癌症疼痛诊疗规范漯医专二附院

癌症疼痛诊疗规范-WHO三阶梯止痛治疗原则,漯河医专第二附属医院药剂科陈保红,主要内容,一、概述二、癌痛病因、机制及分类三、癌痛评估四、癌痛三阶梯止痛治疗五、药物依赖性六、三阶梯止痛治疗的药物选择七、阿片类药物的副作用及处理八、三阶梯推广工作中的误区,一、概述,（一）癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨新诊断的癌症患者约25%出现疼痛接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛晚期癌症患者疼痛发生率约为60%-80%。其中1/3的患者为重度疼痛 约有30%的病人,临终前严重的疼痛没有得到缓解,(二)癌痛的姑息治疗,根据目前情况，WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项重点。在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重要和优先解决的地位,WHO四项工作重点和几种常见肿瘤,肿瘤 预防 早期诊断 根治治疗 姑息处理肺癌 + - - +胃癌 + - - +乳癌 - + + +大肠癌 + + + +宫颈癌 + + + +肝癌 + - - +,W.H.O为晚期患者接受姑息治疗提出的定义是“对所患该病已经治疗无效的患者,给予积极的,全面的医疗照顾, 首先对疼痛及其他症状给予心里的,社会的,精神的关心, 姑息治疗的目的是使患者和家属获得最佳的生活质量, 姑息治疗很多方面可与抗癌治疗一起应用疾病的过程”,也就是说: 姑息治疗,肯定生命,并把死亡看做一个正常的过程,既不加速,也不延缓,提供疼痛和其他痛苦症状的缓解手段. 给予心理和精神方面的医疗照顾. 让病人尽可能以一种轻松的心情,走完人生的最后一程. 帮助患者尽可能积极地生活,直到死亡. 抗癌治疗可能不再获益时，应以姑息性治疗为主。,名言,您面临着生命的最后时刻，我们将作能作的一切，不仅帮您安宁地死去，要让您舒服地活至您离开这个世界。姑息医学帮助患者渡完生命的最后旅程，增加他们末期生命意义，即使不延长生命时限，姑息医学也是如此重要。,“消除疼痛是患者的基本人权”,2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出,（三）癌痛控制目标,五大生命体征,呼吸、脉搏、血压、体温,疼痛,2000年后疼痛成为第五大生命体征已经得到世界公认,疼痛控制日益受到重视,2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十年”(DecadeofPainControlandResearch)欧盟确定2000年为疼痛年(2000EuropeAgainstPain)国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(PainMonth)2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周”(NationalPainAwarenessWeek) 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛月”(PainMonth) 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“,二、癌痛病因、机制及分类,（一）癌痛病因,癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。,（二）癌痛机制与分类,1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛:躯体痛和内脏痛神经病理性疼痛2.疼痛按发病持续时间急性疼痛慢性疼痛,三、癌痛评估,(一)癌症疼痛评估原则,常规量化全面动态,（二）癌痛量化评估方法,数字分级法(NRS)面部表情评估量表法主诉疼痛程度分级法(VRS),1.数字分级法(NRS),2.面部表情疼痛评分量表法,3.主诉疼痛程度分级法(VRS),（1）轻度疼痛：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。（2）中度疼痛：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰。（3）重度疼痛：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。