儿科常见急症的诊治

儿科常见急症的诊治,儿科急诊的特点,小儿急诊的特点是：起病急、变化快、病死率高，抢救及时，处理得当，可使重危患儿从死亡边缘抢救过来，反之错失抢救时机，可造成难以挽回的后果，或遗有终生后遗症。,1.儿科急诊工作量,儿科急诊量大，在整个急诊医疗任务中的比例很高在一般综合医院中，儿科急诊数量常占全院急诊总量的1/31/2，在儿童医院中急诊量常为全院门诊的1/12左右。,2.儿科急诊的高峰期,急诊的高峰期与疾病的流行、发病的季节有关。一年中以1、6、7、8月份为急诊的高峰期。即最热和最冷的季节，是儿科急诊的多发季节。,3.儿科急诊的年龄和病种特点,小儿急诊年龄以1岁以内的婴儿占首位，约为急诊就诊总数的半数以上。按系统病种分类依次为：新生儿疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、神经系统疾病、中毒等。,广州市儿童医院急诊疾病和病症的分类标准为：第一类：主要包括心跳呼吸骤停、严重呼吸窘迫、严重创伤、大出血、过敏性休克、瘢痫持续状态、抽搐、昏迷、超高热40或体温不升36。第二类：急性腹痛、意识改变、高热（39.5-40.5）、中等面积烧烫伤、多发性骨折和裂伤、哮喘、中毒、水电解质失衡（超过体重10%）、早产儿、新生儿疾病（非生命危急状态者）。第三类：发热（38-39）、皮疹、中等腹泻、小面积烧伤、烫伤、轻度外伤、呕吐、膀胱刺激症状。,4.小儿急诊死亡率和分析,北京儿童医院儿科急诊死亡率0.3%，并对死亡病例分析显示离就诊地距离越远，死亡率越高。反之距离越近的死亡率就越低。说明与转诊过程长短有关。死亡病种中以新生儿疾病占首位，其次为重症肺炎。,心跳、呼吸骤停与心肺复苏,心跳呼吸骤停（CPA）是儿科最危急和最严重临床状态，表现为呼吸、心跳停止、意识丧失或抽搐、脉搏消失、血压测不出，心电图示心动极度缓-停搏型或心室纤颤。采用急救手段使已经中断的呼吸和心跳恢复称为心肺复苏（CPR）。心跳呼吸骤停后的缺氧可造成脑细胞功能损伤甚至不可逆的脑损伤，因此进行CPR的同时应采取积极度措施促使脑功能的恢复称为脑复苏。目前常称为心肺脑复苏。,病 因,呼吸骤停病因急性气道梗阻意外中毒或药物过敏中枢神经系统疾病神经肌肉疾病,代谢性疾病胸廓损伤或双侧张力性气胸继发于心跳骤停或惊厥后婴儿猝死综合征,心跳骤停原因心脏疾病意外事故药物中毒或过敏严重低血压电解质与酸碱平衡紊乱医疗过程 意外继发于呼吸骤停或呼吸衰竭婴儿猝死综合征,病理生理,缺氧与代谢性酸中毒二氧化碳潴留与呼吸性酸中毒能量代谢受累与能量衰竭水电解质平衡紊乱脑损伤缺氧对脑的损伤脑血流再灌注损伤,临床表现,突然昏迷或抽搐大动脉搏动消失心动过缓或心音消失：凡心动过缓（初生新生儿100次/分，新生儿80次/分，年长儿30次/分）或心音消失者均是立即施行心脏按压的指征。呼吸停止或严重呼吸困难,瞳孔散大心电图：表现为心搏徐缓；室性心动过速；心室纤颤；心室停搏等。心电机械分离：心肌完全停止收缩而心电图上仍有心电活动者。此时心电图表现各种不同程度的传导阻滞、室性自搏、甚至正常波群的窦性节律，但心脏却无排血功能，脉搏消失及测不到，此型预后更差。眼底改变,诊 断,尽早诊断是提高复苏效果的前提。凡患儿突然昏迷，大动脉搏动或心音消失即可确立诊断，不应为诊断而反复听诊，更动应等待心电图的结果而延误抢救时机。开始时不必强调病因诊断，因各种病因所致的心跳呼吸骤停的一期复苏法并无区别，待一期复苏成功后再进一步作病因诊断。,心肺复苏方法,及时心肺复苏是提高疗效的关键一期复苏步骤按照A、B、C、D、E、F、G、H各项进行。新近研究显示低血糖在小儿复苏过程中并不少见，监测血糖并及时纠正低血糖对改善预后有重要意义，因此在上述各项之后加上S（Sugar）。,A、气道通畅（Airway）B、人工呼吸（Breathing）口对口人工呼吸法简易复苏器人工呼吸法气管内人工呼吸法体外肺膜,C、人工循环（Circulation）胸外心脏按压胸内心脏按压,D、药物（Drug）给药治疗目的：给药途径：静脉给药；气管内给药；骨髓内给药；心内注射。药物选择：氧；肾上腺素；碳酸氢钠；阿托品；利多卡因；钙与钙通道阻滞药；甘露醇；多巴胺；多巴酚丁胺；其他。