重症监护治疗.ppt

第八章外科重症监测与治疗 广州中医药大学第二临床医学院外科教研室 目的与要求 掌握 急性呼吸 循环衰竭的表现与诊断呼吸循环支持的基本方法 氧治疗 容量治疗熟悉 机械通气的适应症及常用通气模式呼吸器的调设与参数设置了解 呼吸器撤离及其标准呼吸循环监测的并发症及防治 重点与难点 重点 围术期外科常见危重症的病理生理与病情评估外科重症的诊断与基本处理方法难点 监测基础理论和临床操作呼吸循环支持的内容与方法 生命 美好 灿烂 生命 繁花似锦 春意盎然 生命 顽强 拼搏 但生命也会被击倒 生命 甚至是脆弱的 脆弱的生命 挽救生命 外科重症监测与治疗 什么是外科重症 病例介绍 1 患者 男 71岁 以往体健 97 4 6突发胃穿孔全麻下剖腹发现是胃癌穿孔 予胃大部切除手术顺利 术毕清醒拔管 21 30 回病房后血压尚好 但SpO2鼻管吸氧下为92 23时SpO2为78 突然呼吸心跳骤停紧急心肺复苏 5min后复跳 血气示严重低氧血症涉及 肺 心脏 患者48岁 诊断为晚期肝癌 积极作了右半肝切除术 为极量切肝 术后早期恢复尚可 10天出院 但2月后死于肝功能衰竭 涉及 肝 病例介绍3 男 49岁 诊断胆管癌 梗阻性黄疸于97年11月13日行根治术 手术尚顺利术后呼吸困难逐渐加重 低氧血症 尿少 全身浮肿 肌酐尿素氮大幅增高累及器官 肝 肺 肾 外科重症 发生在围术期 由创伤 手术或处理失当引发的重要器官或系统功能障碍1 创伤 车祸 工伤 斗殴2 手术 骨关节 心血管外科 肿瘤 重症的危险性在哪里 器官功能障碍 衰竭 死亡 监测什么 呼吸 循环功能血液 肝肾功能为了什么 掌握病情 指导治疗 评估预后 何谓监测治疗 直接动脉压监测中心静脉压监测血流动力学监测 一 循环功能监测 循环功能监测 多功能监护仪 1 动脉压监测 意义 实时 连续了解循环血压 动脉压监测 桡动脉穿刺 连接压力传感器 显示动脉压力波形和数值 2 中心静脉压监测 意义 反映循环容量和心功能 CV穿刺方法 导管置入 3 漂浮导管监测 Swan Ganz导管历史和现状 1970年进入临床USA每年售出150万根导管 置入导入鞘 置入漂浮导管 漂浮导管监测原理 心排血量测定 循环参数 心功能参数心排血量 CO 心脏指数 CI 每搏指数 SI 左室作功 LVWI 左室每搏功 LVSWI 右室作功 RVWI 右室每搏功 RVSWI 前负荷参数右房压 RAP 肺毛楔压 PCWP 后负荷参数肺血管阻力 PVRI 肺循环总阻力 PTRI 体循环阻力 SVRI 按血流动力特征对外科休克分类 血容量不足 低血容量休克血管功能失常 分布性休克心功能不全 心源性休克血流通路受阻 梗阻性休克 注 高于正常 一 正常 低于正常 两者相等 前者大于后者 RAP 右心房压力 PADP 肺动脉舒张压 二 呼吸系统监测 呼吸动力 外呼吸通气效果 内呼吸 血气分析 物理征象 胸部照片 肺水 呼吸动力监测 物理征象 胸部照片肺水监测 血气分析 PaCO2PaO2SaO2P A a O2CaO2PaO2 FiO2 三 肝功能 酶谱 SGPT 血浆胆红素白蛋白 球蛋白 四 肾功能 尿量 每h及24h尿量尿比重 pH值血肌酐和尿素氮含量 五 胃肠功能 腹胀 腹痛肠鸣音 肠麻痹胃肠出血腹水排气排便 六 血液系统 红细胞 白细胞 血小板计数凝血功能及凝血因子纤溶活性 七 其他 血糖水 电解质 一 病情作判断与评估 怎样通过监测指导治疗 单个器官或系统的判断评估 全身 发热程度 40 WBC增高 呼吸 肺部炎症 呼吸促 低血氧程度心功 呼吸困难 运动能力肝功 GPT和黄疸程度肾功 尿量 肌酐尿素氮情况 多器官病变病情复杂 怎样评估 评分系统 APACHE 评分系统acutephysiologyandchronichealthevaluation治疗评分系统 TISS therapeuticinterventionscoringsystem A 急性生理异常 共12项参数B 年龄评分 分5个年龄段C 既往健康状况 器官或系统疾病 APACHE 的三部分 A 生理评分 44岁 0分45 54岁 2分55 64岁 3分65 74岁 5分 75岁 6分 B 年龄评分 肝 肝硬化 门脉高压 出血 肝衰 脑病 昏迷史心血管 级心功能呼吸 慢阻肺 