管理，则一个城区的人员生活与工作跨区分布，职工就医和医疗保险管理都会产生困难，还会增加管理的成本。而实行全市统筹则有利于方便管理和职工就医，同时，也有利推进全市区域卫生规划，发展社区医疗服务工作。但对这三市远离城区的所辖县（市）是否纳入全市统筹范围，则需从实际出发，由市政府决定。25、国家为什么要把用人单位缴费率控制在工资总额的6左右？答：规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，是根据基本医疗保险水平要与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的原则，按照财政和企业的实际负担能力测算提出的。6也就是全国平均财政和企业所能支付的基本医疗保险费用。26、什么是统筹基金起付标准?答：统筹基金起付标准即起付线，起付线方式又称扣除法。即参保人就医发生医疗费用后，需先自付一定数额的医疗费用，然后医疗保险方才开始支付其余的全部或部分医疗费用。起付线可分为三种类型。（1）年度累计费用起付线，即参保人每年支付一次起付费；（2）单次就诊费用起付线，即参保人每次就诊都要按规定标准支付起付费；（3）单项目费用起付线，即参保人在使用特殊项目的医疗服务时，需先按标准自付一定费用，其余费用再由医疗保险方按规定支付。27、统筹基金起付线的作用是什么？答：起付线有利于增强参保人的费用意识，减少过度医疗需求。28、为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？答：制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户的支付范围也就相应明确，不在统筹基金支付范围的医疗费用，都可以由个人帐户支付。统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。统筹基金最高支付限额，统筹基金所能支付的最高限额，也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。29、国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10左右和4倍左右？答：统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的515左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的6倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。30、社会保险经办机构事业经费能否从征缴保险费中提取？答：不能。应由各地财政预算解决，目的是为了从制度上保证基金的完整和安全，避免任何单位和个人挤占挪用基金。31、基本医疗保险基金如何计息？答：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照三年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。32、按支付主体划分，支付方式分为哪几种？答：按支付主体分类，支付方式分为： （1）一体化式，即医疗保险方与医疗服务提供方为一体，既负责医疗费用的筹集与支付，也负责为参保人提供医疗服务。如美国的健康维持组织。 （2）分离式，即医疗保险方与医疗服务提供方各自独立，医疗保险机构医疗费用的筹集与支付，医疗服务提供方负责为参保人提供医疗服务33、按照支付对象划分，支付方式分为哪几种？答：分为三种： （1）直接付费型，即参保人支付费用。参保人接受医疗服务后，直接向医疗服务提供方付费，然后参保人向医疗保险机构申请补偿。这是一种最早的支付方式。 （2）间接付费型，即保险机构支付费用。指导参保人接受医疗服务后，医疗保险机构作为第三方代替参保人向医疗服务提供方支付费用。这是医疗保险最主要的支付方式，也就是所谓的第三方支付。 （3）混合付费型，即保险机构和参保人共同向医疗服务提供方支付费用。完全由参保人支付费用，医疗保险机构不能控制医疗服务供方的医疗行为；完全由医疗保险方支付费用，参保人的费用意识又会很差。