《eep的临床应用》PPT课件.ppt

PEEP的临床应用 南通大学附属医院急诊医学科沈雁波 Positiveendexpiratorypressure PEEP 在呼气末期将气道压力维持在高于大气压的水平 我们称之为呼气末正压 最早关于PEEP的文献是1938年Barach报道的 1967年Ashbaugh首次提出PEEP可改善ARDS患者的氧合 有研究表明 正常人在呼气末由于声门的关闭 肺泡内可维持一定的正压 大约在1 3cmH2O Positiveendexpiratorypressure PEEP PEEP PEEP装置 呼吸机产生PEEP的基本装置是持续气流和PEEP阀 后者是目前的主流 普通机械阀阻力较大 稳定性差 与呼气流量关系密切 已趋于淘汰 电磁阀和电子阀是目前的标配 与呼气流量基本无关 反馈型自动调节的电磁阀 其特点是在吸气期和呼气早期PEEP压力为0 或接近0 以降低平台压 防止和减轻机械通气对循环功能的抑制 降低呼气阻力 PEEP的治疗作用 扩张气道 降低气道阻力对抗PEEPi扩张陷闭肺泡防止肺泡的陷闭减轻肺水肿 PEEP的副作用 增加肺循环阻力降低胸腔负压 减少回心血量升高平台压和峰压 间接增加VALI的发生 关于ARDS的两个基本问题 PEEP和VALI的关系 PEEP能否改善ARDS的预后 PEEP和VALI的关系 对呼吸机相关性肺损伤 VALI 的发病机理的认识经历了气压伤 容积伤和萎陷伤的过程 ARDS肺损伤区域存在异质性 在应用PEEP的时候 可能存在使相对正常的肺泡过度膨胀 陷闭肺泡反复开启闭合产生剪切力等损伤 最终出现VALI PEEP和VALI的关系 取决于肺损伤程度 损伤肺区域的分布和所应用的PEEP水平 goto PEEP水平的分级 低水平PEEP 5cmH2O 中等水平PEEP 6 15cmH2O 高水平PEEP 15cmH2O 最佳PEEP 最佳PEEP 消除间歇性分流 大幅度提高PaO2 提高肺泡PaO2 反射性扩张肺血管 减少肺血管阻力 显著减轻切变力损伤防止压迫性肺实变 随着陷闭肺泡扩张 气道压力传导至胸膜腔增大 对体循环静脉的回流有一定影响 提高FRC 减轻肺水肿 提高PaO2 幅度有限 显著抑制体循环和肺循环 提高平台压 增加发生VALI的机会 peep逐渐增大 goto 最佳PEEP 最佳PEEP既可以防止呼气末肺泡萎陷 有不至于肺泡过度膨胀 并尽可能降低降低对循环系统的抑制程度 目前争论的焦点在于 是应用最低平台压和最小PEEP以达到最大氧输送 还是利用P V曲线来选择PEEP 以充分打开萎陷肺泡 最佳PEEP 理论上维持肺泡陷闭扩张的压力 即跨肺泡压为20cmH2O 重力影响导致胸腔内负压分布不均 如平卧位时 前肺区和中肺区为负压 最低部位的压力为0 陷闭肺区多位于肺的中部 一般选择中等水平PEEP即可获得足够的跨肺泡压 若病情加重或减轻以及慢性化 多伴随陷闭区的减少或消失 皆应减少PEEP水平 肺内型和肺外型ARDS 肺外型 间质性肺炎导致的 以间质性肺水肿为主 肺开放策略效果好 肺内型 广泛大叶性肺炎导致的 肺泡体积正常 但含大量的血浆和细胞成分 肺开放策略效果差 早期急性渗出性改变 肺泡内液体较少 且以水分为主 开放性通气效果好病变持续时间延长 肺泡内液体成分改变 开放性通气效果差 重症肺炎 多叶 段大叶性肺炎 严格控制吸气高压和PEEP 适当镇静以抑制过强的自主呼吸 局限性肺炎伴弥漫性肺组织损伤 实质是局限大叶性或小叶性肺炎合并ARDS 貌似肺内型 其实是肺外型ARDS 重视抗感染和ARDS的通气策略 广泛间质性肺炎 病毒是主要病原体 多数表现为间质水肿轻 肺泡萎陷明显 肺泡内含水量少 最佳PEEP和高水平PEEP改善氧合效果好 部分患者肺组织广泛损伤且程度严重 为肺内型ARDS 对各种水平PEEP反应都较差 还有部分有明显的细胞成分增生 对PEEP的治疗反应极差 最佳PEEP 2002年Rouby等推荐确定PEEP的策略 综合了呼吸力学和氧合状况监测 最重要的是 该策略考虑到了ARDS肺内病变的分布特点 RoubyJJ LuQ GoldsteinI Selectingtherightlevelofpositiveend expiratorypressureinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed 2002 165 8 1182 6 goto 最佳PEEP 最佳PEEP是在最低FiO2下达到最高动脉氧合水平 若无法将FiO2降低至0 6以下 可考虑 RoubyJJ LuQ GoldsteinI Selectingtherightlevelofpositiveend