,四、癌痛三阶梯止痛治疗,（一）WHO三阶梯止痛原则回顾,1980年1980年1982年1984年1986年,WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切可行的止痛方案英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定，使吗啡广泛用于止痛成为可能意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标在欧洲多个国家进行试点在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广“三阶梯止痛原则”WHO正式编辑出版了“癌症疼痛的治疗”，并在全球正式广泛推广三阶梯治疗原则,（二）癌症疼痛和姑息治疗在各国,1993年 英国Oxford大学教科书“姑息医学”出版，1998年再版1994年 美国公共卫生署出版“癌症疼痛治疗临床实践指南”1996年 欧洲肿瘤学会“癌症疼痛手册”,（三）中国癌症疼痛和姑息治疗(1),1990年我国卫生部组织编写“癌症病人三阶梯止痛疗法的指导原则”，在广州召开学术研讨会，将“三阶梯止痛”介绍到中国1990年-1996年出版中文版“解除癌症疼痛”、“三阶梯止痛疗法的指导原则”举办培训班请美国、日本、欧洲等专家参加讲座吗啡生产量增加到100公斤以上在主要医院建立疼痛门诊中国癌症病人生活质量12项指标开始试点,中国癌症疼痛和姑息治疗(2),1997年至今医生、护士癌症疼痛知识调研第二次全国性癌症疼痛调查针灸和中药止痛的研究医学院开展癌症疼痛的教学WHO三阶梯原则在临床上，得到了广泛的实践癌痛规范化诊疗规范(2011年版)2011年12月21日 卫办医政发(2011)161号,（四）WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,口服给药按阶梯给药按时给药个体化给药注意具体细节,1、口服给药,是主要的、首选的给药途径简单、经济、易于接受稳定的血药浓度与静脉注射同样有效更易于调整剂量、更有自主性不易成瘾、不易耐药,WHO、EAPC推荐,口服是癌痛治疗的最佳选择能口服的患者尽量选择口服,口服癌痛治疗的首选给药途径,WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径EAPC(欧洲姑息治疗学会）推荐癌痛治疗首选口服给药途径,2、按阶梯给药,2.弱阿片类+非阿片类+辅助药,3. 强阿片类+非阿片类+辅助药,1.非阿片类+辅助药,吗啡 (缓释) 羟考酮 (缓释) 芬太尼 (经皮),疼痛持续或加重,可待因双氢可待因曲马多,疼痛持续或加重,阿司匹林安乃近对乙酰氨基酚,按阶梯给药是指止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。这类药物分别为非阿片类、弱阿片类、强阿片类，另外根据疼痛的病理生理选择联合应用辅助药物。,第一阶梯使用阿斯匹林、对乙酰氨基酚或其他非甾体类抗炎药物治疗轻度疼痛； 辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗使疼痛加剧的并发症，在治疗特殊的疼痛时，辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中； 如果疼痛持续或加剧，则应选用第二阶梯药物，第二阶梯代表药物为可待因、曲马多。,第一、二阶梯药物在使用时，其镇痛作用有“天花板效应”(封顶效应)；第三阶梯代表药物为吗啡，此阶梯药物没有“天花板效应”；如果病人就诊时疼痛已在中度疼痛，则应该从第二阶梯开始治疗；三阶梯用药绝对不能从下阶梯开始，只能上阶梯。,WHO在2000年颁布的麻醉药品管制政策平衡原则中强调：尽管癌症疼痛的药物治疗及非药物治疗方法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类止痛药是癌症疼痛治疗中必不可少的药物。对于中度及重度的癌症疼痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。,阿片类止痛药的特殊优势,止痛作用强阿片类药物的止痛作用明显超过其他非阿片类止痛药。与非阿片类止痛药相比较，阿片类止痛药几乎只作用于中枢神经系统大脑和脊髓，能在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号的传递，从而获得强镇痛效果。长期用药无器官毒性作用阿片类药的中枢性镇痛作用的机制提示，其强镇痛作用并非意味着同时会出现更多不良反应。阿片类药物本身对胃、肠、肝、肾器官无毒性作用。