2014-11-27成人糖尿病患者管理的营养治疗建议

美国糖尿病学会成人糖尿病患者管理的营养治疗建议,南京医科大学第二附属医院内分泌科 鲁一兵,25克 小米,37.5克 咸面包,35克 淡馒头,25克 大米,35克 窝头,25克 赤豆,25克 卷面,供蛋白质2克，脂肪0.5克，碳水化合物20克，热量90千卡,主食类,Effectiveness of nutrition therapy,营养疗法是推荐给所有的1型和2型糖尿病患者，作为整体治疗计划的一种有效组成部分。,Effectiveness of nutrition therapy,患有糖尿病的人应该接受个体化的医学营养治疗（MNT）以实现治疗的目标，最好通过熟悉糖尿病医学营养治疗的注册营养师（RD）的指导下完成,Effectiveness of nutrition therapy,对于1型糖尿病患者，推荐用碳水化合物计量的饮食计划并参加集中而多样的胰岛素治疗教育项目，可以获得良好的血糖控制,Effectiveness of nutrition therapy,对于每位糖尿病患者，每日固定的胰岛素剂量、时间和数量固定的碳水化合物的摄入量，能明显改善患者的血糖控制和减少低血糖的风险。,Effectiveness of nutrition therapy,一个简单的糖尿病膳食计划的方法如选择营养成分或健康食品，可以更适合于健康和计算能力的有困难的2型的人糖尿病患者。这也可能是一种有效的老年人的膳食计划策略。,代餐治疗是MNT的重要组成部分,代餐治疗：是MNT的重要组成部分，满足了专业性和便捷性的双重需求。首先，代餐治疗是由专业营养师配制的，针对高血糖人士代谢特点的，营养素配比合理的食品。有效避免长期饮食限制有可能发生的营养不良。其次，通过代餐治疗能精确控制患者能量摄入，避免MNT可操作性不强的弱点。第三，代餐治疗的形式多种多样，可通过调整风味和口感来增强患者接受度，且使用方法灵活多变。,雅培益力佳，高血糖人士专用代餐食品,营养全面均衡完整的原装进口营养品 符合多个医学学会营养指南,Man JI et al. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2004;12:373-394. American Diabetes Association. Diabetes Care 2007;30:S48-S65.,EASD: European Association for the Study of DiabetesADA: American Diabetes AssociationSFA: saturated fatty acidsMUFA: monounsaturated fatty acids,Effectiveness of nutrition therapy,糖尿病患者在诊断之后应该接受国家标准的糖尿病自我管理支持（DSME）方案,Energy balance,超重或肥胖的成年人2型糖尿病患者，减少能量摄入的同时保持健康的饮食模式来减轻体重。在一些糖尿病患者特别是早期的糖尿病患者适度减重可提供临床益处（改进血糖，血压，和/或血脂）。为了达到适度的体重下降，需要进行持续的强化生活方式干预（营养治疗，运动和行为的改变）。,ADA发布最新营养指南,在LOOK AHEAD等研究究分别采用了营养代餐、低脂肪或高蛋白或低脂肪高碳水化合物的饮食模式减重干预显著升高高密度脂蛋白，降低甘油三酯、血压等心血管疾病危险因素,使用MNT，协助平稳控制血糖,The Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med 2010; 170(17):1566-1575;Hamdy O, et al. ADA, 2009,Look ahead 研究,Why wait 研究,Look ahead研究：5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组：药物治疗+MNT+运动疗法，n=2570DSE组：药物治疗+糖尿病教育，n=2575,Why wait 研究：141名肥胖糖尿病患者，通过MNT+运动疗法+调整药物治疗以协助减轻体重，治疗为期12周。