急性心肌梗死的治疗原则

急性心肌梗死的治疗原则,北京协和医院心脏内科 严晓伟,定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死。,心肌梗死,Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850.,易损斑块的特征,T 淋巴细胞, 巨噬细胞泡沫细胞 (组织因子+), “激活” 的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+), 正常中层 SMC,“稳定” 斑块,“脆弱” 斑块,管腔,放大区域,血管中层,纤维帽,管腔,脂 核,脂 核,冠状动脉破裂斑块,致命性血栓,斑块破裂处,形成血栓的脂质核心,胶原纤维帽,诊断依据：1、典型的胸痛2、心电图的动态演变3、血清学的改变 CPK LDH AST 肌钙蛋白,AMI 的 治 疗 原 则,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,发病初期的治疗： 舌下硝酸甘油 心肌梗死和心绞痛的鉴别 心肺复苏的知识和措施 及时就诊,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,一般处理： 绝对卧床12天 持续心电、血氧、血压监护 持续吸氧 止痛：罂粟碱、吗啡 缓泻剂、低盐、低脂饮食 ,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或补救性PTCA,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓治疗的适应症： 典型胸痛持续30分钟以上 相邻两个导联ST段抬高 1mm 发病12小时以内 要求：Door to Needle 160/110mmHg 两周内大手术、外伤、心肺复苏 明显的肝肾疾病或晚期肿瘤,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓再通的观察指标1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失2、溶栓后2h内ST回落至等电位或 50/30min3、再灌注心律失常4、酶谱峰值前移：CK16h，CKMB14h出现2条可判断再通，但13除外,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓治疗的并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 低血压,AMI 的 治 疗 原 则,溶栓药物： 尿激酶：150万U iv （重组）链激酶：150万U iv rt-PA：50100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等,AMI 的 治 疗 原 则,再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或补救性PTCA,AMI 的 治 疗 原 则,直接或补救性PTCA的适应症 出血倾向或存在溶栓禁忌症 心源性休克 广泛前壁或大面积心梗 溶栓治疗失败,AMI 的 治 疗 原 则,直接或补救性PTCA的缺点 准备过程需要3060分钟 冠脉造影设备 技术熟练人员值班 费用昂贵,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,治疗和纠正并发症： 急性左心衰 心源性休克 心律失常（快速、缓慢） 心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌断裂 左心室重构,AMI 的 治 疗 原 则,防治左心室重构 再灌注治疗 ACEI,AMI治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防,AMI 的 治 疗 原 则,AMI 的 治 疗 原 则,心肌梗死二级预防：1、针对危险因素的治疗2、抗血小板治疗3、ACEI4、受体阻滞剂5、他汀类调血脂药,冠心病二级预防抗血小板,主要终点事件发生率（）,Fantastic研究：A+T 249例；A+抗 236例,Bertrand et al. Circulation 1998, 98:1597,P=0.03,4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.,*P0.00001.95% CI: -27 to -54. P=0.003.,4S研究：北欧新伐他汀生存研究,-25,-35,8,-42 ,-30 ,-34,-45,-40,-35,-30,-25,-20,-15,-10,-5,0,5,10,对象:4,444 (81% 男, 19% 女)年龄范围: 35-70 岁平均 TC基线值: 261 mg/dL平均 LDL-C基线值: 188 mg/dL时间: 5 年干预: 辛伐他汀 20-40 mg/日,TC,LDL-C,HDL-C,%+,*,非致死性 心梗/冠心病死亡,冠心病死亡,所有原因死亡,2.06,70,7074,7579,8089,9099,100+,Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.,每千病人年冠心病死亡率,MRFIT: 收缩压和舒张压对年龄校正的冠心病死亡率的影响,1.03,1.18,0.88,0.85,0.92,1.18,1.26,1.28,1.39,1.69,2.38,2.49,2.52,2.53,2.46,2.55,3.10,8.06,3.81,4.38,3.47,3.74,4.83,120,120139,140159,160+,舒张压 (mm Hg),收缩压 (mm Hg),ACEI与冠心病事件,HOPE 研究：双盲、随机、安慰剂对照。 雷米普利vs安慰剂总病例数9297冠心病：7477糖尿病：3577高血压：4355卒中：1013随访：4.5年,ACEI与冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低 25（p=0.0004）,HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253,ACEI与冠心病事件,HOPE研究：雷米普利降低 37（p=0.0001）,HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253,ACEI与冠心病事