胰岛素强化治疗和CSII临床应用

胰岛素强化治疗与CSII的临床应用,珠江医院 蔡德鸿 教授,内容,CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症,60%,美国糖尿病教育者联合会(AADE)成员1,n=229,52%,胰岛素泵治疗,n=293,美国糖尿病协会（ADA）成员 1,患 1型糖尿病的专业医生如何选择治疗,* Industry estimates at time of survey, 9/1998. 1 Graff, Diabetes Educator 2000, 46:460-467.,每日多次注射,15%,美国,0.11%,胰岛素泵治疗,中国,患1型糖尿病的普通患者如何选择治疗,每日多次注射,2002年美国小姐,英国 世界上最小的戴泵者 -5周大的婴儿,内容,CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症,糖尿病的慢性并发症是造成病人致死、致残的重要原因，其中分为微血管病变、大血管病变及神经病变，其病变的发生与发展与高血糖状态有着极其密切的关系，特别是微血管病变和神经病变，所以严格控制血糖显得尤其重要，而胰岛素强化治疗是达到严格血糖控制的重要手段,胰岛素强化治疗的目标,保持正常或接近正常的血糖水平避免急性并发症的发生尽可能地减少慢性并发症的出现,血糖控制接近正常的益处,DCCT1,2 Kumamoto3 UKPDS4HbA1c 9 7% 9 7% 8 7% Retinopathy 63% 69% 1721%Nephropathy 54% 70% 2433%Neuropathy 60% Macrovascular 41%* 16%*,血糖控制接近正常的益处,大规模的流行病学研究揭示了糖尿病血糖控制与慢性并发症之间的关系强化的血糖控制使下列临床病变的危险性显著降低 视网膜病变降低 76% 肾病降低 54% 神经病变降低 60%,糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性,HbA1c,Skyler: Endo Met Cl N Am 1996,Based on DCCT Data,有效的强化治疗的好处 (DCCT),与常规疗法相比，能使并发症的发生延迟15.3 年 与常规疗法相比，能延长 5.1 年的寿命,CSIIMDI,胰岛素强化治疗包括,内容,CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症,712,泵的原理,模拟胰岛细胞生理功能，24小时连续动态补充胰岛素，输注方式分为基础量和餐前量。基础量：持续微量输注，模拟人体正常的胰岛素基础分泌规律，主要用于控制夜间、空腹及餐前血糖。餐前量：主要用于控制餐后血糖，模拟人体用餐后胰岛素的快速分泌。,胰岛素泵治疗的基本原理 -模拟人体正常胰岛分泌,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量提供进食碳水化合物所需的胰岛素,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,补充大剂量 解决高血糖,运动时使用减量的基础率,增加基础率，防止黎明现象,胰岛素泵餐前大剂量方式 正常波、方波、双波,正常波,碳水化合物,蛋白质,脂肪,百分比的改变,胰岛素泵特点：连续微量注射短效胰岛素,Lauritzen, Diabetologia 1983, 24:326-9.,持继皮下胰岛素输注（CSII）是目前最符合生理状态的胰岛素输注方式,血糖水平,血糖水平,常规注射波动大,胰岛素泵给药平稳,糖尿病的慢性并发症的发展并不仅仅和A1c的值的升高有关餐后血糖水平和非生理状态的血糖波动同样会增加糖尿病的慢性并发症的危险（DCCT ),CSII可以使血糖控制水平更加平稳,用泵前后血糖图对比,同一患者用泵前后的血糖图,胰岛素泵较常规治疗有效的降低HbA1C,胰岛素泵 治疗与 黎明现象,胰岛素泵治疗是唯一可以灵活地分段设置夜间胰岛素释放量的治疗方法，黎明现象是胰岛素泵治疗的重要适应征 胰岛素泵使用吸收差异小于2.8%的短效或速效胰岛素，可以按照你的需求设置微小的基础剂量24小时连续输注，如果需要，每半个小时的剂量可以改变，所以可以更好的控制黎明现象,内容,CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症,正常胰腺的胰岛素分泌曲线,胰岛素的释放依据不同的血糖水平,0.6,0,时间,24:00,0:00,12:00,混合胰岛素注射 胰岛素的作用缺乏连贯性，导致血糖值变化很大 工作和生活的灵活性是艰巨的挑战,注射,ICT:每日两次混合胰岛素注射,正常胰腺,短效胰岛素,中效胰岛素,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,长效 & 速效胰岛素注射： 运动锻炼/饮食都要能很好的被预 测时，此注射组合更符合生理需要，但是： 病人痛苦大 病人医从性较差 对工作和学习不方便 