高血压、糖尿病综合防治工作方案(定稿).doc

浙江省社区高血压综合防治工作方案为进一步规范浙江省社区高血压综合防治工作，明确相关机构工作职责，指导疾病预防控制机构、社区卫生服务机构等掌握开展高血压社区综合防治的原则和方法，以降低人群危险因素水平，预防和控制高血压及其并发症，提高人群健康水平和生活质量，特制订本工作方案。目 标一、加强社区健康教育和健康促进，普及全人群高血压防治知识，提高人群健康意识，控制行为危险因素；二、识别高血压高危人群，针对危险因素进行健康指导与干预，减少或延缓高血压发生；三、早期发现和诊断高血压患者，提高高血压的早诊早治率；四、加强高血压患者随访管理，提高规范管理率和控制率，提高患者自我管理的知识和技能，减少或延缓并发症的发生；五、加强社区卫生服务机构高血压预防控制的能力建设，提高医务人员高血压防治技能和水平；六、建立卫生行政部门组织领导、疾病预防控制机构管理评估、综合医院技术支持、社区卫生服务机构具体实施的一体化社区高血压综合防治工作机制。机构职责一、卫生行政部门1、领导、组织和协调辖区内社区高血压综合防治工作，发展和制定有效的政策、规划和技术方案，落实相关资源的保障措施；2、将高血压综合防治工作纳入社区公共卫生工作的考核内容，并对相关机构组织督导与检查。二、疾病预防控制机构（一）省疾病预防控制机构1在卫生行政部门的领导下，组织制订和实施全省社区高血压综合防治工作技术方案，并进行技术指导、质量控制和考核评估；2对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3及时收集、整理和分析全省社区高血压综合防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（二）市疾病预防控制机构1负责本市社区高血压综合防治工作的管理评估，制订本市社区高血压综合防治工作计划，组织实施并进行业务指导、质量控制和考核评估；2对下级疾病预防控制机构进行业务指导和培训；3及时收集、整理和分析本市社区高血压综合防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。（三）县（市、区）疾病预防控制机构1负责本县（市、区）社区高血压综合防治工作的管理评估，制订本县（市、区）社区高血压综合防治工作计划，组织实施并进行业务指导、质量控制和考核评估；2对辖区内社区卫生服务机构和相关医疗卫生机构进行业务指导和培训，提供适宜的防治方法和技术，协调解决执行过程中的具体问题；3收集、整理和分析本县（市、区）社区高血压综合防治工作情况，研究防治策略，为制订相关政策提供依据。三、县级及以上综合医院1为社区卫生服务机构提供技术支持和培训，与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作；2实施35岁以上内科门诊首诊病人测血压制度，加强医疗机构机会性筛查的内部管理，为高血压患者提供规范治疗和健康指导；3接受社区卫生服务机构转来的急症或疑难重症高血压患者的诊断和救治，将已确诊和病情平稳的患者转回到社区。四、社区卫生服务机构1掌握本社区高血压及相关疾病、危险因素分布的基本情况，制定本社区高血压综合防治工作计划，组织实施并进行质量控制和效果评价；2开展社区人群健康教育，为社区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进社区人群普遍掌握高血压防治知识，转变态度形成健康的行为习惯；3通过实施35岁以上首诊病人测血压、居民健康档案动态管理和定期健康体检等制度，提高高血压患者和高危人群的发现率；4对高血压患者进行病情评估和危险分层，实施分级随访管理，督促高血压患者规律用药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，发现异常情况及时转诊，提高规范化管理率和控制率；5根据需求组织社区医生业务技术培训。6及时收集、整理本社区高血压综合防治工作情况，按要求统计上报。 社区人群健康教育一、健康教育的内容1在社区全人群中广泛宣传高血压防治知识，重点包括高血压主要危险因素、并发症及其危害、诊断标准、常见症状体征、预防和治疗的基本知识等，提高社区人群自我保健意识；2倡导合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、控制体重等健康生活方式，向社区人群传授高血压防治的知识和技能，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少高血压相关危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生；3针对社区一般人群、高危人群和高血压患者开展不同内容的健康教育（见表1）。