自制皮下引流管持续冲洗负压吸引预防腹部切口感染的双中心随机对照研究.doc

自制皮下引流管持续冲洗负压吸引预防腹部切口感染的双中心随机对照研究 论著393?中华普通外科学文献（电子版）2019年10月第13卷第5期Chin ArchGen Surg（Electronic Edition）,October2019,Vol.13,No.5自制皮下引流管持续冲洗负压吸引预防腹部切口感染的双中心随机对照研究余思1?甄作均2?贾亦斌3?许鹏杰1?李清汉2?杨平1?李志澄1?计勇1【摘要】目的?探讨自制皮下引流管持续冲洗负压吸引预防腹部类切口感染的价值。 方法?将xx年1月至xx年1月在佛山市第一人民医院普外科和伽师县人民医院普外科行类切口开腹手术的220例患者随机分为试验组和对照组。 试验组患者关腹时放置自制皮下引流管，术后持续负压冲洗3d后拔除；对照组采用传统不放置皮下引流管的关腹方法。 观察并比较两组患者术后伤口恢复情况及围手术期临床资料。 结果?试验组平均术后住院时间、术后治疗费用、总治疗费用显著低于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）。 两组腹腔液细菌培养结果差异无统计学意义（2=0.017，P=0.992），试验组的切口愈合程度显著优于对照组（2=8.208，P=0.017），切口感染发生率显著低于对照组（2=8.206，P=0.004）。 多因素分析结果显示，是否放置皮下引流管（P=0.008）、原发疾病部位（P=0.004）、术前降钙素原水平（P=0.008）、合并糖尿病（P=0.006）是术后伤口感染的危险因素。 结论?类切口手术放置自制皮下引流管持续冲洗和负压吸引，能有效预防术后切口感染，减少住院时间，降低住院费用。 【关键词】引流术；伤口感染；负压伤口疗法；腹部伤口闭合技术Application ofself-made subcutaneouscontinuous irrigatingdrainage tubesucked bynegative pressurein abdominalincision infection:A doublecenter randomizedcontrolled studyYu Si1,Zhen Zuojun2,Jia Yibin3,Xu Pengjie1,Li Qinghan2,Yang Ping1,Li Zhicheng1,Ji Yong1.1Department ofGastrointestinal Surgery,2Department ofHepatobiliary Surgery,the First Peoples Hospitalof Foshan,Foshan528000,China;3Department ofGeneral Surgery,Peoples Hospitalof JiashiCounty ofXinjiang,Kashi844300,ChinaCorresponding author:Ji Yong,Email:jiyongzhurensina.【Abstract】Objective Toexplore thevalue ofcontinuous flushingand negative pressure suctionwith self-made subcutaneous drainage tubein the prevention oftype abdominalincision infection.Methods FromJanuaryxxto Januaryxxin theDepartment ofGeneral Surgeryof theFirstPeoples Hospitalof Foshanand Peoples Hospitalof JiashiCounty,two hundredand twentypatients withtypeincision undergoinglaparotomy wererandomly dividedinto thetrial groupand the control group.A subcutaneous drainage tube was placedand continuousfl ushingand negative pressure suctionwere usedfor threedays afterthe operationin thetrial group.The traditionalmethod