缺氧 高碳酸 RBC增多 肺高压等肾 长期血透免疫 免疫抑制剂 化疗 放疗 大剂激素 晚期肿瘤 艾滋病等评分方法 因慢性病不能手术或急诊手术 5分择期手术者 2分 C 以往健康状况评分 APACHE 总分 A B C分值越高 病情越重 治疗评分系统 TISS系统 将临床监测及处理权重 分值量化 1 心搏骤停或电除颤后 48h内 2 控制呼吸 用或不用PEEP 3 控制呼吸 间断或持续用肌松药 4 食管静脉出血 三腔管压迫止血 5 持续动脉内输液 6 放置肺动脉漂浮导管 7 心房和 或 心室起搏 8 病情不稳定者行血液透析 9 腹膜透析 10 人工低温 11 加压输血 12 抗休克裤 MAST 13 监测颅内压 14 输血小板 15 引主动脉球囊反搏 IABP 16 急诊手术 24h内 17 急性消化道出血灌洗 18 急诊行内镜或纤维支气管镜检查 19 应用血管活性药物 1种 4分 1 静脉营养 肾 心 肝衰营养液 2 备用起搏器 3 胸腔引流 4 IMV或辅助通气 5 应用CPAP治疗 6 经中心静脉输高浓度钾 7 经鼻或口气管内插管 8 无人工气道者行气管内吸引 9 代谢失衡 频繁调整出入量 10 频查血气及出凝血 4次 班 11 频繁成分输血 5U 24h 12 非常规静脉单次注药 13 静滴一种血管活性药物 14 持续静滴抗心律失常药物 3分 15 电转复治疗心律失常 16 应用降温毯 17 动脉置管测压 18 48h内快速洋地黄化 19 测定心排出量 20 快速利尿治疗体液超载或脑水肿 21 积极纠正代谢性碱中毒 22 积极纠正代谢性酸中毒 23 紧急胸腔 腹膜后或心包穿刺 24 积极抗凝治疗 最初48h 25 因容量超负荷行静脉放血 26 静脉应用2种以上抗生素 27 治疗惊厥或代谢性脑病 48h内 28 复杂性骨牵引 1 监测CVP 2 同时开放2条静脉输液 3 病情稳定者行血液透析 4 48h内的气管切开 5 气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸 6 鼻饲 7 因体液丢失过多行补液治疗 8 静脉化疗 9 每小时记录神经 生命体征 10 频繁更换敷料 11 静滴垂体后叶素 2分 1 监测ECG 2 每小时记录生命体征 3 开放1条静脉输液 4 慢性抗凝治疗 5 常规记录24小时出入量 6 急查血常规 7 按计划间歇静脉用药 8 常规更换敷料 9 常规骨牵引 10 气管切开护理 11 褥疮 12 留置导尿管 13 吸氧治疗 鼻管或面罩 14 静脉应用抗生素 2种 15 胸部物理治疗 16 伤口 瘘管或肠瘘需加强冲洗 包扎清创 17 胃肠减压 18 外周静脉营养或脂肪乳剂输人 1分 怎样通过监测指导治疗 一 呼吸系统支持 适应症 各类呼吸功能不全低氧血症高或低碳酸血症肺不张肺部感染 一 氧治疗 设想升高PAO2 提高PaO2 缓解低氧血症方法鼻导管 面罩 氧帐气管切开或气管插管给氧注意事项 二 呼吸系护理 呼吸道护理湿化支气管舒张保持通畅 胸部理疗翻身扣背体位引流气管内吸痰促进胸壁活动提高和改善通气效果 三 机械通气应用 通气性呼吸衰竭换气性呼吸衰竭肺水肿ARDS 机械通气的意义改善通气及换气效果为肺疾治疗争取时间强调综合治疗治疗原发病配合氧疗 胸部护理 1 常用机械通气模式 控制通气 CV 辅助 控制通气 A CV 间歇指令通气 IMV 同步间歇指令通气 SIMV 5 压力支持通气 PSV 6 呼气末正压 PEEP 呼吸器的撤离 撤机条件病情稳定循环功能稳定严重感染得到控制无严重代谢紊乱无呼吸运动障碍呼吸参数达一定标准 撤机方法简单辅助通气法IMV或PSV法PSV法 二 循环支持 血容量维持心功能支持血管功能调整 容量治疗理由 不足 摄取 生理消耗 异常丢失过多 输入失控 代谢排泄障碍失调 细胞 蛋白 电解质 酸碱 糖 毛细血管通透性改变机制 容量治疗意义 容量治疗主要制剂 血浆代用品明胶淀粉右旋糖酐血液制品血浆白蛋白浓缩红细胞全血 晶体液乳酸林格液生理盐水高渗盐水 容量治疗方法 失血性休克先补适量晶体液再补足量代血浆后补适量血制品失液性休克补充晶体液为主部分给予代血浆 心功能支持 理由 围术期心脏问题很常见各类心律失常低血压或高血压休克心力衰竭急性心肌梗塞低心排综合 