特殊事件得不到解决：运动、黎明现象等,每日四次胰岛素注射,注射,正常胰腺,速效胰岛素,长效胰岛素,Polonsky KS et al, N Engl J Med 1996.,美敦力泵比 Lantus 更好地改善了血糖控制 一项随机的预测性研究 将胰岛素泵与 使用 Lantus对儿科患者进行每日多次注射手段进行对比,E.A. Doyle (Boland) et al., Diabetes Care 2004,设计控制: 美敦力胰岛素泵与 Lantus, 都使用胰岛素 aspart泵试验组中, HbA1c 和每天注入的胰岛素总量明显减小; 而 Lantus组则没有明显的变化泵试验组中, 50% 满足 ADA的 HbA1c “目标治疗” 指南中 7%的要求, Lantus组则为13% *泵大剂量输注历史允许研究人员加强对饭前大剂量的需要. 只有使用泵才能得到各个基础率; 5.4 基础率用于改善控制水平研究后: Lantus 组75%的 患者转而使用泵治疗;泵试验组88% 的患者继续使用泵,* At randomization, two pump patients and one Lantus patient had met the ADA goal,使用CSII饭前与睡觉时的血糖值比 Lantus要低,90,110,130,150,170,190,210,230,早餐,午餐,晚餐,睡觉时间,Lantus,CSII,Doyle (Boland) EA, Weinzimer SA, Steffen AT, Ahern JH, Vincent M, Tamborlane WV. A Randomized, Prospective Trial Comparing the Efficacy of Continuous Subcutaneous Insulin Infusion with Multiple Daily Injection Using Insulin Glargine. Diabetes Care 2004;27:1554-8,夜间血糖控制,*隔夜: 每一类中使用时间的百分比. n = 19,基础状态下, 使用 CSII治疗的患者 比使用 glargine 的患者的血糖控制更好.,Armstrong DU, King AB. Basal Insulin: Continuous Glucose Monitoring Reveals Less Overnight HypoglycemiaWith Continuous Subcutaneous Insulin Infusion than with Glargine. Diabetes 2002; 51 (Suppl. 2): 373.,12 am,12 am,6,5,4,3,2,1,增加基础率，防止黎明现象,基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要,大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,追加大剂量 解决高血糖,运动时使用减量的基础率,胰岛素泵输注曲线,结合测血糖,几乎可以达到接近生理需要的胰岛素量生活自由,正常胰腺,胰岛素泵,注射治疗的局限性,中长效胰岛素的吸收差异最大可达10-52%，导致两天里同一时刻的血糖差异可能高达80%中长效胰岛素输注后， 病人完全无法按照胰岛素需求量来自行调整剂量胰岛素在皮下蓄积，人体的运动影响吸收的速度所以，常规注射方法血糖波动大， 生活自由度差,Lauritzen, Diabetologia 1983, 24:326-9.,胰岛素泵的药代动力学优点,使用常规短效或超短效胰岛素，有利于吸收（差异率小于2.8%)一个固定的注射部位，避免了胰岛素吸收的差异性胰岛素不在皮下堆积（“皮下的胰岛素库”），减少了运动后的低血糖的危险按照生理需要来设置胰岛素输注程序,Lauritzen, Diabetologia 1983, 24:326-9.,CSII 与 MDI 的区别,胰岛素吸收稳定性,内容,CSII国内外应用现状强化治疗的好处胰岛素泵治疗的原理CSII与MDI比较使用胰岛素泵治疗的益处胰岛素泵治疗的适应症,使用胰岛素泵的益处（一）,帮助糖尿病病人控制血糖接近正常的一个有效措施： 延缓视网膜病变的发生和进展 减少糖尿病肾病的危险性 减少糖尿病神经病变的危险性 减少糖尿病病人心血管和外周血管并发症,使用胰岛素泵的益处（二）,更近似于生理性的胰岛素分泌，减少 黎明现象胰岛素的吸收稳定：可预见性胰岛素剂量的精确调整减少严重低血糖的发生个性化的生活方式：进餐时间、运 动、工作安排,使用胰岛素泵的益处 （三）CSII改善生活质量,采用泵治疗的患者可以证明:极少的焦虑感和沮丧感更强的家庭凝聚力改善人际关系显著减少低血糖的不适对于青少年患者，减少了被冠以“糖 尿病”所带来的困难,2型患者更喜欢使用 CSII 而不是 MDI,由起点到终点得分的变化 (原始单位),-,5,0,5,10,15,20,25,30,35,方便,负担更轻,异议更少,赞同,更喜欢,大致满足,灵活,对生活的干扰更少,疼痛更轻,社交活动限制更少,MDI,CSII,Adapted from