,无封顶效应当病人的疼痛因肿瘤进展而加重时，或用阿片类药止痛未达到理想效果时，可通过增加阿片类药物的剂量提高止痛治疗效果，其用药量无最高限制性剂量。不必担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致今后当肿瘤病情恶化疼痛加重时阿片类药治疗无效，或无强镇痛药可选择等。,人体内阿片受体的容量是非常大的，并且可以上调，即受体被结合后又收到刺激，更多的阿片受体会产生，从临床角度来讲，100占有阿片受体是不可能的，因为临床上的阿片类药物不可能用到几千、几万毫克，所以说在副反应耐受的情况下，阿片类药物可以无极限加量直至患者的疼痛得到充分的控制。,阿片类药物的剂型多样化,口服制剂经直肠给药i.v./i.h.经粘膜经皮,溶液糖衣片缓释片剂缓释混悬液缓释肛塞制剂注射液舌下含片经皮给药系统,目前推荐使用的阿片类药物和剂型：吗啡控释片及缓释片、羟考酮控释片、芬太尼透皮贴剂、吗啡直肠栓剂、羟考酮直肠栓剂、芬太尼粘膜含剂等 。不推荐使用的阿片类药包括：哌替啶、阿片激动/拮抗混合剂（如喷他佐辛、布托啡诺、纳布芬）、部分激动剂（如丁丙诺啡）。,3、按时给药,即按照规定的时间间隔规律性给予止痛药。如每隔12小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。按时给药有助于维持稳定的、有效的血药浓度，保证疼痛持续缓解在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理 临床中很多患者疼痛时才服药，没有按时定时给药，造成疼痛控制不理想。,过量镇痛疼痛,持续预防疼痛疗法,疼痛病人需要新的药量,时间,时间,疼痛发作，需要服止痛药,PRN给药方案,4、个体化给药,对阿片类药物的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物无理想标准用量，应当根据患者的病情，使用足够剂量的药物。凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量。鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药。,5、注意具体细节,对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应。目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，提高患者的生活质量,（五）三阶梯止痛方案的疗效,80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除,树立正确观念 是成功推行WHO三阶梯原则的关键,对待晚期癌症病人的态度对病人疼痛主 诉的态度对吗啡的一些看法,过去(错误的),现在（正确的）,基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作，也徒劳无益道德观念上的错误,认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解,医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定,易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛,应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高QOL应提高道德观念和精神文明,要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表),用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解,疼痛可缓解，90%以上可完全缓解疼痛应控制满意，并尽早使用,对癌痛的认识,(六)阿片类药物初始剂量滴定 （口服吗啡为例）,即释吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡即释片5-10mg q4h 解救量 吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量 （总固定量分6次口服，即q4h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2，改用等效量控释吗啡,控释吗啡滴定方案：第一天：固定量吗啡控释片1030mg q12h 解救量吗啡即释片2.5-5mg q2-4h第二天：总固定量前日总固定量前日总解救量（总固定量分2次口服，即q12h）解救量当日总固定量的10%依法逐日调整剂量至疼痛2,阿片类药物剂量换算表,10mg,如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，即先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。