心功能支持方法 心功能支持儿茶酚胺 DA DB Adr 甙类 洋地黄 非甙 米力农维持合适前 后负荷容量 血管扩张药和加压药抗心律失常消除诱因和合理选用药物主动脉球囊反搏提高心 脑灌注 改善低心排 精确给药 微泵控制给药精确调整方便但药液浓度高 根据监测结果拟定治疗原则 前负荷不足RAP25托 肺水肿处理 降低前负荷正性肌力 多巴胺 后负荷降低 SVR2000处理 扩张血管硝普钠正性药物 第四节几种常见危重症的处理 一 急性呼吸衰竭 定义 呼吸系严重受损出现急性低氧血症原因 很多主要病理生理 通气障碍或换气障碍主要处理 控制原发病变 改善通气 急性肺水肿 病例1 患者 男 56岁 香港人 因慢性肾衰竭 于97 4 26行肾移植术前体质状况可 血压略高 ECG和胸片未见明显异常硬膜外麻醉后血压降低到84 45mmHg快速输液1500ml 血压维持在92 49mmHg开放肾血管后血压仍偏低 再输晶体和代血浆1500ml血管开放后尿量少 患者烦躁 分次给哌替啶100mg 氟哌啶5mg 咪唑安定5mg 仍不时躁动 面罩吸氧SpO2下降到88 开放后1h 发现睑结膜水肿 头面部也肿胀 并见多量粉红泡沫痰自口腔逸出 病例2 患者 女 76岁 因阻塞性黄疸于2001年2月7日在气管内全麻下行胆总管探查术 历时3小时 术中输液1500ml 术毕未完全苏醒 潮气量300ml左右 SpO2在吸氧时达96 吸空气为80 85 听诊两肺闻及细湿罗音 诊断 三 临床表现 1 先驱症状恐惧 苍白 心动过速 血压升高 冷汗 2 间质性肺水肿呼吸困难 发绀 颈静脉怒张 喘鸣 肺干 湿啰音 3 肺泡性肺水肿严重呼吸困难 咳嗽 粉红泡沫痰晚期 休克 神志模糊 心律失常集中表现 低氧血症 SpO2降低 主要发病机制 肺血管通透性增加 毒素和炎性因子肺毛细血管压增高 心源性和非心源性胶体渗透压降低 各类低蛋白血症肺间质压下降 腔负压过大 肺泡 肺水肿发展过程 肺泡 肺毛细血管 肺毛细血管 肺毛细血管 肺间质 肺间质 肺间质 胸部x线表现 早期 肺纹理增加间质肿 纹理多 边缘模糊 Kerley线肺泡性肺水肿 边缘模糊 均匀片 结节 粟状阴影 肺水肿处理要点 降低肺血管静水压提高血浆胶渗压改善肺毛细血管通透性改善低氧血症积极预防感染针对病因和病理生理关键环节处理 肺水肿治疗 降低毛细血管压改善心功能减少血容量提高血浆胶渗压白蛋白或血浆清除多余水分降低通透性消除诱发因素皮质醇药物 改善低氧血症 吸氧鼻管或面罩给氧严重者效差消除泡沫痰50 乙醇雾化吸入气管内插管清除分泌物有效供氧 机械通气 IPPV 适应症一般吸氧PaO2仍低于60mmHgPaCO2进行性增高肺活量 15ml kg或最大吸气力 20cmH2OIPPV参数Vt 10 12ml kg 频率12 14次 分 峰压 30mmHgIPPV作用增加肺泡通气量及肺泡压 阻止液体外滤减少呼吸做功 提高吸入氧浓度减低右房充压和胸内血容量加压气流可击碎气道内泡沫 机械通气 PEEP 应用指征IPPV Fi02 0 6 PaO2仍未改善作用开放过早关闭气道 复张萎陷肺泡减少肺内分流 提高顺应性和PaO2方法呼末正压5 15cmH2O 肺水肿的转归 处理有效 水肿液吸收或咳出消除 肺功能改善 康复治疗无效 肺水肿持续 病情恶化 持续低氧 死亡 急性呼吸窘迫综合征acuterespiratorydistresssyndrome ARDS 特点急性发生的呼吸急迫和困难低氧血症处理的难度较大在重症病人中发生率较高死亡率仍高达50 以上 病理特征肺血管内皮和肺泡损害肺间质水肿出现难以纠正的低氧血症进一步发展为多器官衰竭 一 ARDS的主要病因 1 各类肺损伤2 各类感染3 肺外器官病变 坏死性胰腺炎4 休克5 其他 过量输液 二 发病机制 打击 炎症介质释放 白细胞浸润 肺组织损害 水肿结果 肺内分流增加和致死性低氧血症 三 临床表现 早期呼吸加快 窘迫感 不能被吸氧缓解呼吸音和胸片多无异常 心排血量增加 代偿进展期呼吸困难和发绀 肺部湿啰音 胸片广泛点片状阴影白细胞增多 可发热 烦躁 谵妄或昏迷末期严重低氧合并高碳酸血症昏迷 心律失常 变慢至停搏 心肺复苏几无效 四 ARDS的诊断 基础打击 创伤 手术或休克典型表现 呼吸异常 急速 30次 分 窘迫感 烦躁不安低氧血症 