经验表明只有采用保险机构和参保人共同付费，即费用分担形式。34、按支付时间划分，支付方式分为哪几种？答：分为预付制和后付制。35、什么是预付制，包括哪些具体方式？ 答：预付制是指在提供医疗服务之前，医疗保险方与医疗服务方就共同商量好一个相对固定的费用标准。如按床日标准付费、按照门诊人次标准付费、按病种标准付费、按人头标准付费等。包括：（1）以一个医疗机构为单位的总额预算方式；（2）以参保人为单位的按人头付费方式；（3）以平均床日、就诊次数为单位的按服务单元付费方式；（4）以病种为单位的按病种付费方式。36什么是后付制，包括哪些具体方式？ 答：后付制即在医疗服务方提供服务后，按照标准支付费用的方式。这是一种传统的、用的最广泛的、按照商品交易规律形成的支付方式，代表方式是按服务项目付费。37、什么是需方费用支付方式？ 答：站在医疗保险方角度参保人向医疗服务提供方支付费用的方式称为需方费用支付方式，主要包括起付线、按比例分担、封顶线以及上述三种方式的不同组合形式。38、什么是供方费用支付方式？答：医疗保险方向医疗服务提供方支付费用的方式称为供方费用支付方式。包括按服务项目支付、按服务单元支付、按病种支付、按人头支付、总额预算、以资源为基础的相对价值标准付费等。39、什么是按比例分担方式？答：按比例分担方式又称共同付费方式，即参保人与保险机构各按一定比例支付医疗费用，可以是固定比例，也可以是变动比例。40、什么是封顶线方式？答：封顶线方式又称最高保险限额，即保险方为参保人制定的最高支付限额，封顶线以上费用参保人自付或其他途径支付，医疗保险机构不支付。41、医保支付方式中，哪些属于预付制，哪些属于后付制？答：按项目付费属于后付制，按服务单元、按人头、总额预付以及按病种付费都属于预付制。42、什么是按项目付费？答：医疗保险所偿付费用的数额，取决于各服务项目的价格和实际服务量。43、按项目付费有什么优点、缺点？答：优点：操作简单，有利于新技术的开发与推广；缺点：缺乏有效控制医疗费用的机制。44、按服务项目收费会导致医疗费用过高的原因是什么？答：按项目收费可能导致医疗机构过度提供医疗服务。45、目前我国医疗保险费用的主要支付方式是什么？答：按服务项目付费。46、什么是按服务单元付费？答：先按一定标准将医疗机构提供的一系列医疗服务划分为若干服务单元，如一个门诊人次、一个住院人次或一个住院床日等；然后根据往年资料并综合考虑其他影响因素，制定出每一服务单元的费用标准，如次均门诊费用、次均住院费用；最后再按照医疗机构提供的服务单元数量进行付费。47、什么是定额付费？ 答：定额付费是指由医疗保险管理部门经合理测算，以确定的标准支付定点医疗机构发生医疗费用的管理方式。实际结算时，不论定点医疗机构发生多少医疗费用，均以事先确定的标准为支付额，如有超出确定标准的医疗费用由定点医疗机构自行承担。48、定额付费方式中，住院费用如何进行支付？答：分为医疗保险基金支付和患者个人支付两部分。医疗保险基金采取后付制结算方式，定点医疗机构按原申报程序和时限向医疗保险经办机构申报出院或中途结算参保人员的医疗费用，医疗保险经办机构按确定标准支付；参保人员个人支付依据支付标准，支付形式可与定点医疗机构自行协商解决。49、定额付费有哪些优点或缺点？答：优点：简单易行，控制费用效果明显，有利于医疗机构主动提高效率。缺点：(1)诱导医院选择性收治患者的可能；(2)可能出现分解患者住院次数的行为；(3)忽视对医疗服务质量的监控。50、什么是按人头付费？答：保险机构根据医院所服务的参保人数，定期向医院支付一笔固定的费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费，医院的收入与其服务的参保人数成正比。51、按人头付费有哪些优点和缺点？答：优点：医疗费用控制有效，管理相对简单,管理成本不高。缺点：诱导医院选择性接收病人,如接收症状较轻、住院时间相对较短者,推诿重病患者；分解患者住院次数,以获取更多的“人头”；医院缺乏竞争意识,医务人员没有提高医疗技能的积极性,致使医疗服务质量下降。52、按人头付费的方式适用于对哪些医疗服务的支付？答：常见病，初级医疗服务。53、按人头付费时，医院应当如何开展医疗服务以利于医院的发展？