表1 社区不同人群高血压健康教育内容一般人群高血压高危人群已确诊高血压患者什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人容易得高血压；什么是健康生活方式；定期（至少每年1次）监测血压的重要性。什么是高血压；高血压的危害；高血压是可以预防的；哪些人是高血压高危人群；高血压的心血管危险因素及其危害；如何纠正不良生活方式；如何降低心血管危险因素；定期（至少6个月1次）监测血压，鼓励自测血压。什么是高血压，高血压的危害；高血压的心血管危险因素及其危害；高血压分级和危险分层的重要性；如何降低心血管危险因素；高血压非药物治疗的内容；常用降压药物种类、用法与副作用；坚持终身治疗的重要性；高血压自我管理知识与技能；定期（至少2个月1次）监测血压，积极提倡自测血压；如何配合社区开展高血压分级管理；二、工作要求1分析社区人群健康教育需求、目标人群特点和健康教育资源情况，制定科学合理的健康教育活动计划与实施方案。针对社区人群对高血压的认知程度，确定相应的健康教育内容；针对不同目标人群，制定相应的健康教育策略；2利用各种渠道（如口头交流、专题讲座、宣传咨询、设置咨询室、标语、橱窗、板报、专栏、广播、电视、科普报刊、播放录像、咨询热线、张贴或发放健康教育材料等），在社区全人群中宣传普及高血压防治知识，营造健康生活方式的支持环境； 社区橱窗、板报、专栏、宣传画等形式宣传，每月更新不少于1次； 定期举办高血压防治知识讲座或/和宣传咨询，每季度不少于1次； 高血压健康教育资料发放，每年每户家庭不少于1份；3利用社区门诊、家庭访视、入户调查等机会进行高血压健康知识口头宣教，向高危人群和高血压患者开具“高血压健康教育处方”（附件一）；4组建高血压患者俱乐部或自我管理小组，采用专题讲座、知识竞赛、同伴教育、专家咨询等形式，每季度组织活动不少于1次；5根据不同场所（企业、学校等）人群的特点，利用各种社会资源开展工作场所健康促进活动；6及时收集、整理社区人群健康教育活动过程性资料，如文字材料、照片、活动小结等。 高危人群健康指导与干预一、高危人群识别与检出（一）高血压高危人群确定标准具有下列一项及以上危险因素者，即为高血压高危人群：1正常高值血压（收缩压120139mmHg和/或舒张压8089mmHg）；2超重或肥胖（体重指数BMI24 kg/m2和/或腰围男性85cm，女性80cm）；3高血压家族史（一、二级亲属）；4长期过量饮酒（每日饮白酒100m1且每周饮酒4次）；5长期膳食高盐；6男性55岁，更年期后的女性。（二）高危人群的检出1机会性筛查：利用日常门诊检查、社区内巡回医疗、居民健康档案建档、患者家庭访视等识别高危人群；2健康体检：利用社区居民健康体检、就业体检和职工体检等途径识别；3重点人群筛查：利用35岁以上首诊病人测量血压等识别高危人群。（三）工作要求通过各种途径检出的高危人群应进行登记造册，填写浙江省社区高血压高危人群登记表（附件二），进行健康指导和干预。二、健康指导和干预（一）指导和干预内容1对高危人群进行健康知识宣传教育，提高高危人群对高血压及其危险因素的认知水平，提高高危人群识别自身危险因素的能力；2对高危人群进行戒烟限酒、合理膳食、适量运动、低盐饮食、控制体重、心理平衡等咨询和劝导服务，给予有针对性的生活方式指导（参见附件六高血压非药物干预）；3提高高危人群对定期监测血压重要性的认识，鼓励自测血压。（二）工作要求1针对高血压及其危险因素的预防控制，开展有针对性的社区宣传和群体干预；2利用社区门诊、上门随访等途径，给予高危人群个体化的生活方式指导，开具“高血压健康教育处方”（附件一）；3定期进行危险因素的评估，每年至少测量1次血压；4有条件的地区可建立高危人群信息库，进行定期随访和管理。高血压诊断、分级和危险分层一、高血压诊断和分级（一）高血压诊断和分级标准1高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg，按血压水平将高血压分为1、2、3级（见表2）；2若收缩压与舒张压分属不同级别，则以较高的分级为准；3收缩压140mmHg和舒张压90mmHg单列为单纯收缩期高血压，按照收缩压水平分级。表2 18岁以上成人血压水平的定义和分类类 别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压 1级高血压（轻度） 2级高血压（中度） 3级高血压（重度）单纯收缩期高血压12012013914014015916017918014080808990909910010911090（二）工作要求1采用血压测量标准方法（见附件三）在上臂肱动脉部位测量血压值；2需要经非同日的三次反复测量才能判断血压升高是否为持续性，三次测量中如有两次血压升高可诊断为高血压，并根据较高的血压水平进行分级；3注意排除继发性高血压，如肾脏疾病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、大动脉病、药物引起的高血压，必要时转至上级医院检查确诊；4既往有高血压史，目前血压水平控制在140/90mmHg以下，亦应诊断为高血压，并根据确诊时水压水平进行分级。