非血管管腔扩张术.ppt

第五章非血管管腔扩张术 学习目标 掌握食管支架的种类及各自特点 食管狭窄支架置入术的适应证 并发症 经皮经肝胆道支架置入术注意事项和疗效评价 熟悉结肠直肠支架术的并发症 气管支气管支架术后处理及注意事项 PTCD术后处理 并发症 经皮经肝胆道支架手术过程 了解食管狭窄球囊成形术的方法步骤 胃 十二指肠内支架治疗近期疗效 PTCD手术过程 概念 在医学影像监督下 使用球囊导管 支架等器材 对消化道 气道 胆道等人体中空管腔的狭窄阻塞性病变进行治疗 具有创伤小 成功率高 见效快的特点 目录 第一节器材一球囊导管二支架三传送器及辅助材料第二节临床应用一胃肠道狭窄二气管支气管狭窄三胆道狭窄小结思考题 第一节器材 第一节器材 一 球囊导管 球囊导管首先应用于血管成形术80年代开始逐渐应用于尿道 食管等狭窄阻塞性病变扩张治疗 球囊呈圆柱形 由聚乙烯制成 有多种规格 预制直径从6mm至40mm不等 长4 6cm多见球囊两端金属环标记有助于X线下定位 第一节器材 二 支架 食管支架据金属丝的联结方式分为Z形支架和网状支架1 Z形支架2 网状支架基于上述支架又发展出以下几种不同用途的支架3 覆膜支架4 可回收式支架5 防返流支架 第一节器材 Z型支架 第一节器材 第一节器材 二 支架 胃 十二指肠内支架主要有 Z 形金属支架及网状金属支架两种胆管支架自膨式镍钛记忆合金支架使用最广泛 球囊扩张式支架较少用于胆管 第一节器材 第一节器材 二 支架 前列腺尿道支暂时性支架 双螺旋支架 用镀金金属制成 双蕈状支架 塑料制成 按前列腺尿道长度选择尺寸 在它的两端各有一网篮样结构永久性支架WallstentZ形支架镍钛合金网状支架 第一节器材 三 输送器及辅助器材 输送器大致可分为套管式和捆绑式 套管式输送器最常见 头部呈橄榄状 其余部分套在鞘内 输送器远端与鞘之间套一支架 当它顺导丝送至狭窄处后 将鞘退回 使支架逐步暴露释放 最后回收全套器械 捆绑式输送器是在制造时即将支架用丝线捆绑在输送器前端 丝线尾部留在输送器的后端 当它顺导丝送至狭窄处后 拉动丝线 即可释放支架 第一节器材 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄球囊成形术适应证各种良性病变引起的食管狭窄 首选 疤痕性狭窄 功能性狭窄 先天性食管狭窄禁忌证食管灼伤后的急性炎症期手术后疤痕狭窄者在术后3周内食管癌伴食管 气管瘘 食管纵隔瘘 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄球囊成形术介入治疗技术术前准备术前禁食水4小时以上 术前10分钟肌内注射654 210 20mg 以减少 腔分泌与术中迷走神经反射 必要时考虑给予镇静剂 球囊导管和长交换导丝是主要器材 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄球囊成形术介入治疗技术操作方法步骤 患者取右前斜仰卧位或侧卧位 头后仰 咽部麻醉 放开口器 在透视下将单弯导管 导丝 导丝突出导管前端约10cm左右 经咽部送入食管内 进达梗阻部时 轻轻探插导丝 导丝通过窄道后 尽可能插入胃内 并跟上导管 退出导丝 注入对比剂 证实导管在胃内 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄球囊成形术介入治疗技术操作方法步骤 经导管换入超硬长交换导丝 退出导管 顺超硬长交换导丝放入球囊导管 确认球囊两端的金属标记骑跨在狭窄段处 如果狭窄段很长 则从狭窄远端处开始治疗 先将球囊放在狭窄的远端 依次向近端扩张 透视观察下以稀释的对比剂充胀球囊 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄球囊成形术介入治疗技术注意事项 一定要确认导丝 导管在食管腔内再用球囊导管扩张 必须透视下充张球囊 控制球囊可能滑动 如有滑动 必须抽瘪球囊重新定位后再扩 重度狭窄需先用小口径球囊扩张 逐渐增加球囊直径 循序渐进地扩张 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄球囊成形术介入治疗技术注意事项 扩张食管时75 