所剑液体治疗

腹部中等以上手术围手术期的液体治疗推荐方案,液体治疗的意义,腹部手术后液体治疗是围手术期处理的重要环节，若液体治疗不当将会增加围手术期的死亡率。据统计，20世纪90 年代，美国每年由于不恰当的液体治疗导致的术后病人死亡例数为每年27 万例，其中有50%以上是可以避免的。围手术期液体治疗的重要性近年来已被广泛重视。,腹部中等以上手术的特点,腹部中等手术一般包括腹腔恶性肿瘤的根治性切除手术，较大的肝叶切除手术，胆道系统手术，胰腺良恶性肿瘤手术，肠梗阻手术，合并腹腔严重感染的腹部手术，腹部外伤手术等，此类手术打击较大，术中丢失液体较多，术后多需要进行液体治疗。随着医疗技术的发展，患者的年龄趋向于高龄化，这类患者多伴有心、肺、肝基础疾病，不当的过多液体灌注易引起患者心肺功能衰竭等并发症。,病理生理,病理生理,病理生理,微循环机理,微循环(microcirculation)是指微动脉和微静脉之间的血液循环，是血液和组织进行物质代谢交换的基本结构和功能单位。简单说它由七个组成部分构成了三条通路。正常微循环由微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌、微静脉、真毛细血管、直捷通路及动静脉短路构成。,微循环改变,1.缺血性缺氧期2.淤血性缺氧期3.微循环衰竭期,1.缺血性缺氧期,微循环特点：全身小血管，包括小动脉、微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌和微静脉、小静脉都持续收缩痉挛，口径明显变小，但各自收缩的程度不一致，其中以微动脉收缩明显，也就是前阻力增加显著。毛细血管前阻力大于后阻力。组织灌流情况：少灌少流、灌少于流发生机制：交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，大量儿茶酚胺释放入血。,2.淤血性缺氧期,特点：小血管痉挛较休克代偿期明显减轻，血管口径明显变大，毛细血管前括约肌出现明显扩张现象，但由于大量的白细胞粘附于微静脉，增加了微循环流出通路的血流阻力，导致毛细血管后阻力显著增加，因此期毛细血管后阻力大于前阻力。组织灌流情况：灌而少流、灌大于流发生机制:酸中毒、局部扩血管代谢产物增多,3.微循环衰竭期,特点：此期微血管发生麻痹性扩张，毛细血管大量开放，微循环中可有微血栓形成，血流停止，出现不灌不流状态，组织几乎完全不能进行物质交换。组织灌流特点：不灌不流、灌流停止机制：DIC的形成,细菌移位腹部胃肠道手术的特殊情况,生理状态下肠道内含有的大量革兰阴性杆菌及LPS（血浆内毒素）,由于黏膜上皮机械屏障、黏液的化学屏障、肠腔细菌组成的生物屏障、免疫屏障及肠道的蠕动,使得肠道内的细菌和LPS不易侵入人体。1979年, BERG提出细菌移位概念,用以描述肠道内细菌及LPS通过肠壁到达血流或远处器官。尔后证实在手术、创伤、感染、休克、肠梗阻、营养不良、禁食及化疗等情况下均可发生细菌移位。肠源性LPS血症可导致MODS。,液体大量丢失时（如失血性休克）血液优先供应心、脑、肾等器官,肠道缺血、缺氧则最早最严重,肠黏膜细胞的线粒体功能首先受损,细胞的能量供应受到影响,进而又加重细胞内酸中毒和细胞水肿,从而形成恶性循环。肠系膜血流下降,黏膜DNA合成减少,肠道刷状缘细胞骨架发生破坏,促进肠上皮细胞凋亡,交感神经系统受刺激导致肠蠕动减退,均可引起肠屏障功能障碍。肠黏膜屏障功能下降,肠腔内大量细菌或LPS向肠腔外迁移,此过程即细菌移位。,细菌移位腹部胃肠道手术的特殊情况,治疗总体原则及目标,整个过程都需要注意大循环的稳定和微循环的改善,腹部中等以上手术患者的特点及液体治疗的对策,肿瘤患者伴有合并症患者高龄患者,肿瘤患者的特点及对策,特点：肿瘤细胞通过产生组织因子、癌促凝素等物质使恶性肿瘤患者的血液黏度及凝固性明显增加，导致血液流变学指标发生一系列改变。手术创伤等应激使血液黏度增加、加重高凝状态，对肿瘤患者预后不利。对策：因此，术前应用胶体扩容来降低血液黏滞度、减轻高凝状态，可以作为对抗肿瘤细胞转移和防止术后深静脉血栓形成的一种有效手段。,肝功能损伤患者的特点,特点：伴有肝功能损伤患者本身肝脏功能较差，手术应激使肝脏蛋白合成明显下降，全身毛细血管通透性增加，血浆胶体渗透压明显下降； 不适当的液体治疗不仅会增加发生肝肾综合征的风险， 而且会进一步导致细胞和器官功能的损害。因此，合理的液体治疗在肝功能损伤患者围手术期治疗中尤为重要。,肝功能损伤患者的液体治疗,研究均发现在肝功能损伤患者术后不仅存在自蛋白的合成障碍和分解增加，还存在白蛋白在局部组织微血管的渗漏因素若能防止血浆白蛋白渗漏，则有利于维持血浆胶体渗透压，防止局部组织水肿和组织的微循环障碍，同时有利于血浆白蛋白发挥正常生理功能。