withoutplacing thesubcutaneousdrainage tubewasadopted inthe controlgroup.The perioperativeclinical dataand thecondition ofwound recoverywere observedand pared.Results Theaverage hospitalizationtime,treatment costsand totaltreatment costsof thetrial groupwere signifi cantlylower thanthose of the controlgroup(P0.01).There wasno signifi cantdifference inbacterial cultureresults betweenthe twogroups(2=0.017,P=0.992).The woundhealing degreeofthetrial groupwas significantlybetter thanthat ofthecontrolgroup(2=8.208,P=0.017),and theincidence ofwound infectionwas signifi cantlylower(2=8.206,P=0.004).Multivariate analysisshowed thatsubcutaneousdrainage(P=0.008),location ofprimary disease(P=0.004),preoperative DOI10.3877/cma.j.issn.1674-0793.2019.05.014基金项目广东省科技计划项目（xxA0209）528000广东省佛山市第一人民医院胃肠外科1，肝胆外科2；844300喀什，伽师县人民医院普外科3通信作者计勇，Emailjiyongzhurensina.万方数据394?中华普通外科学文献（电子版）2019年10月第13卷第5期Chin ArchGen Surg（Electronic Edition）,October2019,Vol.13,No.5procalcitonin level(P=0.008)and diabetesmellitus(P=0.006)were riskfactors forpostoperative woundinfection.Conclusion Self-made subcutaneouscontinuous irrigatingdrainagetubesucked bynegativepressurein typeincision caneffectively preventpostoperative woundinfection,reduce hospitalizationtime andhospitalization costs.【Key words】Drainage;Wound infection;Negative-pressure wound therapy;Abdominal woundclosure techniques切口感染是类切口腹部手术的术后常见并发症1。 采用延迟缝合皮肤或放置皮下引流条等方法来预防切口感染的作用有限，负压封闭引流技术（vacuum sealingdrainage,VSD）是处理已感染切口的技术，且费用较为昂贵。 受VSD技术启发，我们自创了一种预防切口感染的简易方法，即采用脑室引流管剪侧孔，手术关腹时埋于皮下组织与腹肌前筋膜之间，持续冲洗并负压吸引。 前期的回顾性研究2-3中发现，该方法明显降低类切口术后切口感染发生率。 为了进一步明确其有效性，本团队设计了双中心、大样本的前瞻、随机对照研究，探讨自制皮下引流管持续冲洗负压吸引预防腹部切口感染的价值，现报道如下。 对象与方法 一、研究对象本研究采用双中心、多科室、大样本的前瞻、随机对照研究方法。 自xx年1月至xx年1月，选择佛山市第一人民医院普外科和伽师县人民医院普外科220例行开腹手术的类切口患者，采用抛掷硬币的方法进行随机分组。 硬币正面者纳入试验组，采用皮下引流管持续冲洗及负压吸引法进行切口缝合；硬币反面者纳入对照组，采用传统的关腹方法。 所有患者术前均临床诊断为急性腹膜炎，并经腹部B超或CT证实腹腔积液或积脓。 排除标准 （1）腹腔镜手术者； （2）术后3个月内死亡； （3）术后3个月内出现再发穿孔或消化道瘘。 本研究经佛山市第一人民医院伦理委员会批准（Lxx第4号），患者均签署知情同意书。 