二、高血压危险分层（一）危险分层依据和标准1血压水平和危险因素不同的高血压患者，发生心血管事件和死亡的危险程度不同，通过整体心血管病危险性评估来确定治疗措施是高血压治疗的核心宗旨。2根据高血压患者的血压分级，结合心血管病的危险因素、靶器官损害以及并存的临床情况等影响预后的因素（见表4）确定高血压危险分层，将危险量化为低危、中危、高危和很高危四层（见表3）。低危层：高血压1级无其他危险因素者。中危层：高血压12级同时有12个危险因素者。高危层：高血压12级同时有3个及以上危险因素、或兼患糖尿病或靶器官损害，或高血压3级而无其他危险因素者。很高危层：高血压3级同时有1个及以上危险因素或靶器官损害，或高血压13级合并有临床相关疾病者。表3 根据危险因素量化估计预后危险分层表其它危险因素和病史高血压分级1级高血压SBP140159mmHg或DBP9099mmHg2级高血压SBP160179mmHg或DBP100109mmHg3级高血压SBP180 mmHg或DBP110 mmHgI 无其它危险因素 12个危险因素 3个危险因素、靶器官损害或糖尿病 并存的临床情况低危中危 高危很高危中危中危高危很高危高危很高危很高危很高危表4 高血压患者预后的影响因素表心血管病的危险因素靶器官的损害糖尿病并存的临床情况收缩压和舒张压水平(13级)男性55岁女性65岁吸烟血脂异常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C 3.6mmol/L(140mg/dL)或HDL-C 1.0mmol/L(40mg/dL)早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖腹型肥胖*WC男性85cm女性80cm肥胖 BMI28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L左心室肥厚心电图超声心动图：LVMI或X线动脉壁增厚颈动脉超声IMT0.9mm 或动脉粥样硬化性斑块 超声表现血清肌酐轻度升高男性115133mol/L(1.31.5mg/dL)女性107124mol/L（1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿尿白蛋白30300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g（2.5mg/mmol）女性31mg/g（3.5mg/mmol）空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dL）餐后血糖11.1mmol/L（200mg/dL）脑血管病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损(血清肌酐)男性133mol/L（1.5mg/dL）女性124mol/L（1.4mg/dL）蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；WC：腰围。* 为中国肥胖工作组标准。（二）工作要求1对确诊的高血压患者应进行全面的临床评估，通过病史采集、体格检查和各项辅助检查，确定高血压病因、影响预后因素等，根据高血压分级和存在的危险因素进行危险分层。 全面的病史采集：询问患者有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病家族史；患高血压的时间、血压水平、是否接受过抗高血压治疗及其疗效和副作用；目前及过去有无冠心病、心力衰竭、脑血管病、外周血管病、糖尿病、血脂异常、肾脏疾病等症状或病史及其治疗情况；了解膳食中脂肪、钠盐、酒精摄入量，吸烟情况，体力活动情况，成年后体重增加情况等；了解其它可引起血压升高药物（如避孕药、激素、非甾体类抗炎药等）的用药史； 体格检查：测量血压；测量身高、体重和腰围，计算体重指数（BMI）；检查眼底、心肺功能、外周血管等； 实验室检查：根据需要和条件进行全血细胞计数，尿常规（包括有无血尿、尿蛋白、尿糖等），血生化（包括血钾、肌酐、空腹血糖、血脂、尿酸、肝功能等），心电图等相关检查；检查指标可参照患者近期的临床检验单据，也可由其它医疗机构提供。2根据高血压的危险分层，为患者确定相应的治疗控制方案。 对低危患者，可首先进行单纯非药物治疗，612个月后如果血压控制未达标则应开始药物治疗，如果血压控制达标可维持非药物治疗； 对中危患者，可首先进行单纯非药物治疗，36个月后如果血压控制未达标则应开始药物治疗，如果血压控制达标可维持非药物治疗； 对高危、很高危患者，应同时开始非药物治疗和药物治疗，必要时及时转诊。