PaO2 60mmHg 氧合指数PaO2 FiO2 200 PaCO2 早期 35mmHg 后期增高 五 治疗 1 呼吸支持 初期 面罩持续气道正压通气复张肺泡进展期 气管插管PEEP或IMV 恢复肺泡和功能残气量短时高FiO2 纠正低氧血症 2 循环功能支持 血容量补充 补充胶体 控制水分心功能支持 正性药物 阻滞药血管功能调整 调整前后负荷 3 控制炎症 控制感染根据细菌培养和药敏试验结果减轻炎症反应腺皮质激素 TNF a抗体和己酮可可碱改善肺泡功能肺表面活性物质雾化吸入改善微循环及肺水肿PGE1 PGI2 NO CTscanofa53 yr oldpatientwith diffuse ARDScausedbyPneumocystiscarinii TheFRCis273mL andthelungtissuevolumeis1404mL normal 800 1000mL AlowerinflectionpointispresentontheP Vcurveat12cmH2O andtheslopeis32mL cmH2O APEEPof17cmH2Oinducedalungrecruitmentof821mLwithoutanydetectablepulmonaryoverinflation CriticalCareMedicine2003 31 4 Supplement S285 S295 50 yr oldpatientwith lobar ARDScausedbyaspirationpneumoniasecondarytoadentalcellulitis FRCis725mL andlungtissuevolumeis1486mL normalvalues 800 1000mL OntheP Vcurve thelowerinflectionpointisat4cmH2O andtheslopeis42mL cmH2O APEEPof10cmH2Oinducedalungrecruitmentof275mL associatedwithalungoverinflationof187mL CriticalCareMedicine2003 31 4 Supplement S285 S295 CTscansobtainedina74 yr oldpatientwith patchy ARDScausedbyseverebronchopneumonia TheFRCis1486mL andthelungtissuevolumeis1423mL normal 800 1000mL OntheP Vcurve thelowerinflectionpointisat8cmH2O andtheslopeis46mL cmH2O APEEPof15cmH2Oinducedalungrecruitmentof478mL withalungoverinflationof92mL CriticalCareMedicine2003 31 4 Supplement S285 S295 CTscanofa53 yr oldpatientwith diffuse ARDScausedbyPneumocystiscarinii TheFRCis273mL andthelungtissuevolumeis1404mL normal 800 1000mL AlowerinflectionpointispresentontheP Vcurveat12cmH2O andtheslopeis32mL cmH2O APEEPof17cmH2Oinducedalungrecruitmentof821mLwithoutanydetectablepulmonaryoverinflation 50 yr oldpatientwith lobar ARDScausedbyaspirationpneumoniasecondarytoadentalcellulitis FRCis725mL andlungtissuevolumeis1486mL normalvalues 800 1000mL OntheP Vcurve thelowerinflectionpointisat4cmH2O