二、治疗情况所有患者均在静吸复合全身麻醉下行开腹手术。 术前30min均经静脉给予相同剂量的头孢三代抗生素，术中抽取腹腔脓液送细菌培养及药敏试验。 原发疾病的处理方式包括穿孔修补、小肠部分切除吻合、结肠造口。 以大量生理盐水（0.9%氯化钠溶液）彻底冲洗腹腔，然后关腹。 试验组采用皮下引流管持续冲洗及负压吸引法进行切口缝合将F12脑室引流管每隔2cm剪一直径为0.3cm的侧孔，要求侧孔在不同纵轴位。 在缝合腹膜、腹肌前后筋膜后，用生理盐水冲洗皮下组织，于腹肌前筋膜与皮下脂肪之间根据切口长度放置修剪好的引流管，从切口上下端另戳孔引出，有侧孔部分不能超出皮肤。 再缝合皮下组织及皮肤。 缝合后试冲洗，如有漏水另行缝合加密。 术后即开始用生理盐水接管的上端持续冲洗，下端保持负压100150mmHg（1mmHg=0.133kPa）并持续抽吸。 冲洗液滴速为4050滴/min，每天冲洗量约3000ml，冲洗满3d后拔除。 对照组采用传统的关腹方法缝合腹膜、腹肌前后筋膜后，用生理盐水冲洗皮下组织，再缝合皮下组织及皮肤，不放置皮下引流管。 术后两组同时间应用同级别抗生素及静脉营养等治疗。 所有围手术期处理及切口缝合操作均由经统一培训的医师按照标准处理程序完成。 术后第7天时判断有无切口感染。 如确诊切口感染，患者采用统一的处理措施及早拆除缝线，适当扩大创口，对渗液或脓液充分引流，待切口感染得到控制、肉芽组织形成后进行二次手术缝合。 三、观察指标观察并比较两组患者术后切口恢复情况及其他临床资料，比较患者术前体质量指数（body massindex,BMI）、美国麻醉医师协会（ASA）病情分级、手术时间、术中出血量、术后住院天数、平均住院费用、术后3个月内并发症发生率；检测术前及术后第3天的降钙素原、血红蛋白、白蛋白水平。 为了快速准确诊断切口感染，术后第 3、7天进行床边切口皮下B超，观察有无皮下积液、皮下组织的愈合情况。 将积液2cm或丙级愈合视为确诊切口感染。 四、统计学处理采用SPSS19.0软件进行数据分析，手术时间、出血量以及实验室指标等计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，两组并发症发生率、切口愈合程度和感染发生率等计数资料的比较采万方数据395?中华普通外科学文献（电子版）2019年10月第13卷第5期Chin ArchGen Surg（Electronic Edition）,October2019,Vol.13,No.5用2检验。 多因素分析采用非条件二分类Logistic回归分析法。 P0.05为差异有统计学意义。 结?果 一、术前基本资料试验组112例，其中男60例，女52例，年龄（60.115.3）岁。 对照组108例，其中男56例，女52例，年龄（56.813.9）岁。 原发疾病为消化道穿孔、肠瘘、腹腔脓肿等。 两组患者的年龄、性别、BMI、ASA分级以及术前降钙素原、血红蛋白、白蛋白水平等基本资料比较，差异无统计学意义（表1）。 二、围手术期指标两组手术时间、术中出血量、术前及术中治疗费用以及术后第3天降钙素原、血红蛋白、白蛋白水平比较，差异均无统计学意义。 试验组平均术后住院时间、术后治疗费用、总治疗费用显著低于对照组，差异均有统计学意义（P0.01）（表2）。 三、切口愈合情况两组腹腔液细菌培养结果差异无统计学意义（2=0.017，P=0.992）。 220例患者中发生腹部切口感染51例（23.2%），试验组的切口愈合程度显著优于对照组，切口感染发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（2=8.206，P=0.004）（表3）。 甲级愈合切口B超表现为腹壁软组织结构清晰，手术切口深方软组织未见异常团块及液暗区（图1a）。 乙级愈合切口B超表现为组织稍肿胀或范围小的局限性液暗区，边界清，形态欠规则（图1b）。 丙级愈合切口B超表现为组织明显肿胀，或较大范围的边清液性暗区，后方回声增强（图1c）。 四、术后伤口感染的危险因素分析单因素分析结果显示，是否放置皮下引流管、原发疾病部位、术前降钙素原水平、是否合并糖尿病与患者术后伤口感染有关（P0.05，表4）。 