心律失常的急诊药物治疗进展杨艳敏20120804盛京心血管论坛沈阳30MIN

心律失常急诊药物治疗进展,国家心脏病中心 阜外心血管病医院 心内科急重症中心 杨艳敏,抗心律失常药物总体评价,抗心律失常药物基本不能降低总体死亡率,不能根治心律失常抗心律失常药物治疗整体关注度下降快速性心律失常急性发作期的药物治疗仍然重要药物治疗重点在房颤及恶性室性心律失常方面,心律失常药物治疗,要考虑的问题：哪一种心律失常？是否存在诱发因素？是否伴有器质性心脏病、是否存在心肌缺血或心功能不全？基础传导功能状态？既往转复情况？,心律失常处理程序（2010年AHA心肺复苏指南）,抗心律失常药物治疗,宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑,宽QRS心动过速鉴别诊断,室房分离,QRS波群一致性,电轴极度右偏,AVR单导联鉴别诊断流程,Vi心室初始除极；Vt心室终末除极室上速伴束支阻滞：Vi/Vt1室速Vt值大：Vi/Vt2倍正常上限）的发生率为11.5%，显著异常（ 10倍正常上限）的发生率为1.1%-相关危险因素分析男性更容易发生肝损害-肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天-肝功能损害者减量或停药,并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）需要干预的严重窦性心动过缓发生率为0.58%,如何减少静脉胺碘酮不良反应,减少快速静脉推注负荷量-延长静脉推注负荷量时间-增加每分钟的维持剂量减少血管刺激-外周静脉套管针或中心静脉-稀释输注浓度如何避免低血压-减慢推注速度、适当扩容、血管活性药避免低钾、严重心动过缓、联合应用延长QT药物,阻滞剂室性心律失常的治疗,总体上除阻滞剂之外的抗心律失常药物均不能作为控制室性心律失常和预防猝死主要治疗方法无论是否合并心衰的各种心脏病，阻滞剂均可抑制室性心律失常，减少猝死 和总死亡率阻滞剂具有双重身份-改善心肌重构-心脏基质；有效抗心律失常作用-逆转抗心律失常药物的药理作用,ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of SCD,阻滞剂在急性期的应用,应用时机：-心律失常急性发作期受体阻滞剂很难起到即刻终止作用-非发作期预防和减少心律失常复发药物剂型选择：-短效静脉制剂急性期或初始用-投石问路-稳定后改为口服或将原有口服药加量,胺碘酮与 阻滞剂,-两者均重要-交互加量-非发作期增加 阻滞剂量-发作期增加胺碘酮剂量,阻滞剂中流砥柱胺碘酮-冲锋陷阵,血流动力学稳定的宽QRS心动过速室性心动过速室颤或无脉搏室性心动过速房颤/房扑,抗心律失常药物治疗,房颤总体处理原则,室率控制-基本措施节律控制-选择性措施抗栓治疗-必要措施,急性期转律的抗凝处理,无论房颤持续时间，转律均需抗凝（肝素或低分子肝素）48h房颤，转复前3周抗凝，转复后，如无危险因素4周抗凝，有危险因素长期抗凝,2010ESC房颤指南,2010ESC房颤指南-室率控制,RCT目的：比较地尔硫卓、地高辛、胺碘酮控制急性期室率作用方法：150例急性房颤, 室率120次/分；随机按照1：1：1分至三个组,Chung-Wah Siu, et al. Intravenous diltiazem is superior to intravenous amiodarone or digoxin for achieving ventricular rate control in patients with acute uncomplicated atrial fibrillation. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,地尔硫卓、胺碘酮、地高辛控制室率比较,Chung-Wah Siu, et al. Crit Care Med 2009, 37( 7):2174-2179,胺碘酮急性期室率控制,静脉胺碘酮室率控制通常需要1小时左右在心衰、AMI伴房颤的急性期室率控制中可首选常用方法：静脉负荷5mg/kg，1小时给入，静脉维持50mg/h,-2010ESC房颤指南,洋地黄制剂控制室率,洋地黄起效时间60min，达峰时间6h洋地黄对阵发性房颤心室率控制作用有限，控制运动状态心室率效果不好洋地黄不作为快速房颤控制室率的一线药物洋地黄仅用于心衰或左室功能不全以及那些活动很少、没必要控制活动时心室率的患者,药物转复AF2006与2010年指南推荐级别,所有推荐级别改变都是出于安全性考虑,2010ESC房颤指南-转律,房颤的抗心律失常药物选择,基础心脏病？,基础心脏病？,基础心脏病？,胺碘酮,胺碘酮,决奈达隆/氟卡胺/普罗帕酮/索他洛尔,受体阻滞剂,有效性,胺碘酮,决奈达隆,氟卡胺/普罗帕酮/索他洛尔,受体阻滞剂,成本,安全性,