开放性骨折裴四才

开 放 性 骨 折,宣城市中医院骨科裴四才,开放性骨折的概念,高能量损伤软组织损伤的程度决定治疗效果 局部组织（包括骨）的血运 污染开放性骨折的治疗，特别是早期阶段，对污染软组织治疗的重要性要远远大于对骨骼损伤的治疗,分型Gustilo-Anderson 分型,分型依据 伤口大小 软组织及骨膜的损伤程度 污染程度 相关的血管损伤 骨折的稳定性级别越高越复杂,感染率, 同闭合骨折 1.8%A 4%B 52%C 42%,截肢率,A 0%B 16%C 42%,Gustilo-Anderson分型,型： 骨折断端戳出 小于1CM 小的粉碎骨折 创面清洁，创口小于2cm,Gustilo-Anderson分型,型： 大于1CM 轻度或中度的皮肤撕脱 没有骨或肌肉的缺失 中等程度的粉碎骨折,Gustilo-Anderson分型,型-伤口10cm ，合并广泛软组织损伤 （A）： 广泛的软组织损伤 足够的软组织覆盖 （B）： 广泛的软组织损伤并缺失 骨膜剥脱，骨暴露 污染严重 （C）： 伴有需要修复的动脉损伤,治疗策略的演变,第一阶段-挽救生命*20世纪以前*抗生素前期*死亡率38.5% （Volkmann,1878）第二阶段-保留肢体*两次世界大战*高的截肢率*开始出现假肢的设计,治疗策略的演变,第三阶段-控制感染*20世纪60年代中期*开始使用抗生素第四阶段-挽救功能*目前*重视功能，归功于 彻底清创 有效的骨折稳定 延迟闭合创面,治疗原则,全身检查应用抗生素清创，冲洗 必要时反复清创冲洗稳定骨折伤口开放57天早期植骨康复锻炼,检查时可能发生的失误,未发现危及生命的严重合并伤*未详细深入的询问病史*体格检查不全面,检查时可能发生的失误,以伤口大小判定损伤程度*损伤性质，如擦伤、碾压伤等*污染程度*皮肤条件*神经血管是否损伤及程度*骨折的形式*受诊时间,抗菌素,早期、全程应用根据细菌培养结果以G为主不能代替清创术,清创术,清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防创口感染的关键。清创的时间 伤后68小时，污染创口的细菌尚未侵入组织深部，是清创的黄金时间。 伤后68小时后，24小时内，在抗生素的有效使用下进行清创是有益的。 超过24小时的污染创口，已有细菌侵入深部组织，原则上不应彻底清创，但应简单清除明显的坏死组织和异物，建立通畅的引流，留待二期处理。 除时间外，污染程度也很重要，如有严重污染，34小时后即可形成感染，反之污染较轻，超过24小时，仍可彻底清创。,清创术, 手术室进行，不能在急诊室清创 大量冲洗 充分的清创 清除污染 去除坏死组织 必要时反复进行，直到完全干净 or * 1次24Hrs 敷料更换和伤口检查 无菌技术,冲洗时易出现的失误：,*未麻醉就冲洗创面*刷洗的范围不够*冲洗次数不够*冲洗液流入创面*刷洗创面,组织处理,皮肤： 存活可疑，保留筋膜： 存活可疑，切除肌腱： 保护腱旁组织肌肉： 存活可疑，切除,组织处理,神经： 一期修复或二期移植血管： 一期修复或移植骨膜： 尽可能保留骨： 保留与骨膜的连续性,闭合伤口,目标:710天内闭合伤口，防止感染及骨折治疗并发症型*即刻一期关闭型和A型型*延迟闭合伤口*游离的断层皮片,闭合伤口,B型和C型型*早期软组织敷盖*减少感染的可能*肌皮瓣,闭合伤口,常用于胫骨骨折的肌（皮）瓣 腓肠肌瓣： 胫骨上25 股骨髁上区域 比目鱼肌瓣：胫骨中 25 背阔肌瓣： 胫骨远25,截肢术,保肢抑或截肢 没有确定的指证60的型开放性胫骨骨折需要截肢成功的保肢不等于成功的疗效对于B和A，保肢意味着昂贵的花费,截肢术,影响因素*危及生命的严重多发性损伤*不能得到有效的肢体功能*型骨折伴有胫后神经断裂 软组织缺失 严重的污染 粉碎性多节段骨折 