,（七）阿片类药物使用的注意事项,按时给药的基础用药与处理爆发痛用药结合使用剂量滴定要注意个体化，包括初始剂量的确定和滴定过程剂量滴定应尽可能在短时间内完成，最好3天内完成,五、药物依赖性,(一)药物依赖性,WHO已经不再使用“成瘾性”这一术语 ,取而代之的是“药物依赖性”，其定义是：药物与机体相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，表现出一种要连续或定期用该药的行为和其他反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。可以发生或不发生耐受性，同一个人可以对一种以上药物产生依赖性。包括身体依赖性(亦称生理依赖性)和精神依赖性(亦称心理依赖性)，“成瘾性”即精神依赖性。,关于药物依赖性的诊断，WHO的标准为具有以下6种现象中的3种以上者可诊断为药物依赖：,1、对某种药物的强烈向往或难以抑制的精神需求。2、难以控制对该类药物的使用行为，包括需求冲动发作、终止以及所需的剂量。3、当终止使用或减量使用该类药物时，患者会出现典型的停药综合症，于是再次使用相同或类似的药物以期缓解或避免出现停药综合症。,4、出现耐药性表现，例如需要增加麻醉药物剂量以便达到最初使用小剂量时获得的效果。5、由于迷恋于该类药物，病人越来越对社会上的娱乐性活动不感兴趣，而把更多的时间用于寻求及使用该类药物上或需要更长时间从药物使用中恢复过来。6、尽管已经表现出药物过量的毒性反应，例如出现精神抑郁或功能障碍，患者也确定知道这些有害的性质及程度，但还是坚持地使用该药物。,当疼痛的伤害性刺激沿着传递疼痛的神经通路上行的过程中 ,疼痛患者的体内生成了特殊的阿片受体。这些受体散布在已有阿片类物质中间 ,分散了进入脑内的缓解疼痛的药物。 没有疼痛的个体并不存在这些特殊的受体 ,此时任何进入体内的阿片类物质大部分都直接与脑内的受体结合 ,造成阿片类药物突然增高 ,增加了药物成瘾的可能。,成瘾的发生率与药物的给药方式有关 ,直接静脉注射使血药浓度突然增高 ,易于导致成瘾。 在慢性疼痛治疗中多采用阿片类药物的控释片 ,此时药物与胃肠道缓慢释放的物质组合在一起 ,使血液中的活性物质在一定程度上保持恒定。,躯体依赖性和耐受性是阿片类镇痛药物治疗中的正常生理反应 ,不同于“成瘾性”。“成瘾性”是一种行为综合征 ,以精神依赖性和异常的药物相关行为为特征。不能仅仅因为慢性疼痛患者使用阿片类镇痛药就把他们当作成瘾者。如果不能区分“成瘾性”和躯体依赖性,将会导致疼痛病人得不到足够的镇痛治疗而遭受不必要的痛苦。,(二)规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,1.循证医学的实证；2.患者的追求：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求而非享受性的“飘”；3.口服控缓释片剂可避免瞬间血液浓度高峰的形成；4.适时的剂量调整。,规范使用吗啡治疗癌痛不易成瘾,循证医学的证据：1.19922例使用阿片类药物治疗中-重度疼痛的患者，只有4例产生精神依赖，占0.033%2.24000例使用阿片类药物治疗疼痛的患者，只有7例产生精神依赖，占0.029%.,总之,要明确区分什么是药物的“耐受性”、“身体依赖”及“成瘾”全球临床应用的经验证明，用阿片药物治疗癌痛“成瘾”者罕见只要规范地给癌痛患者使用，不必过分担心阿片类药物的“成瘾”性,(三)哌替啶不能代替吗啡用于治疗癌痛,哌替啶的止痛作为吗啡的1/81/10，对剧烈疼痛其效果不及吗啡。它止痛作用时间可维持2.5-3.5小时，吗啡为4-6小时，若要得到与每4小时注射吗啡10mg相等的止痛效果，就必须注射哌替啶100150mg，每3小时1次。该药经肝脏能迅速代谢成去甲哌替啶，其止痛作用更弱，半衰期长，是哌替啶的4倍，抽搐作用是哌替啶的2倍，且产生明显毒瘾。,反复使用哌替啶导致去甲哌替啶体内蓄积产生神经毒性反应，中枢神经受毒害后会引起神志不清，烦躁不安，肌阵挛，震颤或癫痫大发作等；有明显的心理依赖性；还可产生肾毒性，一旦肾功能受损害，更使药物清除速度减慢，加重毒性作用。该药口服效率低，注射时肌注部位可引起刺激和疼痛、长久肌注造成肌肉组织重度纤维化。,临床上用哌替啶只能暂缓解疼痛，而做不到长期坚持用药以达到无痛及改善癌痛患者生活质量的目的。