答：注重预防性医疗服务的提供。54、什么是总额预付？答：总额预付又称总额预算，是由医院单方面或由医疗保险机构与医院协商确定每个医院由医疗保险机构支付医疗费用的年度总预算额。55、总额预付制的特点？答：总额预付制下，医院预算额度确定后，医院的收入就不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自负。合理确定预算是实施这一偿付方式的关键环节。56、总额付费有什么优点和缺点？答：优点：有效控制医疗费用；医疗保险机构的工作集中在预算制定与执行上，提高管理效率，降低管理成本。缺点：制定科学合理的预算额度比较困难；预算的方法会减少市场的作用，将影响医疗供方的积极性；需要对医疗机构有强有力的监管措施以保证医疗服务的有效提供。57、什么是单病种？ 答：单病种是指不伴有其它合并症的单一疾病。58、什么是单病种付费？答：单病种付费的全称是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疔费用支付方式。59、单病种的住院费用如何进行支付？答：单病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员支付额两部分。应由医疗保险基金支付的，无论实际费用高于或低于规定支付额，均按规定的支付额支付。参保人员在出院时，只需按规定交纳规定的自付额以及住院期间发生的不列入病种费用的自付医疗服务费用部分。60、影响单病种住院费用的因素有哪些？答：药品在医疗费用中占的比例、住院天数、医疗费用支付方式、患者年龄、有无次要诊断等61、什么是按病种付费？答：按病种付费方式，是根据国际疾病分类法，将住院病人按疾病、诊断、年龄、性别、出院转归等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都制定相应的标准偿付费用，按这种费用标准对该组某级疾病的治疗全过程一次性向医疗机构偿付清。62、按病种付费有哪些优点和缺点？答：优点: 支付标准相对更科学,极大地遏制了医疗费用上涨的趋势,患者的利益可以得到较好的保障；医院为在标准内提供服务,迫使其提高服务效率，增进了医疗技术进步。缺点: 医院为减少病人的实际住院日,增加了门诊服务,随之导致门诊费用上涨,医疗服务的总费用并未得到有效控制；医院不愿收治危重病人；部分医院因收入减少,被迫取消了某些开销大、社会又确实需要的临床服务项目；管理成本极高；审查工作量大。63、什么是DRGs-PPS？答：基于疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System，DRGs)的预定额付费方式(Propective Payment System，PPS)。64、DRGs的指导思想是什么？答：通过统一的疾病诊断分类定额偿付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，即医疗机构资源消耗与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比。65、DRGs-PPS收费标准如何制定？答：先测算出全市各医院治疗某种疾病的收费情况，算出一个平均值，再考虑患者的年龄、疾病严重程度、有无并发症等情况，将情况类似的患者分成一个诊断相关组，不同的组各对应平均值换算出一个系数，制定出一个合理的收费定额。66、医保支付方式的发展趋势是什么？答：总额付费、及多种支付方式结合。67、国家实行军人退役医疗保险制度，设立军人退役医疗保险基金，对军人退出现役后的医疗费用给予补助。中国人民解放军根据国家的有关规定，为军人建立退役医疗保险个人帐户。具体包括哪些人员？答：师职以下现役军官、局级和专业技术四级以下文职干部、士官、义务兵和具有军籍的学员依照本办法参加军人退役医疗保险。 68、由哪些部门负责军人退役后的医疗保险管理工作？ 答：城镇职工基本医疗保险统筹地区人民政府劳动和社会保障部门。69、为什么要在我国社会主义市场经济体制建设中推进社会保障体系的改革？答：社会保障制度是社会主义市场经济体制的重要组成部分，是市场经济条件下政府弥补市场机制缺陷、维护社会稳定、促进经济发展的“安全网”、“稳定器”，是加强国家宏观经济调控的重要手段。