糖尿病2012年远程医疗0913下午

糖尿病的诊断和治疗,中南大学湘雅二医院内分泌科刘石平,目录,流行病学定义、分型临床表现和并发症诊断、鉴别诊断和实验室检查治疗,糖尿病的挑战,糖尿病是全球最普遍的非传染性疾病之一糖尿病是全球排名第四或第五的致命杀手糖尿病会引起各类并发症，缩短患者寿命并增加医疗费用支出 International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas,4th edn. Brussels ,Belgium: Internation Diabetes Federation 2009,患病率,WY Yang, et al. N Engl J Med 2010;362:1090-101.,（年）,自80年代起，中国糖尿病患病率持续飙升,30年间患病率增长14倍,我国糖尿病流行特点,以2型糖尿病为主经济发达程度与糖尿病患病率有关未诊断的糖尿病比例（60%）高于发达国家（48%）男性（增加26%）、低教育水平（大学以下增加57%）是糖尿病的易患因素中国人肥胖不如外国人明显（BMI:25kg/m2 vs30kg/m2）餐后高血糖比例高（占新诊断的50%）儿童糖尿病的流行病学资料缺乏。20岁以下2型糖尿病患病率显著增加,我国糖尿病流行的可能原因,城市化老龄化：年龄每增加10岁，患病率增加68%生活方式改变（体力减少，能量摄入增加；脂肪所占比重增加；农村劳动强度减少；快节奏长期处于应激状态）肥胖（5%）和超重（25%）的比例增加（2007-2008）筛查方法中国人的易感性（与白人比较，亚裔糖尿病的风险比为1.6）糖尿病患者生存期增加,目录,流行病学定义、分型临床表现和并发症诊断、鉴别诊断和实验室检查治疗,糖尿病的定义,遗传环境,胰岛素分泌缺陷生物作用障碍,糖、蛋白质、脂肪、水、电解质代谢紊乱,临床综合征,临床特征,持续血糖升高（慢性）,急性代谢紊乱,慢性并发症,糖尿病的分型（WHO，1999）,其他特殊类型糖尿病,其他特殊类型糖尿病,目录,流行病学定义、分型临床表现和并发症诊断、鉴别诊断和实验室检查治疗,胰岛素、胰岛素抵抗,葡萄糖利用 糖异生 蛋白质合成， 脂肪合成,分解,能量生成 组织处于葡萄 血糖,糖饥饿状态,血浆渗透压,渗透性利尿,尿量增多 口渴，多饮 体重减轻,疲乏无力 多食,分解,甘油三酯,游离脂肪酸,酮体生成,酮症,病理生理机制,临床表现（常见症状）,“三多一少” 多尿、多饮、多食、体重减轻 皮肤瘙痒（尤其是外阴） 视物模糊（房水及晶体渗透压改变） 感染（皮肤、泌尿系统、呼吸道）,临床特点自身免疫性1(1A)型糖尿病 经典T1D,起病较急发病年龄较小（以青少年为主）“三多一少”较明显血浆基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线低平容易发生酮症或酮症酸中毒需用胰岛素维持治疗胰岛细胞自身抗体检查可以阳性,临床表现自身免疫性1(1A)型糖尿病 （Latent autoimmune diabetes in adult, LADA),起病相对缓慢 发病年龄较大（以成人为主）早期“三多一少”症状不明显很少肥胖，但肥胖不能排除本病的诊断经历一段或长或短不需用胰岛素治疗的阶段 胰岛细胞自身抗体检查可以阳性,临床特点特发性1(1B)型糖尿病,急性起病 胰岛细胞功能明显减退甚至衰竭常以酮症（酸中毒）为首诊表现需用胰岛素维持治疗胰岛细胞自身抗体（-）诊断时要排除单基因突变糖尿病和其他类型糖尿病,临床特点 2型糖尿病,90%糖尿病患者为 T2D可见于任何年龄，以成人多见，起病缓慢体型多肥胖（代谢综合征）“三多一少”的症状不明显部分患者因慢性并发症、伴发病、餐后低血糖（3h-5h）或健康检查时化验发现早期无需胰岛素治疗,临床特点-妊娠糖尿病,妊娠中初次发现的任何程度的糖耐量异常不包括妊娠前已知的糖尿病患者（糖尿病合并妊娠）分娩后血糖可恢复正常是T2D的高危人群可能存在各种类型的糖尿病 应在产后6周复查，确认其分型，并长期追踪,糖尿病各种并发症的危害,糖尿病酮症酸中毒高血糖高渗状态糖尿病乳酸性酸中毒,并发症急性严重代谢紊乱,目录,流行病学定义、分型、病因和发病机制临床表现和并发症诊断、鉴别诊断和实验室检查治疗,糖尿病的诊断,依据静脉血浆血糖，而非毛细血管血的血糖诊断切点依据血糖值与糖尿病微血管病变（视网膜病变）发生风险的关系确定我国采用WHO（1999）标准理想的调查是：同时检查空腹血糖和OGTT 后2hPG无明确高血糖史的人应激情况下的高血糖值不能作为诊断依据，需应激消除后复查,糖代谢状态的分类（WHO 1999）,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,糖尿病诊断标准（WHO 1999）,注： 1) 空腹状态指至少8h没有进食热量，随机血糖指不考虑上次用餐时间; 2) 一天中任意时间的血糖，不能用来诊断IFG或IGT； 3）* 只有相对应的2h毛细血管血糖值有所不同，糖尿病：2h血糖12.2mmol/L；IGT：2h血糖8.9mmol/L且1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1）肝功能不全严重感染缺氧接受大手术的患者作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,磺脲类降糖药物,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,常用磺脲类降糖药物的剂型剂量,禁忌症心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上严重骨质疏松和骨折病史者,常用剂型剂量,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂已经使用罗格列酮及其复方制剂者应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,吸收快、起效快和作用时间短需在餐前即刻服用低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,常用剂型剂量,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用低血糖处理合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,常用剂型剂量,肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活,常用剂型剂量,GLP-1受体激动剂,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,常用剂型剂量,皮下注射,胰岛素治疗,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育： 坚持生活方式干预 自我血糖监测 低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,0,基础胰岛素和餐时胰岛素的生理分泌,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,各种胰岛素的作用时间,2型糖尿病高血糖治疗路径,HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酶-4； GLP-1：胰高血糖素样肽-1,2型糖尿病的手术治疗,术后仅用生活方式治疗可使HbA1c6.5%空腹血糖7.0mmol/L2h血糖10mmol/L,手术治疗的缓解标准,手术适应证,滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病的患者以及对代谢手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者明确诊断为1型糖尿病的患者胰岛细胞功能已基本丧失的2型糖尿病患者外科手术禁忌证者BM