故其适用于短时的急性疼痛，对需要长期连续应用止痛剂的慢性疼痛或癌症疼痛应属禁忌。 而吗啡止痛效果好，副作用少，无极量，可随时加量；有多种给药途径：口服、直肠、阴道、静脉、皮下、肌肉、硬膜外、蛛网膜腔；对吗啡的研究比较全面，阿片受体拮抗剂纳络酮可有效解除吗啡中毒；价格便宜，购买容易。,因此慢性长期疼痛使用麻醉药品止痛的基本原则：1、不主张使用哌替啶；2、主张使用控、缓释、长效制剂；3、尽量减少注射剂的使用。 在国内尤其在基层医院将其用于癌痛治疗现象还相当普遍，应引起重视并加强宣传，采用止痛作用和安全性均优于哌替啶的吗啡取而代之。,六、三阶梯止痛治疗的药物选择,(一)用于轻度癌痛的非阿片类药物,非甾体类抗炎药,机理为抑制前列腺素合成，因前列腺素可致敏外周性疼痛受体并引起发热，故其对轻度疼痛伴癌热者有效。这类药物还可能直接作用于脊髓，降低机体对脊髓P物质受体激活所致疼痛的过度敏感性。 常以单药用于轻度疼痛治疗，与阿片类药物联合用于中、重度疼痛的治疗时可减少阿片类药物的用量。 对于某些类型的疼痛，如骨转移疼痛等伴有前列腺素等炎性因子释放显著增加的疼痛，NSAID还具有特殊的抗炎性因子作用。,NSAID类药应用中值得重视的问题,NSAID类药物滥用问题由于NSAID类药物应用十分广泛，比较容易非处方获取，因此NSAID滥用的机会也可能相对较多。与阿片类药物相比较，NSAID的止痛作用较弱，止痛作用有剂量封顶效应 “天花板”效应。给药剂量超过一定水平，镇痛疗效不再增加。长期大剂量服用NSAID发生消化道溃疡、血小板功能障碍、肾毒性等不良反应的危险性明显增加。,NSAID类药物应用进展,限制NSAID用量，据临床经验, 将NSAID的上限剂量限定为标准推荐用量的1.52.0倍。 新研制环氧化酶2（COX2）特异性抑制剂。大量研究证明，传统的NSAID的治疗作用主要来自于药物对COX2的抑制作用，而药物的不良反应则主要是药物同时非选择性地抑制环氧化酶1（COX1）所致。因此，COX2特异性抑制剂具有与传统NSAID相同的抗炎止痛作用，但不良反应发生率明显低于传统的NSAID。,新研制的COX2特异性抑制剂包括： 塞来昔布、罗非昔布, 美洛昔康、氯诺昔康。 研究结果显示，COX2特异性抑制剂在与传统NSAID止痛消炎作用相似的情况下，可以使严重胃肠毒性反应的危险性降低54，消化道出血的危险性降低62。,阿司匹林(0.3g片)，一般0.3g-0.6g一次，每天3-4次；一次口服3-4片，止痛效果也不会继续增加；肠溶阿司匹林片胃刺激较小；赖氨匹林(赖氨酸阿司匹林)为针剂(0.9g支)，肌注或静注成人每日1-2次，每次0.9g-1.8g。对乙酰氨基酚止痛、退热作用与阿司匹林一样，抗炎作用不明显，胃肠道反应及肾毒性小，但大剂量可出现肝毒性。对乙酰氨基酚控释片(泰诺林控释片)650mg片，一次服用2片，镇痛效果长达8小时。,吲哚美辛临床上常用，25mg每6-8小时一次，容易引起胃肠道反应和中枢神经副作用，吲哚美辛栓剂可直肠给药。意施丁为吲哚美辛控释片，25mg早晚各一次，疗效持续12小时。尼美舒利是一种有新型抗炎、退热和镇痛活性的化合物，为高度选择性COX-2抑制剂，消化道副作用较其他NSAID小。用法：成人100mg，每日二次，餐后服用；或200mg栓剂，直肠给药天两次。,(二)用于中度癌痛的弱阿片类药物,可待因(30mg片)止痛效果温和并有镇咳作用，其30mg-60mg作用与0.6g阿司匹林相似。用法：30-60mg，每天3-4次，严重疼痛时可增加到100mg但每次量不100mg，每日总量不250mg。双氢可待因止痛镇咳作用是可待因的2倍，且副作用不大于可待因。双氢可待因控释片(双克因)可每12小时服用一次。布桂嗪应用广泛(60mg、90mg片)，60-90mg每6-8小时一次口服；或50mg、100mg支，每8小时肌注50-100mg。,曲马多为合成的吗啡类药物，它具有独特的双重镇痛机制，即兼有弱阿片和非阿片两种性质。对中、重度疼痛的缓解率均为82%。曲马多缓释片止痛时间维持12小时。丙氧氨酸(丙氯氨酚50mg+扑热息痛250mg)是弱阿片类药物与非阿片类药物的新型复方制剂。用法：每次2片，一日三次。使用最大剂量每次可4-5片，每4-6小时一次。,(三)用于中、重度癌痛的强阿片类药物,吗啡及其控、缓释制剂,吗啡为中枢阿片受体激动剂，诱导内源性内啡肽和脑啡肽起作用，产生强大的镇痛效应，并且减轻疼痛为选择性的，而不影响其他感觉(如视、听及触觉等)。其作用还包括抗焦虑、安定以及镇静作用。它的缓释或控释剂型已是目前治疗癌痛的最优越的药物。