同时，又是在鼓励竞争，追求效率的同时，维护社会公平的重要措施。加快社会保障制度改革、建立和完善多层次的社会保障体系，是建立健全社会主义市场经济体制的重要组成部分，对于深化改革、促进发展、保持稳定都具有重要的意义。70、我国过去实行的公费医疗制度是指什么？答：公费医疗制度是50年代建立的，指国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度，覆盖面仅限于各级政府机关和事业单位、其他党派、人民团体的工作人员和退休人员，还包括高等学校的大学生和退伍在乡的二等乙级以上残废军人。71、我国过去行的劳保医疗制度是指什么？答：劳保医疗制度是是50年代建立的，指为保护企业职工的健康，对其因病或非因工负伤，按规定享受医药费用补助的一项社会保障制度，覆盖范围仅限于国营企业（国有企业）和包括县以上的大集体企业。72、为什么要改革公费和劳保医疗制度？答：我国的公费、劳保医疗制度是适应建国以后实行的计划经济体制需要建立的城镇职工医疗保障制度。这种制度在计划经济体制下对保障职工身体健康、促进经济发展、维护社会稳定，发挥了重要的作用。但由于其制度性弊端，使之既不适应市场经济体制的需要，也不适应我国社会主义初级阶段的基本国情。73、城镇职工基本医疗保险制度框架是什么？答：城镇职工基本医疗保险制度框架包括六个部分： 一是建立合理负担的共同缴费机制； 二是建立统筹基金与个人帐户； 三是建立统账分开、范围明确的支付机制； 四是建立有效制约的医疗服务管理机制；五是建立统一的社会化管理体制； 六是建立完善有效的监管机制。74、城镇居民基本医疗保险的缴费渠道是什么？答：城镇居民基本医疗保险实行家庭缴费和政府补助相结合。缴费和补助标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人等所需家庭缴费部分，由政府给予补助。75、为什么说建立基本医疗保险制度是对公费、劳保医疗制度的制度变革和机制转换？答：一是改变过去国家承担无限责任为保障职工基本医疗，实现福利保障到社会保险的转变； 二是改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增加了个人自我保障责任，实现权利与义务的统一； 三是改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济； 四是实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医、患、保三方制约机制。76、建立基本医疗保险制度的基本思路和应遵循的原则是什么？答：按照建立社会主义市场经济体制的需要和配套推进国有企业改革的要求，根据现阶段我国社会主义初级阶段的基本国情，建立城镇职工基本医疗保险制度的基本思路，是“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合”。77、“基本保障”是指什么？答：“基本保障”是指基本医疗保险的水平要和我国社会主义初级阶段的生产力发展水平相适应，相应的筹资水平要根据目前我国财政和企业的承受能力确定，只能保障职工的基本医疗需求。78“ 广泛覆盖”是指什么？答：“ 广泛覆盖”是指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工，不论是国有单位，还是非国有单位，不论是效益好的企业，还是效益差的企业，都要参加基本医疗保险。79、“双方负担”是指什么？答：“双方负担”是指改变过去职工医疗费由国家和企业包揽，个人不承担医疗保险责任，实行基本医疗保险费用由单位和个人共同合理负担。80、“统帐结合”是指什么？答：“统帐结合”是指基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，建立医疗保险统筹基金和个人帐户，并明确各自的支付范围，统筹基金主要支付大额医疗费用，个人帐户主要支付小额医疗费用。81、为什么基本医疗保险水平要与初级阶段生产力水平相适应？