expiratorypressureinpatientswithacuterespiratorydistresssyndrome AmJRespirCritCareMed 2002 165 8 1182 6 PEEP能否改善ARDS的预后 目前尚无随机对照试验 RCT 证实PEEP改善ARDS的预后 2004年ARDSnetwork的多中心RCT由于高PEEP组死亡率增高而提前终止 Amato等的研究表明依照低位拐点设定PEEP能够改善28天生存率 但该研究实际上还包含小潮气量通气 按照P V曲线分类的ARDS Matamis等发现按照P V曲线可以ARDS分为四类 正常顺应性或轻度降低 无低位折点顺应性降低 出现低位折点顺应性明显降低 存在低位折点顺应性明显降低 低位折点消失 PEEP能否改善ARDS的预后 每个患者个体的致病因素 肺损伤程度和病程各不相同 应用单一标准的PEEP肯定不能更适应患者的个体情况 PEEP应该采用个体化原则 只有遵循这一原则 才能确定PEEP对ARDS转归的影响 关于PEEPi 在呼气末 因气体陷闭 呼气阻力增加 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压 称自动呼气末正压 auto PEEP 或内源性呼气末正压 PEEPi 只要呼气时间小于肺排空的实际时间就会产生PEEPi 关于DPH 动态肺过度充气 DPH 是指呼气末时尚存在动态弹性回缩力 呼气末肺容量 EELV 呼吸系统的弹力平衡容积 由气流阻力增加 呼气气流受限 呼气时间缩短等因素导致 PEEPi产生的原因 呼气气流受限 呼气时间不足 形成PEEPi的危险因素 慢性气道阻塞性疾病 高分钟通气量的机械通气患者 气道阻力高 支气管痉挛 气管导管管径过小 气道分泌物多 粘膜水肿 高呼吸频率 高I E比 PEEPi的临床意义 控制通气时PEEPi的临床意义 1 呼气末正压影响回心血量 使心输出量减少 2 肺泡压增高 使气压伤的危险性增加 PEEPi对定容型通气的影响 使气道峰压和平台压增高 但潮气量不变 PEEPi对定压型通气的不同影响 峰压维持不变 但潮气量减少 PEEPi的临床意义 辅助通气时PEEPi的临床意义 1 DPH改变了吸气肌的形态 使吸气肌开始收缩时处于长度 张力比的不利状态 减少了吸气肌的工作效率和收缩力 2 PEEPi作为吸气阀值负荷 必须靠吸气肌收缩来抵消以便在中心气道产生负压 才能触发机械呼吸或产生吸气流量 所以PEEPi的存在增加触发功 PEEPi的监测 流速 时间曲线 Inspiration Expiration Time sec Flow L min PEEPi的监测 流速 容积环 Inspiration Expiration Volume ml Flow L min Doesnotreturntobaseline NormalAbnormal PEEPi的监测 间接观察法 胸围增大 患者呼吸费力 通气效果下降 休克 心血管功能恶化 压力控制通气时潮气量下降 容量控制通气时气道压力升高 不能用呼吸系统顺应性下降解释的平台压升高 PEEPi的测定 呼气末气道闭合法呼吸系统静态的PEEPi 气道开口处压力和流速同步记录法最小 动态 PEEPi 食管气囊法 呼吸机方面减少呼吸频率缩短吸气时间增加吸气流速除去吸气暂停减少潮气量适当加用PEEP 病人方面降低患者通气需求应用支气管扩张剂吸引分泌物增加ETT口径 对PEEPi的处理 PEEP的作用机理 肺泡 上游气道 下游气道 0cmH2O PEEPe8cmH2O Pcrit PEEPi10CmH2O PEEPi10CmH2O Pcrit 合适的PEEPi 目前对抗PEEPi的合适PEEP水平仍无统一标准 大部分学者主张外源性PEEP的应用水平不应超过静态PEEPi 目前较为通行的标准是 以静态PEEPi测定值的75 作为外源性PEEP的设定水平 当外源性PEEP水平超过5 7cmH2O时 应密切注意DPH的发生 综合评价 呼吸肌的运动情况是否改善 人机失调情况是否改善 气道压力是否明显增加 患者的主观感觉是否改善 循环功能是否受到影响 气体交换情况是否得到改善 谢谢 VALI对肺组织的影响 正常肺组织 峰压45cmH2O 5min 峰压45cmH2O 20min Dreyfuss etal AmJRespirCritCareMed 1998 157 294 323 ARDS肺组织病变特点 A肺实变区 B正常肺组织区 婴儿肺 C肺萎陷区 肺过度充气 肺容积伤 肺组织周期性扩张和陷闭 肺萎陷伤 MoloneyED etal BrJAnaes