,使用MNT，保持理想体重,Look ahead研究4年至基线体重变化,The Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med 2010; 170(17):1566-1575,至基线体重变化(%),Look ahead研究：5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组：药物治疗+MNT+运动疗法，n=2570DSE组：药物治疗+糖尿病教育，n=2575,使用MNT，调节高密度脂蛋白胆固醇,基线: DSE (mg/dl) 43.48 - ILI (mg/dl) 43.48The Look AHEAD Research Group Arch Intern Med 2010; 170 (17): 1566-1575A,至基线的改变mg/dl,*P0.0001,Look ahead 研究,Look ahead研究：5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组：药物治疗+MNT+运动疗法，n=2570DSE组：药物治疗+糖尿病教育，n=2575,使用MNT，降血压,The Look AHEAD Research Group Arch Intern Med 2010; 170 (17): 1566-1575,至基线收缩压降低（mmHg）,Look ahead 研究,*P0.0001#P=0.0009&P=0.01,5145名超重2型糖尿病患者随机分入ILI组：药物治疗+MNT+运动疗法，n=2570DSE组：药物治疗+糖尿病教育，n=2575,Optimal mix of macronutrients,有证据表明没有一个来自碳水化合物，蛋白质，脂肪理想的能量比例适用于所有的糖尿病患者。因此，应该是基于当前饮食模式、嗜好和代谢的目标的评估制定个性化的营养素的比例。,Eating patterns,各种饮食模式（组合不同的食物或食物组）都可以用来治疗糖尿病。在向糖尿病患者推荐一种饮食模式时要考虑患者的个人喜好（例如，传统，文化，宗教，健康的信念和目标，经济学）和代谢目标。,蛋白质占16%-18%,碳水化合物占45,维生素、无机盐要充足,脂肪占36%-40%,控制总热能饮食均衡 合理搭配,三大宏量营养素配比,地中海饮食高血压膳食（DASH）植物性饮食（素食）低脂饮食低碳水化合物饮食,多种饮食模式已被证明对糖尿病管理有益,含有丰富的植物性食物（如水果、蔬菜、面包，其他形式的谷物、豆类、坚果和籽实）粗加工，当地种植，当季新鲜食物新鲜水果作为每日的甜点，特殊情况下才使用浓缩糖浆或蜂蜜使用橄榄油作为膳食脂肪的主要来源食用适量的乳制品（主要是奶酪和酸奶）每周食用4个蛋较少食用红肉（频率低，量少）随餐饮用少量或适量的葡萄酒,地中海饮食,包含全素饮食（不食用肉类和动物性产品）和蛋奶素饮食不食用肉类食物但食用蛋类和（或）乳制品素食饮食模式摄人较少饱和脂肪和胆固醇，摄入较多水果、蔬菜、谷类、坚果、大豆产品、膳食纤维和植物化学物质，有助降低慢性病发病风险,植物性饮食（素食）,强调多摄食蔬菜、水果、淀粉类（例如面包、饼干、面食、全谷类、含淀粉的蔬菜）瘦肉和低脂乳制品每日总脂肪摄人量占总能量的30以下，饱和脂肪的摄人量总能量12）时，游离果糖不会对血清甘油三酯产生不利影响,Fructose,强调糖尿病患者应限制或避免摄入含糖饮料（即含有能量型甜味剂，包括高果葡糖浆和蔗糖），以降低体重增加的风险和心血管代谢的负担,NNSs and hypocaloric sweeteners,在不从其他食物中摄取额外能量的情况下，使用非能量型甜味剂来替代能量型甜味剂，则有助于减少总能量和碳水化合物的摄人。