多因表1两组类切口患者术前一般资料比较组别例数年龄()性别(例)aBMI(kg/m2)降钙素原(ng/L)白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)糖尿病(例)aASA分级(例)a男女试验组11260.115.36050.831.94.31061113285232对照组10856.813.95650.831.14.61091110274932统计值1.6670.0651.4801.5671.413-1.6730.3240.035P值0.0970.8930.1400.1190.1590.0960.6620.983注a使用2检验，其余数据以表示，进行t检验；体质量指数（BMI）；美国麻醉医师协会（ASA）病情分级表2两组类切口患者围手术期情况比较组别手术时间(min)术中出血量(ml)疾病原发部位(例)ab降钙素原(ng/L)白蛋白(g/L)血红蛋白(g/L)平均住院时间(d)平均住院费用(元)上消化道下消化道术前及术中术后总费用试验组(112例)1211466.310.840721.80.829.04.4101117.82.01202516694319463163231660对照组(108例)1171568.911.232761.90.628.24.51041111.83.31205819096986790190771935统计值1.8601.7530.9251.0461.333-1.73910.9170.137-30.680-11.344P值0.0640.0740.3360.1710.1710.0830.0010.8910.0010.001注a使用2检验，其余数据以表示，进行t检验；b术后第3天检测水平表3两组类切口患者腹腔液细菌培养结果和切口愈合程度例(%)组别例数腹腔液细菌培养切口愈合大肠埃希菌粪肠球菌鲍曼不动杆菌其他菌甲级乙级丙级试验组11270(62.5)21(18.8)12(10.7)9(8.0)76(67.9)19(17.0)17(15.2)对照组10868(63.0)21(19.4)11(10.2)8(7.4)59(54.6)15(13.9)34(34.5)2值0.0598.208P值0.9920.017万方数据396?中华普通外科学文献（电子版）2019年10月第13卷第5期Chin ArchGen Surg（Electronic Edition）,October2019,Vol.13,No.5素分析结果显示，是否放置皮下引流管、术前降钙素原水平、原发疾病部位、合并糖尿病是患者术后腹部伤口感染的独立危险因素（表5）。 讨?论xx年外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）中将类手术切口定义为感染切口，即有失活组织的陈旧创伤手术；或已有临床感染或脏器穿孔的手术。 尽管目前已采取了一系列措施4-5，如加强手术室管理、提高手术技术、规范应用抗生素等，以降低腹部类切口术后切口感染率，但其仍高达40%。 临床上对于切口感染、拆除缝线、扩大创口、充分引流、定期换药、二次手术缝合等常规做法封闭伤口虽有一定效果，但过程繁琐，增加了患者的痛苦和医护人员的工作量6。 VSD由德国Fleischmann博士于1992年最先应用于临床7，具有改善局部微循环、减轻组织水肿、促进创面肉表4影响220例患者术后腹部切口感染的单因素分析（例）因素感染患者未感染患者2值P值放置皮下引流管6.4770.011是1894否3375年龄(岁)0.1630.686583094582175性别0.0810.776男2690女2579BMI(kg/m2)0.1460.7032419682432101原发疾病部位5.5170.019上消化道1063下消化道41106术前降钙素原水平(ng/L)5.7430.0172.2033772.201892术前血红蛋白(g/L)0.3330.56410823841082885术前白蛋白(g/L)0.0110.916313098312171合并糖尿病5.9420.015是1013否41156术前ASA分级0.0011.000134323761550手术时间(min)0.010.99111926861192583术中出血量(ml)0.0660.797682483682786表5影响患者术后腹部切口感染的多因素Logistic分析参数偏回归系数标准误Wald值P值OR值95%CI放置皮下引流管(是/否)0.9340.3527.0510.0082.5441.2775.068术前降钙素原(2.20/2.20ng/L)-1.0130.3568.080.0040.3630.1810.730原发疾病部位(上消化道/下消化道)-1.1250.4237.0570.0080.3250.1420.745合并糖尿病(是/否)-1.3850.4997.6930.0060.2500.0940.666图1腹部切口愈合B超影像A为甲级愈合，腹壁软组织结构清晰，脂肪层深方可见留置管强回声，手术切口深方软组织未见异常团块及液暗区；B为乙级愈合，伤口中部皮下可见范围约9mm3mm局限性液暗区，边界清，形态欠规则；C为丙级愈合，皮下可见一范围约35mm20mm边清液性暗区，后方回声增强ABC万方数据397?