Raskin P, Bode BW, Marks JB, Hirsch IB, Weinstein RL, McGill JB, Peterson GE, Mudaliear SR, Reinhardt RR. Continuous Subcutaneous Insulin Infusion and Multiple Daily Injection Therapy Are Equally Effective in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2003: 26: 2598-2603.,-,n=127,胰岛素泵使用益处（四）,降低费用 短期/长期,CSII 降低了要求住院 的 DKA 情形及 有关的医疗费用,Blackett PR: Insulin pump treatment for recurrent ketoacidosis in adolescence. Diabetes Care 1995;18:881-882.,使用CSII 对四个年轻女性患者进行研究 ,她们由于 DKA而住院.,较差血糖控制水平需要健康计划费用,2,000,4,000,6,000,8,000,10,000,12,000,6%,7%,8%,9%,10%,费用,Gilmer TP, OConner PJ, Manning WG, Rush WA. The Cost to Health Plans of Poor GlycemicControl. Diabetes Care 1997; 20:1847-1853.,血糖控制与成人糖尿病患者的医疗费用有关.,注: 3年时间的平均医疗费用 (1992-1995).,HbA1c,美元,Adapted from Bruttomesso D, et al. Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in the Veneto region: Efficacy, acceptability, and quality of life. Diabetic Medicine 2002;19:628 -634,-,M. Dur . = 87,n=138,CSII 减少了住院次数和看医生的次数,使用泵治疗方法大大减小了门诊和住院次数,DCCT降低医疗费用的支出,Assumption: Patients follow typical scenario. Dollars are Expected Net Present ValueSource: Quattro CSII Economic Analysis Model 1999,胰岛素泵使用益处（五）,血糖控制改善，HbA1c下降，严重低血糖事件发生率减低与每日多次注射(MDI)相比，血糖控制更平稳与每日多次注射（MDI)相比，在控制、改善代谢的同时，胰岛素总水平降低与每日多次注射（MDI）相比，使血糖达标所需胰岛素剂量减少,胰岛素泵治疗 与 低血糖,胰岛素泵使用短效或超短效胰岛素，吸收差异小于2.8%胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，不会发生不可预见的低血糖现象在运动、夜间，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定严重低血糖的发生率减少85%能恢复机体对低血糖指征的敏感性，打破低血糖敏感性降低的恶性循环,Bode BW: Diabetes Care 1996; 19:324-327,泵治疗减少严重低血糖(episodes / 100 pt yrs),Bode BW:Diabetes Care, 1996; 19:324-327,胰岛素泵 治疗与 血糖控制,胰岛素的吸收作用稳定： 短效或速效胰岛素的吸收差异小于2.8%。胰岛素泵的微量持续输注方式不会在皮下形成蓄积作用，胰岛素的剂量调节灵活，立即生效，效果稳定：夜间的胰岛素输注：预先设置夜间的各段的基础剂量，对黎明现象给与良好的控制按照实际的生活调节剂量：无论是取消进餐，有胃轻瘫、需要调整进餐时间、改变运动量、工作日程改变、跨时区旅行等都没有问题运动期间：可以减少或暂停输注 生病、生活紧张时: 增加胰岛素输注,CSII可以使血糖控制水平更加平稳,与MDI相比，CSII可以保持血糖的平稳。因为连续输注的方式可以更好与机体的胰岛素需求相匹配。(减少长期并发症)验证:比较42名1型糖尿病患者用泵前(MDI)和采用泵治疗4个月后的情况(平均年龄38.7岁,基线 HbA1c = 6,32 + 0,8%),T. Kubiak u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-15 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56-57,与MDI相比，CSII中发生的血糖过高和过低的情况减少了 验证:通过动态血糖监测系统（CGMS, Medtronic MiniMed）观察238名1型和2型的糖尿病患者血糖180 mg/dl和70 m