答：这是由医疗保险权力与义务相对应原则确定，由于我国目前尚于社会主义生产力发展的初级阶段，总体国力不强，具体到医疗保险的资金供方，财政和企业的实际负担能力有限，因此，从这个基本国情和财政企业的负担能力出发，提供基本医疗保障。基本医疗保险的水平，既不能完全照顾现有的医疗消费水平，也不能满足日益增长的医疗消费需求，更不能与发达国家的医疗保险水平攀比，只能根据可能，而不能根据需要。79、82、哪些单位和职工必须参加职工基本医疗保险？答：按照国务院规定，职工基本医疗保险制度覆盖城镇所有的用人单位包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。这就是说，必须参加城镇职工基本医疗保险制度的单位和职工，既包括机关事业单位也包括城镇各类企业，既包括国有经济也包括非国有经济单位，既包括效益好的企业也包括困难企业。这是目前我国社会保险制度中覆盖范围最广的保险制度之一。83、职工医疗保险制度改革的指导思想是什么？答：改革的指导思想是，紧紧围绕建立社会主义市场经济体制需要和配套推进国有企业改革的要求，着眼于建立一个新的职工基本医疗保险制度，本着大的目标统一，具体办法体现差别的精神，在大的方面明确改革的目标、原 则和基本政策，在具体办法和步骤上根据当前各地改革的现状和具体实际，鼓励各地从实际出发积极探索改革途径和办法，稳步启动，保证改革的平稳过渡。这种指导思想主要体现在：一是确定制度框架既明确改革的任务和原则，又要符合当前改革的需要；二是制定改革政策既明确大政方针，又要照顾各地实际，允许探索，体现差别；三是确定基本医疗保险水平既充分考虑财政和企业的实际承受能力，又要适当照顾不同人员现有的医疗待遇；四是制定医疗费用管理办法既要严格控制医疗费用不合理增长，切实加强医疗机构费用管理，遏制浪费，又要尊重医疗自身规律，简化结算，方便就医。84、乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险？答：国务院没有作硬性规定，而是由各省、自治区、直辖市人民政府确定。这主要是考虑到这部分人群管理的能力和医疗保险本身的特殊性。如果硬性纳入基本医疗保险，而管理能力又跟不上，则有可能导致医疗费用支出控制不住，增加基金超支的风险。85、为什么职工基本医疗保险费要由用人单位和职工双方共同负担？答：基本医疗保险费由单位和个人共同负担，国外社会保险的通行做法，职工实际已经开始承担了自我保障的责任，只是将个人缴费固定下来。这样做，不仅可以扩大医疗保险资金的来源，明确单位和职工的责任，增强个人自我保障的意识，更重要的是可以在保障职工基本医疗保险待遇的同时，规范个人缴费机制，合理确定基本医疗保险个人缴费水平和个人医疗费用负担水平。86、中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中提出，完善医药卫生四大体系，四大体系指什么？答：公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度。四大体系相辅相成，配套建设，协调发展。87、中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中需要着力抓好五项重点改革是什么？答：1、加快推进基本医疗保障制度建设； 2、初步建立国家基本药物制度； 3、健全公共卫生服务体系； 4、健全基层医疗卫生服务体系； 5、推进公立医院改革试点。88、建立新型农村合作医疗制度要遵循哪几项原则？答：（一）自愿参加，多方筹资。农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，遵守有关规章制度，按时足额缴纳合作医疗经费；乡（镇）、村集体要给予资金扶持；中央和地方各级财政每年要安排一定专项资金予以支持。（二）以收定支，保障适度。新型农村合作医疗制度要坚持以收定支，收支平衡的原则，既保证这项制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗服务。（三）先行试点，逐步推广。建立新型农村合作医疗制度必须从实际出发，通过试点总结经验，不断完善，稳步发展。要随着农村社会经济的发展和农民收入的增加，逐步提高新型农村合作医疗制度的社会化程度和抗风险能力。