andtheslopeis42mL cmH2O APEEPof10cmH2Oinducedalungrecruitmentof275mL associatedwithalungoverinflationof187mL CTscansobtainedina74 yr oldpatientwith patchy ARDScausedbyseverebronchopneumonia TheFRCis1486mL andthelungtissuevolumeis1423mL normal 800 1000mL OntheP Vcurve thelowerinflectionpointisat8cmH2O andtheslopeis46mL cmH2O APEEPof15cmH2Oinducedalungrecruitmentof478mL withalungoverinflationof92mL 三 围术期心功能不全 外科重症病人中心功能不全很常见心衰可造成对病人生命威胁正确认识与处理围术期心衰十分重要 一 围术期影响心功能的因素 1 心脏疾病2 肺部和外科疾病3 心脏负荷增加4 其他心脏问题心律失常 心室顺应性降低 心室收缩不协调 二 心衰的血流动力学改变 1 心排血量降低与临床表现 CI 2 0时出现低灌注尤皮肤 胃肠 肾和脑表现 苍白 紫绀 少尿 神淡 昏迷CI 1 8 心源性休克 2 心脏前负荷增加 主要原因心功能降低 血容量过多左室前负荷增加出现LVEDP PCWP增高 肺郁血 呼吸费力右心室前负荷增加出现RVEDP RAP增高颈V怒张 肝肿大 肝 颈回流征 外周郁血水肿 4 后负荷增高 血管收缩维持血压正常或偏高 但脉压减少外周血管阻力增加组织血流降低 供氧减少出现血压下降提示病情严重 三 心功能不全分类 1 发病缓急 慢性心衰 瓣膜 高心 冠心 肺心急性心衰 心包填塞 血容量急增慢性急发 围术期常见2 高排或低排低心排性心衰 各类心脏病及失血 梗阻高心排心衰 甲亢 SIRS3 左 右心或全心衰竭 四 诊断 1 根据病史 体征及实验室检查确立诊断2 围术期外科病人主要根据器官灌注情况 七 治疗 治疗要求纠正基础病因及诱因控制心衰基本原则 减轻心脏的前负荷和后负荷 加强心肌收缩力 增加心排血量 维持心肌供氧与耗氧平衡供氧 冠脉血流和血液氧合状态耗氧 心肌收缩性 心率 前负荷及后负荷 治疗措施一减轻心脏前负荷 应用利尿剂速尿和利尿酸钠使静脉容量血管扩张增加钠 水排出使升高的PCWP下降 前负荷减低PCWP降到15 18mmHg 对CO几无影响降到15mmHg以下 可使CO减少左心衰并急性肺水肿首选速尿 0 5 1 0mg kg静注利尿酸胃肠道反应和耳毒性较明显 下列情况可影响利尿效果 肾血流量 与心排血量和灌注压有关 血氯过低 连续利尿未补氯者 碱中毒 继发醛固酮增加 利尿后血容量骤减 肾素 血管紧张素 醛固酮活动增加 其他 肝硬化 应激反应 肾上腺皮质不全注意利尿指征主要是CO降低合并肺或体循环郁血者仅有CO降低而无肺郁血者效差 治疗措施一减轻心脏后负荷 心衰时 外周血管反应性收缩外周血管阻力 后负荷 增加心肌氧耗增加治疗措施扩血管药对心梗 高压心衰 比强心疗效佳机制降低小动脉阻力 减轻心脏后负荷 使心排血量增加尚可扩张小静脉 减少回心血量 减轻前负荷这种血液重新分布有利于改善肺郁血和体 肺循环状况 应用血管扩张药指征 正肌力和利尿疗效不佳者 左室充盈压或外周阻力明显升高 伴有急性肺水肿者 不能耐受洋地黄者 急 慢性主动脉或二尖瓣返流者因此 容量负荷过重 CO减低者适宜扩血管治疗仅有CO降低 容量负荷正常者则否 应用血管扩张药注意问题 凡前负荷不足 PAWP 15mmHg 者 将使病情恶化 利尿 强心治疗已使PAWP降至正常 扩血管可使血压下降并反射性心动过速 心肌收缩功能正常但舒张顺应性降低者 血管扩张药可致低血压 应用血管扩张药须监测血流动力 以指导合理给药 3 加强心肌收缩功能 正性肌力药物增强心肌收缩力增加心排血量降低PCWP 注意适应于心衰CO降低或合并肺郁血者增加心肌收缩力时多使心肌耗氧增加急性心肌缺血病人慎用主要药物 去乙酰毛花甙丙 地高辛和儿茶酚胺类 表8 14具有正性肌力作用的常用药物 肾上腺素受体激动药多巴胺多巴酚丁胺肾上腺素异丙肾上