患者有一定程度疼痛 对此可以不给镇痛剂 并以疼痛作为有效扩张的征象来了解 术中必须随时清除口部从食管返流的液体 防止误入气道 治疗前应详细查明具体病变的部位和程度 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄球囊成形术介入治疗技术术后 术后立即以76 泛影葡胺行食管造影 了解管腔是否通畅 有无撕裂等 麻醉效应失去后即可进食 多数主张从流质 半流质 软食向普通伙食过渡 两次扩张的时间以间隔一周左右为好 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄球囊成形术疗效评价食管良性短段狭窄的疗效好化学灼伤性长段 多处狭窄疗效较差 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄球囊成形术并发症 食管黏膜损伤出血 多不严重 不需处理 导丝 导管误入假道 造成食管穿孔 食管破裂 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄支架置入术适应证 恶性肿瘤引起的食管重度狭窄 进食困难 失去手术机会或患者拒绝手术 恶性肿瘤引起的食管 气管瘘或食道纵隔瘘 良性病变出现食道破裂瘘 如外伤 术后吻合口瘘 化学性灼伤破裂等 保守治疗失败或不能耐受外科手术治疗 食管良性狭窄反复球囊扩张治疗效果不佳者 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄支架置入术禁忌证 凝血机制障碍未能纠正的 严重心 肺功能衰竭 食管破裂 严重恶病质状态 重度食道胃底静脉曲张支架置入手术有引起出血可能 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄支架置入术介入治疗技术术前准备及操作步骤方法参考食道狭窄球囊成形术支架选择 食管癌患者选择覆膜防滑式支架能延缓肿瘤长入支架腔内的时间治疗食管气管瘘或食道纵隔瘘必须用覆膜支架良性狭窄置入支架以防滑 可回收支架为宜直径17 20mm为目前临床常用支架 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄支架置入术介入治疗技术球囊预扩张后沿硬交换导丝送入支架准确定位后释放 立即经导管注入对比剂 观察支架位置 展开程度以及是否通畅 有无穿孔等并留存资料 一般球囊直径较欲置入的支架直径小2 3mm 狭窄较轻的病人也可不用球囊预扩张 术后2 3天流质饮食 逐渐改为半流质 软食 普食 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄支架置入术介入治疗技术注意事项 对良性狭窄置入支架必须慎重 高位支架可能导致患者明显不适 一般食管支架最高不能靠近环状软骨3cm处 通过贲门的支架应是防反流支架 第二节临床应用 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄支架置入术疗效评价支架置入后患者可有胸骨后钝痛感 约1 3天后多数能消失 但少数病人疼痛持续时间较长 患者术后吞咽困难症状均有改善 特别是对食管 气管瘘的食管癌病人 术后瘘口封闭 防止进一步肺部感染 饮食改善 提高了生存质量 也延长了患者生存时间 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 食管狭窄支架置入术并发症 消化道出血 食管穿破 支架移位 反流 支架阻塞 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 胃 十二指肠支架术适应证恶性肿瘤浸润压迫引起的胃 十二指肠管腔狭窄或闭塞以及胃肠吻合口或胃肠造瘘口肿瘤复发出现梗阻症状 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 胃 十二指肠支架术禁忌证经口胃 十二指肠内支架置人术操作较安全 一般无绝对禁忌证 相对禁忌证 食管 胃底重度静脉曲张出血期 有严重的出血倾向 严重的心 肺功能衰竭 广泛的肠粘连并发多处小肠梗阻 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 