大量的骨缺失*耽搁8小时以上的型骨折,骨折的固定,即刻稳定的固定 防止骨折的活动形成死腔 控制疼痛 利于伤口的治疗和护理 利于受伤肢体的摆放、搬动,固定方法,内固定外固定主要依据 骨折的类型 软组织损伤程度,外固定,指征： 适用于B或C型开放骨折 可用于型开放性胫骨骨折,外固定,结构 满足骨折稳定的前提下，尽可能简单 不需要超坚强（ultra-rigid)的支架 预留空间，以备处理伤口及进行重建手术,外固定,优点 安装快速、简单 对软组织的损伤最小 良好的机械稳定性,外固定,缺点 针道问题 束缚肌肉或肌腱 影响对伤口的处理 骨折治疗中长期应用的问题 畸形愈合的高发生率,内固定,指征 切开复位内固定（钢板螺钉） 关节内骨折 上肢的开放性骨折 扩髓或不扩髓的交锁髓内钉 股骨骨折：、A、 B 胫骨骨折：、部分A,内固定,优点 稳定的骨骼固定 不影响对伤口的处理 与外固定比较，在感染率和不 愈合率方面没有升高,内固定,缺点 额外增加的手术创伤 不扩髓钉 较高的内植物失败率（ 30） 曾经需要二次手术处理,内固定,钢板非交锁髓内钉（梅花钉、 V型钉）扩髓的交锁髓内钉不扩髓的交锁髓内钉,钢板,应用最广感染率： 型 5.4% 型 7.8% 型 44.4%总的失败率： 7.2%,钢板,缺点 剥离软组织 阻断正常的骨外血运 应力遮挡,非交锁髓内钉,操作简单适应症窄,交锁髓内钉,避免了用接骨板内固定对接骨板下方骨皮质的血*运带来的干扰和破坏,减少取出内固定以后再骨折的发生率髓内钉是经骨干轴心的中心性固定，在对抗应力方面较接骨板有明显的优势用带锁髓内钉治疗长骨骨折具有生物学固定的优点，不强调解剖复位可以采用闭合复位，闭合穿针的方法，有效地减少对骨折周围软组织的损伤，缩短手术时间，减少出血和降低感染率,扩髓的交锁髓内钉,可以安全的应用于型、型、A型甚至B型开放性骨折（Court-Brown,1996；Keating ，1996）感染率及不愈合率均低于钢板,扩髓或不扩髓？,有争议的Sanders，1994： 不扩髓技术保留血运 低的感染率和高的治愈率*Court-Brown，1996： 治疗型胫骨骨折，有相同的感染率 和不愈合率 不扩髓具有较高的断钉率,新型非扩髓交锁髓内钉,植骨,型和型 一般不需要 带锁髓内钉的动力化促进骨 的愈合,植骨,型 松质骨移植 节段性（长度）缺失小于 2CM 骨周径缺失大于50 早期的松质骨移植 吸收 感染,植骨,型 其它重建方法 节段性缺失大于 2CM 带血管蒂的骨移植 吻合血管的骨移植 骨延长术,并发症,感染延迟愈合或不愈合截肢,促进骨折愈合的方法,改善机械环境*动力化*变不扩髓为扩髓*变外固定为内固定(风险!)植骨*胫骨骨折的后外侧植骨*吻合血管的骨移植,感染+骨缺损？,Papineau 技术（开放骨移植）,原则 肉芽组织抵抗感染 自体松质骨可以快速成活 感染组织彻底清除 充分引流 稳定骨折 全程的抗生素治疗,Papineau 技术（开放骨移植）,步骤-第一阶段 彻底清除窦道、死骨，碟形化 反复清创，直到边缘清晰（ 57天） 伤口开放，以抗生素纱布换药，直到 肉芽组织布满 以髓内钉或外固定支架稳定骨折,第一阶段要点,清创一定要充分、全面、彻底需要坚强的骨折固定 IM nail可以提供满意的固定，不影响处理创 面，令病人舒服 外固定支架安全，必须使用坚强的外固定支 架，能同时满足稳定和轴线恢复，影响创面的 处理,Papineau 技术（开放骨移植）,步骤-第二阶段 自体松质骨3mmX4mmX5cm ，充填空腔 抗生素纱布覆盖，35天更换一次，直到 死腔被移植的松质骨封闭 局部转移肌瓣覆盖创面,Papineau 技术（开放骨移植）,步骤-第三阶段 闭合创面 自体上皮爬行-小的创面 游离植皮-肉芽创面 肌皮瓣-大的缺损 带蒂的肌瓣+游离植皮 吻合血管的肌(皮