,E、心电图（EKG）F、除颤（deFibrillation）G、良好的记录（Good record keeping)H、低温（Hypothermia）S、血糖（Sugar）,脑复苏,脑缺血超过4-6分钟即可导致不可逆的损伤。特点：维持颅内外稳定，包括血渗透压、降温、止疼等；维持颅内稳态，包括维持正常颅内压、正常脑血流灌注、脑脊液万分和脑代谢稳定。,脱水剂和利尿药应用：首选甘露醇止疼药的应用：常用的有巴比妥类、地西泮类、硫喷妥钠等。肾上腺皮质激素的应用过度通气：可降低颅内压其他：铁离子螯合剂和氧自由基清除剂均有助脑复苏。,停止复苏的指征,经过15-30分钟的积极抢救，仍呈深昏迷，瞳孔扩大、固定，无自主呼吸者往往提示脑死亡，继续复苏成功机会极度少；有时心搏虽恢复，脑功能恢复却无保证，即使此后有自主呼吸，也有可能成为植物人；故凡证实为脑死亡者即可停止复苏抢救。,复苏后处理,期复苏成功后应注意寻找病因，积极治疗原发病。还应注意以下几点：1、维持有效循环：可予以肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等。2、继续脑复苏：脑细胞营养药、高压氧等。3、维持水电解质平衡4、其他：加强呼吸道管理、保持通畅、预防感染等。,急性颅内压增高,颅内压增高是常见的危重症之一，当颅内压过高发生脑疝时，患儿可突然死亡。,颅内压增高的形成,颅内容物的增加导致血流减少，造成不可逆损伤，二者互为因果，形成恶性循环。,病 因,在儿童脑水肿是发生急性颅内压增高的最主要原因。常见引起脑水肿的原因为：急性感染缺氧中毒水电解质紊乱其他,临床表现,头痛喷射性呕吐意识障碍,头部体征眼部体征生命体征改变肌张力改变及惊厥,意识障碍、瞳孔扩大，以及血压增高伴缓脉称Cushing三联症，为颅内压危象，常为脑疝前兆。脑疝常见多为小脑幕切迹疝及枕骨大孔疝。,诊 断,1、有病因2、有症状、体征3、测定颅内压4、CT5、其他,治 疗,1、病因2、一般治疗与护理3、脱水疗法使用渗透性脱水剂：甘露醇、10%甘油盐水、30-50%水梨醇、其他（高渗盐水）利尿剂液体疗法,4、其他减少颅内容物的方法过度通气控制性脑脊液引流。5、肾上腺皮质类固醇公认为减轻颅脑水肿疗效确切。其作用是综合性。,6、充分给氧7、低温疗法8、保持和维持脑代谢功能9、其他：莨菪类药物可调节循环的舒缩紊乱、自由基清除剂。,脑死亡的判断方法,脑的综合功能完全、永久的丧失，即大脑皮层、脑干（枕骨大孔以上）的全部功能不可逆的、完全的、永久的丧失就是脑死亡。要确定脑死亡必须确定脑干功能已完全、不可逆的丧失。,脑干功能的检查方法,疼痛试验：在颅神经分布区域施以疼痛刺激，若病人死亡，则无反应。但脑干功能完全丧失后脊神经元仍可存活，因此，在脊神经分布区域内存在某些原始反射并不排除脑死亡。去皮层强直及去脑强直说明脑干功能存在，因而可排除脑死亡的可能性。寒战中枢在丘脑，若病人有寒战反应时亦可自动排除脑死亡。,瞳孔反射脑死亡时瞳孔对光射消失，但并不一定等大或散大。角膜反射消失是脑死亡的征象之一迷走神经反射任何咳嗽、咳呛反射说明脑干反射存在。,洋娃娃腿运动试验试验时将病人头向两则迅速转动，试验中如眼球固定不动是脑死亡的证据。前庭温度试验将100ml-200ml冰冻盐水注入病人的外耳道时，若病人的脑功能存在 ，则可引起眼球水平震颤。,呼吸暂停试验将病人暂时撤离呼吸机以使病人的PaCO2升高至60mmHg以上，PH降低至7.30以下，此时若自主呼吸不能出现，说明脑干功能丧失。脑干诱发电位,婴儿猝死综合征,系指外表似乎完全健康的婴儿突然意外死亡。,流行病学,一般在1.5-2，发病高峰季节为1月份。年龄为2-4个月，91%发生在6个月内。,病 因,长时间的特发性呼吸暂停几近死亡儿或顿挫型SIDS心血管功能紊乱感染其他,病理解剖,肺动脉平滑肌的增生，右心室肥厚、肾上腺周围的棕色脂肪消退延迟，肝脏的骨髓外造血增加，肝脏脂肪变性等。脑白质软化等，胸腔内尤其是胸膜与心包上出现瘀斑是SIDS的明显改变。,易感儿特征,对环境反应在喂养时易在呼吸停止或衰竭异常的啼哭,1976年高危儿筛选标准,孕母方面：任何