胃 十二指肠支架术介入治疗技术术前准备 造影定位初步了解梗阻段部位和狭窄程度胃镜检查了解胃内有无病变 观察有无食管 胃底静脉曲张及其程度 对术后吻合口狭窄可进一步明确是否肿瘤复发胃肠准备术前禁食6小时 留置胃管 操作前抽空胃液 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 胃 十二指肠支架术介入治疗技术常用器械 支架 带膜Z形支架其支撑力较强但柔顺性较差 一般用于较平直且不影响胆道及胰管开口的部位 如胃体部以及胃切除后的吻合口狭窄 输送器 导鞘型插送器套管型插送器导丝 导管 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 胃 十二指肠支架术介入治疗技术操作方法 猎人头导管及超滑导丝插至幽门部 配合应用使导管远端弧钩翻入幽门进入十二指肠 反复尝试过十二指肠狭窄段 并尽可能深入小肠 送入软头硬导丝 经硬导丝引入双腔导管至狭窄段 经导管外腔注入含碘对比剂以显示狭窄段 可引入球囊导管对狭窄段进行预扩张 顺硬导丝推送支架至狭窄段 固定推送管 后撤外鞘管使支架缓慢释放 造影观察狭窄段成形及流通情况 一般先置入距离远的支架再置入近端支架 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 胃 十二指肠支架术介入治疗技术术后处理 胃 十二指肠内支架置入术操作较安全 一般不需要作特殊处理 可即时口服庆大霉素针剂16万单位局部消炎 口服凝血酶6000 8000单位防止出血 1小时后即可进食流质 以后循序进食固体食物 但忌食长纤维不易嚼碎的食物 静脉使用抗生素及止血剂用以预防感染控制出血 第二节临床应用 胃癌的介入治疗 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 胃 十二指肠支架术疗效评估 胃 十二指肠内支架治疗近期效果明显 大部分病人可以基本恢复正常饮食 内支架治疗虽暂时解除梗阻缓解症状 但恶性肿瘤发展仍将影响患者总体生活质量的提高 使生存时间非常有限 对胃 十二指肠恶性狭窄的病人 在进行内支架治疗的同时配合进行病因治疗 则能达到标本兼治的目的 能更有效地延长病人生存时间 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 胃 十二指肠支架术并发症 食管 胃损伤出血胃 肠破裂穿孔胰腺炎及阻塞性黄疽支架移位脱落再狭窄 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 结肠 直肠支架术适应证最适宜治疗恶性肿瘤浸润压迫引起结肠 直肠管腔狭窄或阻塞以及结肠 直肠瘘等 也可治疗外科术后结 直肠吻合口狭窄等 也有作者将放置内支架作为外科手术前过渡期的应急治疗 第二节临床应用 结肠梗阻的介入治疗 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 结肠 直肠支架术禁忌证无绝对禁忌证 对下述情况应谨慎对待 重度内痔或肛周静脉曲张出血期 急性炎症 溃疡性结肠炎出血期 有严重的出血倾向或凝血功能障碍 严重的心 肺功能衰竭 疑有小肠广泛粘连梗阻 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 结肠 直肠支架术介入治疗技术术前准备 常规检查 普通X线检查 灌肠造影检查 其他影像学检查肠道准备术前3天起限食流质 大量饮水并清洁灌肠每日1次术前12小时导泻术前12小时对症处理 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 结肠 直肠支架术介入治疗技术基本材料 内支架一般用于降结肠 乙状结肠及直肠狭窄段的支架需较大管径 而升结肠 横结肠狭窄段可选择管径略小的支架 输送器高位结肠 如横结肠 支架的输送要求相似于经口放置十二指肠支架 降结肠及以下肠段输送器管径应增加 引导及辅助器材 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 结肠 直肠支架术介入治疗技术操作方法 