89、新型农村合作医疗基金的筹集渠道是什么？答：新型农村合作医疗基金是由参合人员个人缴纳、集体扶持、政府资助共同筹集。90、新型农村合作医疗费用支付的原则是什么？ 答：按照以收定支、收支平衡的原则合理使用，确保基金安全。91、我国生育险制度何时建立？答：我国企业职工的生育保险制度建立于1951年，是中华人民共和国劳动保险条例的一个组成部分。国家机关、事业单位的生育保险制度建立于1955年，即前政务院颁布的国务院关于女工作人员生产假期的规定。企业与国家机关、事业单位的生育保险制度虽然分别建立，但其项目和待遇水平是相同。当时规定女职工生育享受产假56天；产假期间由所在单位照发工资；生育期间的医疗费用由职工所在单位负担。1988年女职工劳动保护规定出台后，统一了企业和国家机关、事业单位生育保险待遇。主要内容是将正常产假由原来的56天延长为90天。生育医疗费用由职工所在单位负担。92、现行的生育保险制度内容是什么?答：企业和国家机关、事业单位的生育保险制度分别于1951、1955年建立之后，经过30多年的实践，国家为了进一步保护妇女和婴儿的身体健康，提高民族整体素质，经过医学专家和妇幼保健专家对产后妇女及新生儿身体情况及营养保健等多方面的科学论证，并参考其他国家妇幼保健的经验做法，于1988年7月颁布了女职工劳动保护规定（国务院1998年第9号令）。这是我国建国以来保护女职工的劳动权益，减少和解决她们在劳动中因生理机能造成的特殊困难，保护其安全和健康的第一部比较完整和综合的女职工劳动保护法规。主要明确了“不得在女职工怀孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或解除劳动合同。”并将产假由56天延长到90天，产假期间的工资以及医疗费用由职工所在单位负担。该规定的颁布，统一了机关、事业单位和企业的生育保险制度。1994年原劳动部颁布了企业职工生育保险试行办法。将生育保险的管理模式由用人单位管理逐步转变为实行社会统筹，由各地社会保障机构负责管理生育保险工作。 93、生育险的作用是什么？答：生育保险是为了维护女职工的基本权益，减少和解决女职工在孕产期以及流产期间因生理特点造成的特殊困难，使她们在生育和流产期间得到必要的经济收入和医疗照顾，保障她们及时恢复健康，回到工作岗位。其主要作用有以下几个方面：一是实行生育险是对妇女生育价值的认可。妇女生育是社会发展的需要，她们为家庭传宗接代的同时，也为社会劳动力再生产付出了努力，应当得到社会的补偿。因此对妇女生育权益的保护，被大多数国家接受和给予政策上支持。目前世界上有135个国家通过立法保护妇女的生育的合法权益。二是实行生育险是对女职工基本生活的保障。女职工在生育期间离开工作岗位，不能正常工作。国家通过制定相关政策保障她们离开工作岗位期间享受有关待遇。其中包括生育津贴、医疗服务以及孕期不能坚持正常工作时，给予的特殊保护政策。在生活保障和健康保障两方面为孕妇的顺利分娩创造了有利条件。三是实行生育险是提高人口素质的需要。妇女生育体力消耗大，需要充分休息和补充营养。生育保险为她们提供了基本工资，使她们的生活水平没有因为离开工作岗位而降低，同时为她们提供医疗服务项目，包括产期检查，围产期保健指导等，为胎儿的正常生长进行监测。对于在妊娠期间患病或接触有毒有害物质的妇女，做必要的检查。如发现畸形儿，可以及早中止妊娠。对于在孕期出现异常现象的妇女，进行重点保护和治疗。以达到保护胎儿正常生长，提高人口质量的作用。94、生育险的主要特点是什么？答：（1）享受生育保险的对象主要是女职工，因而待遇享受人群相对比较窄。随着社会进步和经济发展，有些地区允许在女职工生育后，给予配偶一定假期以照顾妻子，并发给假期工资；还有些地区为男职工的配偶提供经济补助。（2）待遇享受条件各国不一致。有些国家要求享受者有参保记录、工作年限、本国公民身份等方面的要求。我国生育保险要求享受对象必须是合法婚姻者，即必须符合法定结婚年龄、按婚姻法规定办理了合法手续，并符合国家计划生育政策等。（3）无论女职工妊娠结果如何，均可以按照规定得到补偿。也就是说无论胎儿存活与否，产妇均可享受有关待遇，并包括流产、引产以及胎儿和产妇发生意外等情况，都能享受生育保险待遇。