肝功能损伤病人术后联合应用羟乙基淀粉和小剂量高渗盐水能较好的维持有效循环容量及血浆胶体渗透压，改善组织灌注，减轻器官组织水肿并促进器官功能恢复， 减少肝切除术后腹水的产生并促其快速消退， 避免了大量腹水引流或腹水溢漏引起严重的蛋白质丢失和电解质紊乱。,老年人的特点及对策,特点：高龄患者多伴有心肺基础疾病，如高血压、冠心病、肺气肿等，术后过多过快的输液易造成心脏负荷增加，导致患者出现心脏衰竭、肺水肿等并发症。对策：限制性的液体输入，应用适量的胶体扩容，可以有效的维持有效循环血容量及渗透压，并保持患者的循环稳定和心肺功能的稳定。,老年人的特点及对策,治疗方案,病 例 总 结,-患者XXX,临 床 资 料,XXX，女，44岁 。因暴饮暴食后上腹部疼痛2天，加重3小时入院。临床诊断为“弥漫性腹膜炎、感染性休克”，于急诊在全麻下行“剖腹探查术”，术中诊断为“急性胃扩张、胃壁坏死穿孔、弥漫性腹膜炎、感染性休克”，行“局部坏死胃壁切除术、胃壁修补术、腹腔冲洗引流术”。患者液体量丢失较多，术后应用呼吸机辅助呼吸，并充分补液、对症治疗。,患者入院6天内24小时出入量的变化,患者入院6天内24小时入量的变化及种类,晶体,胶体,血浆,晶体,晶体,晶体,晶体,晶体,胶体,胶体,胶体,血浆,胶体,入量中晶体及胶体的比例,入院至术前,第1天,第2天,第5天,第4天,第3天,患者入院6天内24小时出量的变化及种类,患者入院后肾功的变化,PCO2 51PO2 53HCO3 20.4BE -7.7,NaHco3200ml,PCO2 59PO2 51HCO3 21.5BE -7.2,PCO2 60PO2 43HCO3 19.5BE -10.1,PCO2 39PO2 47HCO3 17.9BE -8.4,PCO2 38PO2 42HCO3 24.6BE 0.2,PCO2 42PO2 45HCO3 25.4BE 0.3,PCO2 37PO2 53HCO3 25.7BE 1.8,NaHco3150ml,患者入院后血气分析的变化,PCO2 55PO2 59HCO3 29BE 1.7,PCO2 41PO2 94HCO3 27.2BE 2.6,PCO2 39PO2 70HCO3 22.5BE -2.5,PCO2 36PO2 108HCO3 28.7BE 5.5,PCO2 36PO2 55HCO3 28.1BE 4.8,PCO2 35PO2 80HCO3 29.2BE 6.3,PCO2 34PO2 68HCO3 29.7BE 7.1,PCO2 35PO2 62HCO3 26.1BE 2.7,盐酸精氨酸40ml,PCO2 35PO2 88HCO3 26.7BE 3.3,患者入院后血气分析的变化,患者入院后乳酸的变化,患者入院后乳酸的变化,治疗结果,1、对于急性液体量丢失的患者，开放性液体治疗有一定的意义。2、开放性液体治疗容易造成患者心肺功能衰竭，且不易维持24小时出入量的平衡及血气、肾功的稳定。3、开放性液体治疗的理念逐渐被限制性液体治疗所代替。,限制性液体治疗,2008年，英国成年手术病人静脉液体治疗指南中明确提出：需持续静脉补液的病人，必须相应减少钠和水的输入量，以使机体尽快由术中水钠潴留状态恢复正常。,限制性液体治疗,基本做法是限制术后水、钠的输入，晶体液只用维持量使尿量不少于0.5mL/（kgh）；应用人工胶体溶液（6%羟乙基淀粉130/0.4）以补充循环血量、减少向第三间隙的液体丢失、保持机体整体血流动力学稳定。,过犹不及,病 例 总 结,-患者XXX,临 床 资 料,XXX，女，80岁 。因黑便2天，呕血1小时入院。临床诊断为“上消化道出血、失血性休克”，于急诊行胃镜示“胃角溃疡合并出血”，在全麻下行“剖腹探查术”，术中诊断为“胃溃疡合并出血、失血性休克”，行“胃大部切除术”。患者高龄，失血较多，术后应用呼吸机辅助呼吸，限制补液、预防心衰，对症治疗。,患者入院6天内24小时出入量的变化,患者入院6天内24小时入量的变化及种类,晶体,胶体,入量中晶体及胶体的比例,胶体,胶体,胶体,胶体,胶体,晶体,晶体,晶体,晶体,晶体,入院至术毕,第1天,第2天,第5天,第4天,第3天,红细胞,红细胞,患者入院6天内24小时出量的变化及种类,患者入院后肾功的变化,PCO2 38PO2 92HCO3 24.1BE -0.4,PCO2 34PO2 94HCO3 23.1BE -0.8,PCO2 37PO2 89HCO3 25.1BE 0.9,PCO2 35PO2 77HCO3 23.8BE -0.2,PCO2 34PO2 69HCO3 25.9BE 2.5,PCO2 35PO2 63HCO3 27.3BE 3.9,PCO2 32PO2 74HCO3 20.8BE -3.2,PCO2 40PO2 94HCO3 28.4BE 4.2,PCO2 38PO2