患者的发现和登记一、患者发现途径1机会性筛查：通过日常诊疗、社区血压测量站点等发现或确诊高血压患者；2健康体检：利用社区居民健康体检、就业体检和职工体检等途径检出高血压患者，特别是无症状高血压患者；3重点人群筛查：各级医疗机构对35岁以上首诊病人测量血压是早期发现和确诊高血压的重要途径；通过社区登记高危人群的随访监测，筛查高血压患者；4其他：利用健康档案建档、基线调查、家庭访视等机会，发现社区已确诊的高血压患者信息。二、工作要求1社区建立35岁及以上首诊病人测血压制度，将血压测量值记录在门诊日志上；2对各种途径检出的疑似高血压患者（即收缩压140mmHg和/或舒张压90 mmHg），应通过门诊、入户随访等形式在不同两日进行2次复查，按照高血压诊断标准进行检查确诊。3对各种途径发现的确诊高血压患者（包括新确诊和既往确诊患者），应及时建立浙江省社区高血压患者管理卡（首页）（附件四），按要求进行临床评估和分级管理。 患者随访管理一、患者分级管理（一）患者分级管理依据根据高血压患者危险分层（和）年度血压控制情况，确定随访管理级别（见表5）。一级管理：初次危险分层低危患者；年度血压控制优良的中危患者；年度血压控制优良或尚可的低危患者；二级管理：初次危险分层中危患者；年度血压控制优良的高危、很高危患者；年度血压控制尚可的中危患者；年度血压控制不良的低危患者；三级管理：初次危险分层高危、很高危患者；年度血压控制不良或尚可的高危、很高危患者；年度血压控制不良的中危患者。表5 高血压患者随访管理分级表危险分层年度血压控制不良年度血压控制尚可年度血压控制优良高危、很高危三级管理三级管理二级管理中危三级管理二级管理一级管理低危二级管理一级管理一级管理（二）工作要求1对初次纳入管理的高血压患者，根据高血压危险分层确定管理级别；2对分级管理的患者每年进行1次临床评估和血压控制评估，根据患者年度血压控制和危险分层变化情况，重新确定管理级别，按新的管理级别进行随访管理。3管理患者病情突然恶化如出现心、脑、肾等高血压相关疾病时，应根据临床评估结果及时更新危险分层与管理级别，按新的管理级别进行随访管理。4对定级有困难的患者，应请上级医院专家会诊，协助确定管理级别。二、随访内容与频度（一）随访内容与频度要求（见表6）1一级管理：至少3个月随访1次。随访监测血压和体重，了解患者自觉症状和体征；监测非药物治疗执行情况，有针对性健康教育和行为干预技能指导；督促药物治疗患者规范用药。2，二级管理：至少2个月随访一次。随访监测血压和体重，了解患者自觉症状和体征；监测非药物治疗执行情况，有针对性健康教育和行为干预技能指导；督促药物治疗患者规范用药；建议患者每年检测1次血尿常规、血糖、血脂、心电图和肾功能。3三级管理：至少1个月随访1次。随访监测血压和体重，了解患者自觉症状和体征；监测非药物治疗执行情况，有针对性健康教育和行为干预技能指导；密切注意药物疗效和副作用，督促规范用药，提出靶器官损害的预警与评价；建议患者每年检测1次血尿常规、肾功能、心电图、血糖、血脂和眼底检查。表6 高血压患者分级管理随访内容和频度表项 目三级管理二级管理一级管理测量血压测量体重、腰围了解患者症状和体征非药物治疗指导药物治疗指导自我管理指导测量血脂测量血糖检测血常规检测尿常规肾功能检查心电图检查眼底检查超声心动图检查至少1个月1次至少3个月1次至少1个月1次至少1个月1次至少1个月1次至少1个月1次每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要每年1次，视病情需要两年1次，视病情需要两年1次，视病情需要至少2个月1次至少3个月1次至少2个月1次至少2个月1次至少2个月1次（药物治疗患者） 至少2个月1次每年1次每年1次每年1次每年1次每年1次 每年1次两年1次两年1次至少3个月1次至少6个月1次至少3个月1次至少3个月1次至少3个月1次 （药物治疗患者） 至少3个月1次12年1次12年1次12年1次12年1次12年1次12年1次23年1次23年1次注：非药物治疗指导参见附件六，药物治疗指导参见附件七，自我管理指导参加附件九。（二）工作要求1根据利民便民的原则，通过门诊、社区设点、上门服务、患者俱乐部、自我管理小组等多种形式开展患者随访管理。2根据患者临床评估、危险因素和管理级别，制定个体化干预方案，随访时开具“高血压健康教育处方”（附件一）。3规范随访档案管理，随访填写浙江省社区高血压患者管理卡（随访记录）（附件五）；4及时掌握死亡、迁出、失访、拒绝等终止管理患者信息，在浙江省社区高血压患者管理卡（首页）中注明终止管理时间和原因，分类存放档案。三、血压控制效果评估（一）血压控制效果评估标准根据患者全年血压控制情况，血压控制效果分为优良、尚可、不良三个等级。优良：全年有四分之三以上时间血压记录在140/90mmHg以下（9个月）；尚可：全年有二分之一以上时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月9个月）；不良：全年有二分之一或以下时间血压记录在140/90mmHg以下（6个月）。