可直接经肛门送入泥鳅导丝和导管或经直肠镜插入 通过狭窄段后拔出导丝经导管行狭窄段造影了解情况 然后交换入硬交换导丝 沿该导丝引入输送器放置支架 放置乙状结肠及乙状结肠以上结肠段支架的操作方法与经口放置十二指肠支架的操作方法基本相似 术后处理 术后静脉补液并给予抗感染 止血等治疗 观察2小时无异常即可准予进食流质 以后循序进食固体食物 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 结肠 直肠支架术介入治疗技术术后处理 术后静脉补液并给予抗感染 止血等治疗 观察2小时无异常即可准予进食流质 以后循序进食固体食物 第二节临床应用 直肠支架 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 结肠 直肠支架术并发症结肠损伤出血结肠破裂穿孔腹腔或盆腔内出血疼痛及刺激症状支架移位脱落发生再狭窄或机械性肠梗阻 第二节临床应用 一 胃肠道狭窄 结肠 直肠支架术并发症结肠损伤出血结肠破裂穿孔腹腔或盆腔内出血疼痛及刺激症状支架移位脱落发生再狭窄或机械性肠梗阻 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 适应证 恶性肿瘤侵袭 压迫造成的气管狭窄 不能外科手术治疗的良性狭窄 如外伤或医源性气管狭窄 狭窄长度超过2个气管环以上 各种原因的气管软化等 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 禁忌证 有严重的心肺功能不全以及存在明显的凝血机制障碍均不适宜置入支架 高位气管狭窄 狭窄距声门5cm以内 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 介入治疗技术术前准备详细了解病史 仔细观察影像学检查资料术前4小时禁食有假牙者应先取下假牙 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 介入治疗技术器材准备 喉镜 气管镜 气管插管器械 导丝 导管 支架 可选用自扩式Z支架或网状支架 长度应超过狭窄两端各10mm以上 直径应是气管的1 2倍 全身麻醉器械及药物 辅助器械包括吸痰器 供氧设备 气管切开包等 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 介入治疗技术方法步骤 建议尽可能在全身麻醉状态下行气管支气管支架置入术 透视核实狭窄的部位 长度和正常段的直径 确认支架的长度及直径 必要时在体表放置金属标记 透视下经全身麻醉插管送入导丝通过狭窄段 必要时利用导管 沿导丝将支架推送至狭窄段 透视监视下准确释放 拔管后摄片保存资料 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 介入治疗技术术后 抗炎治疗3 5天 抗水肿治疗1周 镇咳治疗1 2周 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 介入治疗技术注意事项 快速 轻柔操作 尽量缩短手术时间 尤其是缩短支架推送器在狭窄段内的时间 麻醉要充分 减少对气管黏膜的刺激 狭窄段距声门较近时 置入支架后易造成局部水肿 带来进食或发音的障碍 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 介入治疗技术注意事项 快速 轻柔操作 尽量缩短手术时间 尤其是缩短支架推送器在狭窄段内的时间 麻醉要充分 减少对气管黏膜的刺激 狭窄段距声门较近时 置入支架后易造成局部水肿 带来进食或发音的障碍 第二节临床应用 气管狭窄致重度呼吸困难 第二节临床应用 CT示气管重度狭窄 第二节临床应用 气管支架植入前 气管支架植入后 第二节临床应用 气管支架植入后 呼吸困难消失 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 疗效绝大多数患者支架置入后主观症状如呼吸困难 喘鸣可立即得到改善 在置入后2周内 主观症状可得到持续改善 但是恶性病变如不辅以其他抗肿瘤治疗时 将在3 6个月内出现再次狭窄 第二节临床应用 二 气管支气管狭窄 并发症 