（4）生育期间的医疗服务主要以保健、咨询、检查为主，与医疗保险提供的医疗服务以治疗为主有所不同。生育期间的医疗服务侧重于指导孕妇处理好工作与修养、保健与锻炼的关系，使她们能够顺利地度过生育期。产前检查以及分娩时的接生和助产，则是通过医疗手段帮助产妇顺利生产。分娩属于自然现象,正常情况下不需要特殊治疗。（5）产假有固定要求。产假要根据生育期安排，分产前和产后。产前假期不能提前或推迟使用。产假也必须在生育期间享受，不能积攒到其他时间享用。各国规定的产假期限不同。我国规定的正常产产假为90天，其中产前假期为15天,产后假期为75天。 （6）生育险待遇有一定的福利色彩。生育期间的经济补偿高于养老、医疗等保险。生育保险提供的生育津贴，一般为生育女职工的原工资水平，也高于其他保险项目。另外，在我国职工个人不缴纳生育保险费，而是由参保单位按照其工资总额的一定比例缴纳。95、生育险主要待遇有哪些？答：（一）产假。是指国家法律、法规规定，给予职工在生育过程中休息的期限。具体解释为女职工在分娩前和分娩后的一定时间内所享有的假期。产假主要作用是使女职工在生育时期得到适当的休息，使其逐步恢复体力，并使婴儿得以受到母亲的精心照顾和哺育。我国在80年代以前，把怀孕、生育和产后照料婴儿的假期规定为56天。1988年公布女职工劳动保护规定后，对原规定作了很大的修改。现法定正常产产假为90天 ，其中产前假期为15天，产后假期为75天。难产的，增加产假15天。若系多胞胎生育，每多生育一个婴儿增加产假15天。流产产假以4个月划界，其中不满4个月流产的，根据医务部门的证明给予1530天的产假；满4个月以上流产的，产假为42天。很多地区还采取了对晚婚、晚育的职工给予奖励政策，假期延长到180天。（二）生育津贴。国家法律、法规规定对职业妇女因生育而离开工作岗位期间，给予的生活费用。有的国家又叫生育现金补助。我国生育津贴的支付方式和支付标准分两种情况：一是实行生育保险社会统筹的地区，支付标准按本企业上年度职工月平均工资的标准支付，期限不少于90天；二是，在没有开展生育保险社会统筹的地区，生育津贴由本企业或单位支付，标准为女职工生育之前的基本工资和物价补贴，期限一般为90天。部分地区对晚婚、晚育的职业妇女实行适当延长生育津贴支付期限的鼓励政策。还有的地区对参加生育保险的企业中男职工的配偶，给予一次性津贴补助。（三）医疗服务。生育医疗服务是由医院、开业医生或合格的助产士向职业妇女和男工之妻提供的妊娠、分娩和产后的医疗照顾以及必须的住院治疗。生育医疗服务是生育保险待遇之一。各国的生育保险提供给怀孕妇女的医疗服务的项目不同，一般是根据本国的经济实力和社会保险基金的承受能力，制定相应的服务范围。大多数国家为女职工提供从怀孕到产后的医疗保健及治疗。我国生育保险医疗服务项目主要包括检查、接生、手术、住院、药品、计划生育手术费用等。96、生育险的覆盖范围是什么？答：中华人民共和国境内一切国家机关、人民团体、企业、事业单位的女职工。企业包括全民、集体、中外合资、合作、独资、乡镇、农村联户企业以及私营和城镇街道企业。97、生育险和基本医疗保险有哪些联系和区别？答：生育保险和医疗保险主要相同之处是，两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。生育保险的享受者在享受期内，如果出现特殊情况，可能同时享受两种待遇，即医疗保险待遇和生育保险待遇。生育保险和医疗保险的主要区别是：（1）生育保险待遇的享受者一般为女职工，少部分地区包括男职工配偶，而医疗保险待遇享受的对象是全体职工。（2）生育保险的享受时间是育龄女职工，还取决于妇女的年龄、结婚时间、生育顺序等。在我国实行计划生育国策，因此，女职工一生基本只享受一次生育保险待遇，及少享受两次以上。医疗保险没有年龄的限制，无论哪一个年龄段都可能发生，在享受次数上也没有限制。（3）生育保险享受者的医疗服务，基本上以保健和监测为主。正常的分娩无需进行治疗，只要求定期对产妇进行身体检查，以及对产妇和胎儿的监护，以保证正常分娩。而医疗保险享受者主要目的是进行治疗，以及必要的检查、药物、理疗和手术等方面的医疗手段的实现，以达到患者痊愈，早日走向工作岗位的目的。（4）生育假期的享受期限，国家有明确规定。