,对于肾功能正常的糖尿病患者，基于目前的研究证据，有利于血糖控制或降低心血管风险的理想蛋白质摄人量尚无定论，因此需结合个体情况制定蛋白质摄入目标。,蛋白质,对于糖尿病肾病患者（包括微量和大量蛋白尿），均不建议将蛋白质的摄入量减少至正常水平以下（0.8 g/kgd），因为目前证据未能证明单纯低蛋白饮食可改善血糖、降低心血管疾病风险及改善肾小球滤过率（GFR）,蛋白质,2型糖尿病患者摄入优质蛋白质可能有助提高胰岛素应答，却不升高血糖水平。因此，蛋白含量高的碳水化合物不能用于治疗或预防低血糖,蛋白质,糖尿病患者适合的每日总脂肪推荐摄人比例仍无定论。美国医学研究所（IOM）提出正常成年人膳食脂肪摄人在20-35时，冠心病及肥胖的发病风险最低。然而，这一建议并非针对糖尿病患者，由于目前研究证据有限，仍需结合个体情况制定摄人目标。从已有的研究来看，脂肪的质要比量重要。,Total fat,高单不饱和脂肪酸（MUFA）饮食，一种地中海饮食模式，可改善血糖控制并降低心血管疾病风险。MUFA饮食可作为低脂肪，高碳水化合物饮食模式的一种有效的替代方法,MUFAs/PUFAs,对于糖尿病患者，尚无明确证据支持-3 （EPA与DHA）补充剂对预防或者治疗心血管事件有益。,Omega-3 fatty acids,与针对普通人群的建议一致，推荐糖尿病患者多摄入含有长链-3脂肪酸（含脂肪多的鱼中EPA及DHA）和-3亚麻酸（ALA）的食物。观察性研究显示它们对脂蛋白和预防心脏病有益,Omega-3 fatty acids,同普通人群一样，推荐糖尿病患者每周至少吃两次（两份）鱼（尤其是含脂肪多的鱼，如三文鱼等）。,Omega-3 fatty acids,少数随机对照研究显示每日摄入1.63.0g膳食来源的植物甾烷醇或植物固醇对糖尿病和血脂异常患者降低总胆固醇和低密度脂蛋白可能有益,Plant stanols and sterols,脂肪成分中的饱和脂肪酸，膳食胆固醇和反式脂肪酸与普通人群预防心血管疾病的推荐相同。,Saturated fat, dietary cholesterol, andtrans fat,于维生素或矿物质补充剂，无明确证据表明对不存在缺乏的糖尿病患者有益。出于长期安全性因素考虑，不推荐常规补充抗氧化剂，如维生素E、维生素C及胡萝卜素。,Micronutrients and herbal supplements,无足够证据支持糖尿病患者应常规性服用微量营养素，如铬、镁及维生素D，以改善血糖控制关于中草药制剂，尚无明确证据支持肉桂及其他植物类补充剂对糖尿病患者有益,Micronutrients and herbal supplements,仍推荐个体化的饮食计划包括将食物进行优化组合，满足所有微量营养素推荐摄入标准,Micronutrients and herbal supplements,若糖尿病患者选择饮酒，他们应建议适量（成年女性每天只喝一杯酒或更少，和成年男子每天两杯酒或更少的）饮酒会增加延迟糖尿病低血糖风险，特别是如果注射胰岛素或服用胰岛素促泌剂。教育和宣传有关延迟低血糖的识别和管理是必要的,Alcohol,建议糖尿病患者减少钠摄取，一般小于2.3克/天。对糖尿病合并高血压的患者，是否进一步减少钠摄入量应个体化。,Sodium,美国糖尿病协会（ADA）发布最新营养指南,提出糖尿病患者的日常膳食计划不应仅注重个别营养素或某单一食物而应注意搭配与个体化饮食模式,美国糖尿病协会（ADA）发布最新营养指南,重点关注整体饮食模式及患者的喜好，而非特定的膳食处方指南文件中提到的都是“饮食计划(eating plans)”或“饮食模式(eating patterns)”，而非饮食(diet),美国糖尿病协会（ADA）发布最新营养指南,新指南回顾了地中海饮食、素食、低脂肪饮食、低碳水化合物饮食、预防高血压膳食疗法（DASH）等几种常见饮食计划的循证证据，但并未特别推荐其中一种新指南建议，应根据患者的个人喜好（包括习俗、文化、宗教