,辅助药物的使用,辅助用药：辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯减少阿片类镇痛药用药量及不良反应改善终末期癌症患者其他症状显效多缓慢(除皮质醇类外)缺乏统一用药标准,辅助药物类型,皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿抗惊厥药，神经病理性疼痛有效抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效抗心律失常药，神经病理性疼痛有效,(四)特殊类型癌痛的治疗,骨转移疼痛：综合治疗包括：放射治疗、阿片类止痛药、非甾体类抗炎药、双膦酸盐类、辅助性药、放射核素、固定术、化疗等神经病理性疼痛：属于难治性疼痛临床表现特点：痛觉过敏及异常。可为灼痛、电击样痛、轻轻触摸痛、麻木样痛、刀割样痛、坠胀感等除用阿片药外，合理使用辅助用药，如抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉剂、糖皮质激素等突发性疼痛按时用药的同时，备用速效或短效止痛药,癌症三阶梯止痛指导原则2002,七、阿片类药物的副作用及处理,阿片类药物的副作用,便秘恶心、 呕吐镇静呼吸抑制躯体依赖,(一)便 秘,预防措施(预防性给药)（）刺激性缓泻剂+粪便软化剂（番泻叶+多库酯，每天早晨2片）；（）当阿片类药物剂量增加时，增加缓泻剂剂量。增加液体摄入增加膳食纤维增加适量运动,如果便秘进展评估便秘的原因和严重程度治疗引起便秘的其他原因考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量滴定缓泻剂剂量至按需最大量（番泻叶+多库酯，4片bid），目标是保证每1-2天有一次非用力的肠运动。,如果便秘持续重新评估引起便秘的原因和严重程度检查有无梗阻考虑增加另一种药物，如氢氧化镁30-60ml/日；乳果糖30-60ml/日；山梨醇30ml，每2小时1次共3次，必要时给予；或枸橼酸镁每日80g口服。盐水或自来水灌肠,(二)恶心、 呕吐,预防措施：处方阿片类药物时开出止吐药处方如果恶心进展评估引起恶心的其他原因（如便秘、中枢神经系统病变、化疗、放疗、高钙血症）。考虑给予氯丙嗪10mg口服，每6小时必要时；硫乙拉嗪10mg口服，每6小时必要时；氟哌啶醇0.5-1.0mg口服，每6-8小时或甲氧氯普胺10-20mg口服，6次/日。,如果按需给予方案不能控制恶心按时给予止吐药1周，然后改为按需给予。 增加5羟色胺受体拮抗剂（格拉司琼2mg口服每日1次，或昂丹司琼8mg口服8小时一次）。如果恶心持续1周以上重新评估引起恶心的原因和严重程度更换阿片类药物考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量,如果采用以上措施及试用几种阿片类药物后恶心仍持续存在重新评估引起恶心的原因和严重程度；考虑采用轴索镇痛药或神经消融技术以减少阿片类药物剂量。,(三)镇 静,预防措施根据患者临床状态和既往阿片类药物应用史，给予起始剂量，如果必须增加阿片类药物剂量，建议增加25%-50%。如果给予阿片类药物起始剂量后镇静进展或持续超过1周评估其他原因引起的镇静（如CNS病理、其他镇静药物、高钙血症、脱水、脓毒症、低氧血症）,如果较低剂量阿片类药物能控制疼痛考虑减少阿片类药物剂量考虑采用复方镇痛药以减少阿片类药物剂量考虑小剂量阿片类药物多次给予以降低阿片类药物峰浓度；,考虑增加咖啡因100-200mg口服每6小时；或右旋苯丙胺5-10mg/日口服。如果采用以上措施或更换几种阿片类药物后镇静仍持续考虑鞘内或硬膜外给予阿片类药物或进行神经阻滞以降低阿片类药物剂量；重新评估引起镇静的原因和严重程度。,(四)阿片类过量,阿片类药物过量的主要特征为过度镇静和呼吸抑制。当发现这些临床情况时，瞳孔缩小（针尖样瞳孔）是诊断阿片类药物过量的一种有用的征兆。 纳络酮是阿片类药物的拮抗剂，用法为0.1mg每2-3分钟静脉注射，直到剂量达到0.4mg。 如果病人没有呼吸抑制，仅出现镇静，而且可以被唤醒，这种情况并不是纳络酮的应用指征。在发热情况下，芬太尼等透皮帖剂应该慎用，因为由于吸收的增加使阿片类药物过量的风险加大。,八、三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。正确理解：无痛是人的基本权利。现代的医疗水平完全可以做到让癌痛患者无痛生活。只要选择理想的药物并正确地使用，80%以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化的治疗。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：三阶梯用药就是将药物分为三