中华普通外科学文献（电子版）2019年10月第13卷第5期Chin ArchGen Surg（Electronic Edition）,October2019,Vol.13,No.5芽组织的生长等作用，还能明显减少创面的细菌数量，尤其是革兰阴性细菌8-9。 我国外科学者引进了VSD技术并做了不少改良10-11。 VSD的应用一般是在感染之后，借鉴于VSD技术原理，我们创造性地将F12脑室引流管埋置于皮下进行持续冲洗和负压吸引，对一些腹腔严重污染、估计术后腹部切口感染率较高的患者采用此方法。 结果证实，采用自制皮下引流管持续冲洗和负压吸引，能有效降低术后切口感染率、减少住院时间、降低住院费用（P0.01）。 脑室引流管成本极为低廉，术后冲洗及负压吸引的费用也很低，相对于整个住院费用，其成本几乎忽略不计，适合在基层医院推广。 本研究中，两组患者术前及术中治疗费用差异均无统计学意义，但试验组术后治疗费用、总治疗费用显著低于对照组（P0.01），这说明两组的差异主要体现在术后治疗情况上。 从类腹部切口术后感染的研究结果看出，试验组的切口愈合程度显著优于对照组（P=0.017），切口感染发生率更低（P=0.004），术后住院时间更短（P0.001）。 由此可以推断，术后切口感染是造成两组住院时间及治疗费用差异的主要原因。 自制皮下引流管的操作要点为 （1）负压吸引压力以100150mmHg为宜。 （2）持续冲洗以生理盐水24h不间断冲洗，每天冲洗量达3000ml。 （3）早期冲洗术后患者回到病房即开始冲洗，一般冲洗3d。 （4）密切观察引流管。 因为经常有坏死组织引起堵管，需要加大冲洗流量和负压，才能快速冲出引流管内的坏死组织。 该方法具有以下优点 （1）持续负压吸引可以主动引流，消除皮下组织死腔，减少了培养基和细菌量及炎性介质； （2）降低了切口内的压力，有利于改善血供，减轻组织水肿，加快肉芽组织生长； （3）冲洗能防止引流管堵塞，以免坏死组织残留于引流管内成为感染源。 前期研究发现，这种皮下留置引流管能有效降低腹部类切口术后感染率2。 单因素及多因素分析结果均显示，是否放置皮下引流管、术前降钙素原水平、原发疾病部位、合并糖尿病是术后伤口感染的危险因素（P0.01）。 放置皮下引流管进行持续冲洗能够大幅减少感染伤口的细菌数量，从而有效的预防感染。 上消化道穿孔的患者伤口感染较低，考虑原因为此类患者通常起病急、就诊时间早、病菌数量相对少，因而腹腔感染和全身感染相对轻；降钙素原水平是反映机体感染程度的重要指标，全身和局部感染严重会影响到伤口的愈合水平；而合并糖尿病者机体免疫力较低，也导致伤口感染的可能性增加。 综上所述，采用自制皮下引流管持续冲洗和负压吸引，简单易学、成本低廉、效果可靠，能有效预防术后类切口感染，减少住院时间，降低住院费用，在基层医院有极大的推广价值和应用前景。 参?考?文?献1宋猛.普外科腹部切口感染相关因素及预防对策J.中华医院感染学杂志,xx,23 (5):1047-1048.2Zhen ZJ,Lai EC,Lee QH,et al.Conventional woundmanagement versusa closedsuction irrigationmethod forinfected laparotomywound-a parativestudyJ.Int JSurg,xx,9 (5):378-381.3甄作均,王峰杰,李清汉.引流管持续负压冲洗抽吸在腹部类切口中的应用J.中华外科杂志,xx,47 (15):1195-1196.4Berros-Torres SI,Umscheid CA,Bratzler DW,et al.Centers fordisease controland preventionguideline forthe preventionof surgicalsite infection,xxJ.JAMA Surg,xx,152 (8):784-791.5Castella A,Charrier L,Di LegamiV,et al.Surgical siteinfection surveillance:analysis ofadherence toremendations forroutine infec