支架靠近声门时 将造成喉头水肿 带来相应的临床症状 操作粗暴会造成气管黏膜出血 支架移位 咳出 再狭窄 可再放入另一支架 第二节临床应用 三 胆道狭窄 适应证影像和实验室检查证实为胆道梗阻并近端胆管扩张 经非手术治疗效果不明显且无禁忌证者均可视为介入疗法的适应证 禁忌证 凝血功能障碍 绝对禁忌证 大量腹水 严重恶病质 无适当入路者 脓毒血症及败血症 相对禁忌证 第二节临床应用 三 胆道狭窄 术前准备一般检查 术前必须行血常规 凝血四项 肝肾功能 血糖 血生化等化验检查 超声多切面观察 强化CT扫描 MRI胆系成像立体感强 第二节临床应用 三 胆道狭窄 术前准备介入器材经皮经肝穿刺套套管针长硬交换导丝胆道引流管球囊导管金属支架常规泥鳅导丝单弯造影导管 第二节临床应用 三 胆道狭窄 影像引导方法 X线透视引导 DSA 最常用 超声引导 内镜结合X线透视引导 CT和MRI引导 极少用 第二节临床应用 三 胆道狭窄 介入手术入路 经皮经肝入路 腋中线入路 剑突下入路 经内镜逆行入路 经手术孔道 经颈静脉入路 Rendez vous法入路 第二节临床应用 三 胆道狭窄 一 经皮经肝胆道引流术 PTCD PTCD是所有胆道梗阻介入治疗的基本技术 引流方式包括外引流 内引流 内 外引流 第二节临床应用 三 胆道狭窄 一 经皮经肝胆道引流术 PTCD 外引流是经皮经肝穿刺将引流导管置入梗阻部位以上的胆管内从而将胆汁引流至体外 主要目的是解除淤胆 以使胆系压力降低 黄疸减退 并利于肝功能恢复和后续治疗 第二节临床应用 三 胆道狭窄 一 经皮经肝胆道引流术 PTCD 外引流见 人民卫生出版社出版全国高等学校教材郭启勇主编 介入放射学 第2版图3 13 第二节临床应用 三 胆道狭窄 一 经皮经肝胆道引流术 PTCD 内 外引流是将多侧孔引流导管头端通过胆道狭窄段送入十二指肠 同时仍有部分导管侧孔位于狭窄段近端扩张的胆管内 关闭导管尾端后可行内引流 开放后亦可外引流或冲洗引流管 这既可防止胆汁过多丢失引起的消化不良和电解质紊乱 也保留外引流通道定期冲洗 防止侧孔堵塞 便于胆道造影复查 并可进行下一步的胆道球囊扩张术及内支架置入术 最终去除外引流及引流袋 第二节临床应用 三 胆道狭窄 一 经皮经肝胆道引流术 PTCD 内 外引流见 人民卫生出版社出版全国高等学校教材郭启勇主编 介入放射学 第2版图3 14 第二节临床应用 三 胆道狭窄 一 经皮经肝胆道引流术 PTCD 操作方法与步骤穿刺点的处理患者平卧于检查床 局部消毒铺巾根据临床及影像学资料确定入路及穿刺点 胆道造影胆道穿刺胆道插管引流管的外固定 第二节临床应用 三 胆道狭窄 一 经皮经肝胆道引流术 PTCD 术后观察及处理术后24小时内应严密观察患者生命体征 并需绝对卧床 每天胆汁流量和性状是观察的重要指标 术后早期可出现血胆汁 但不能结成血凝块 否则提示胆道出血 引流过程中禁用负压吸引装置 每隔一周左右对局部皮肤消毒 更换固定器具 第二节临床应用 三 胆道狭窄 一 经皮经肝胆道引流术 PTCD 疗效与评价如果适应证选择得当 PTCD的技术成功率可达100 对梗阻性黄疸的减黄作用十分明显 有效率可达95 以上 对急性化脓性胆管炎并休克患者的治疗 常可见到戏剧性的效果 患者症状可立刻减轻 血压回升 随后体温下降 第二节临床应用 三 胆道狭窄 一 经皮经肝胆道引流术 PTCD 并发症 1 胆道出血 2 胆汁漏 3 逆行胆道感染 4 胆汁分泌过量 5 导管堵塞和脱位 6 其他 第二节临床应用 三 胆道狭窄 二 经皮经肝胆道支架置入术操作方法与步骤 1 先行经皮经肝胆管造影或经PTCD管行胆管造影 2 经穿刺针或PTCD管 引入导丝 经导丝将引导导管插入胆管内 并将其外套管越过狭窄部 3 经引导导管送入硬交换导丝 沿该导丝送入球囊扩张狭窄段 第二节临床应用 三 胆道狭窄 二 经皮经肝胆道支架置入术操作方法与步骤 4 球囊扩张成功后 退出球囊导管 保留导丝在原位 沿导丝放入支架推送器 在准确定位后释放支架 5 支架释放后 退出支架推送器 再通过引导导管注入稀释对比剂 了解胆管开通情况 第二节临床应用 胆道支架植入 第二节临床应用 三 胆道狭窄 二 经皮经肝胆道支架置入术注意事项 尽可能PTCD内 外引流1周后再置入支架 留置支架后继续保留引流管1