如正常产产假为90天，并且严格规定产前假为15天。医疗保险对享受者的假期没有时间限制，一般以病愈为期限。（5）生育保险的待遇保障标准一般高于医疗保险待遇。我国医疗保险实行统筹基金和个人帐户相结合的原则，职工个人要缴纳保险费，建立个人帐户。而生育保险职工个人不缴纳保险费98、社会保险基金监督的主要内容是什么？答：基金监督的主要内容是对基金征缴、基金支出和基金结余情况的监督检查，也可以说是对基金收入户、基金支出户和基金结余户（财政专户）的监督检查。基金征缴监督：主要是监督企业缴费行为，有无少报参保人数,少报工资总额、故意少缴或不缴费；经办机构征缴的保险费是否及时足额缴入收入户管理，有无不入帐，搞体外循环或被挤占挪用；收入户资金是否按规定及时足额转入财政专户等基金支出监督：主要是经办机构是否按规定的项目、范围和标准支出基金，有无多支、少支或不支，有无挪用支出户基金；受益人有无骗取保险金行为等结余基金监督：主要是有无挤占挪用基金、动用基金的行为；结余基金收益状况，是否合理安排存期以追求收益最大化；是否按规定及时足额拨入支出户99、中华人民共和国侵权责任法第七章医疗损害责任内容是什么？侵权责任法，2009年10月27日十一届全国人大常委会第十一次会议中，中华人民共和国侵权责任法（草案）提交本次会议三审。草案拟进一步对侵害人身权如何赔偿作出规定。2009年12月26日，十一届全国人大常委会第十二次会议表决通过了侵权责任法，明确规定：侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。侵权责任法自2010年7月1日起施行，其中第七章医疗损害责任为：第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。 第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。 第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。 第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。100、中华人民共和国社会保险法何时通过？何时开始执行？答：中华人民共和国保险法由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。101、中华人民共和国社会保险法规定那些医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围？答：（一）应当从工伤保险基金中支付的（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。药 品药品政策部分1、什么是国家基本药物？答：国家基本药物，是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用基本药物，其他各类医疗机构也都必须按规定使用基本药物。2、什么是国家基本药物制度？答：国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，与公共卫生、医疗服务、医疗保障体系相衔接。3、制定国家基本药物目录的原则是？答：在充分考虑我国现阶段基本国情和基本医疗保障制度保障能力的基础上，按照防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重、基本保障、临床首选的原则，结合我国用药特点和基层医疗卫生机构配备的要求，参照国际经验，合理确定我国基本药物品种（剂型）和数量。国家基本药物目录的制定应当与基本公共卫生服务体系、基本医疗服务体系、基本医疗保障体系相衔接。4、国家基本药物调整周期是多少？答：在保持数量相对稳定的基础上，实行国家基本药物目录动态调整管理。根据经济社会的发展、医疗保障水平、疾病谱变化、基本医疗卫生需求、科学技术进步等情况，不断优化基本药物品种、类别与结构比例。国家基本药物目录原则上每3 年调整一次。必要时，国家基本药物工作委员会适时组织调整。5、哪些药品不纳入国家基本药物目录？答：（一）含有国家濒危野生动植