（二）工作要求对分级管理的高血压患者每年进行1次血压控制评估，在浙江省社区高血压患者管理卡（随访记录）中填写血压控制效果等级。四、患者的转诊（一）转出指征（指社区卫生服务机构转向综合医院）符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，进入上级医院进一步诊断和治疗。1初次就诊怀疑高血压，社区卫生服务机构不能诊断的患者，应及时转至上级医院确诊。2出现以下几种情况怀疑继发性高血压，应及时转至上级医院检查确诊。（1）发病年龄小于30岁；（2）血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；（3）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；（4）阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；（5）下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或无触及；3在社区管理的高血压患者，出现以下情况时应及时转到上级医院就诊。（1）经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗者；（2）规律药物治疗23个月，降压效果不满意者；（3）血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制；（4）血压波动很大，临床处理困难者；（5）出现高血压急、慢性并发症的症状；（6）出现新的严重临床情况或靶器官损害；（7）患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应；（8）重度高血压（达3级以上）的患者；（9）高血压危象，就近做紧急处理将血压降至160/ 100mmHg或在原血压基础上降低2025后尽快转诊；（10）妊娠或哺乳期有高血压的妇女；（11）其他难于处理的情况。（二）转回指征（指综合医院转向社区卫生服务机构）同时符合下列情况的患者，应由综合医院转回社区卫生服务机构进行随访和管理。1高血压诊断明确；2治疗方案确定；3血压和伴随临床情况控制稳定。（三）工作要求1社区卫生服务机构应与上级医院协调建立患者转诊制度，及时将新发现、血压控制不良和病情恶化的患者转诊至上级医院诊断和治疗，待患者治疗方案确定且病情稳定后再转回社区管理。2对于病情危急（如高血压危象）的患者，应先进行适当处理后再转诊上级医院。一、培训对象与内容（一）培训对象1各级疾病预防控制机构慢病防治业务人员；2社区卫生服务机构医生、护士和防保人员等。（二）培训内容1高血压防治知识；2社区高血压综合防治工作方案；3健康教育与行为干预知识技能；4高血压诊断与治疗；5社区卫生服务相关知识。二、工作要求1各级疾病预防控制机构应制定培训计划，组织培训，并对培训效果进行评估。省、地（市）级培训每年不少于1次，县（市、区）级培训每年不少于2次；2各级疾病预防控制机构印发相关培训资料或指导手册，供业务人员自学、组织学习和讨论；3各级疾病预防控制机构和综合医院对社区卫生服务机构提供技术指导；4社区卫生服务机构根据需要制定社区医务人员培训计划，组织参加培训；5及时收集、整理培训和技术指导过程性资料，如培训材料、签到表、指导记录、照片等。考核与评估一、考核内容与评估指标（一）考核内容1疾病预防控制机构、综合医院和社区卫生服务机构制定和履行职责情况，三者间协调开展工作运行机制情况以及人员配置情况。2在卫生行政部门监督协调和疾病预防控制机构组织管理下，社区高血压综合防治工作正常运行情况，包括健康教育活动开展、高危人群健康指导与干预、患者发现登记与随访管理、培训与技术指导等；3工作制度、运行流程和质量控制方案制定和实施情况；4各类表册、培训与活动记录、资料图片等过程性工作资料收集整理和分析利用情况；5考核评估报告的上报、反馈与改进情况。（二）评估指标1过程性指标：居民健康档案建档覆盖率和建档率；人群健康教育覆盖率；35岁以上首诊测压率；患者发现率、管理率和规范管理率；社区培训覆盖率和人员培训率；社区督导考核覆盖率。2效果指标：高血压防治知识知晓率和行为变化率；患者规范治疗率和血压控制率；急性心肌梗死、脑卒中发生率和死亡率。评估指标的计算参照浙江省社区高血压综合防治工作评估指标计算方法（附件十）。二、工作要求1各级疾病预防控制机构、社区卫生服务机构制定工作制度、运行流程和质量控制程序，进行内部考核与评估，评估指标按年度进行统计，填写浙江省社区高血压综合防治工作统计报表（附件十一），并于1月底前上报。2省、地（市）级疾病预防控制机构每年至少1次，县（市、区）级疾病预防控制机构每年至少2次，按照浙江省社区高血压综合防治工作考核标准（见表7），通过现场表册检查和抽样问卷调查，对辖区内社区高血压综合防治工作进行现场考核与评估，及时上报与反馈考核评估报告。表7 浙江省社区高血压综合防治工作考核标准考核对象考核内容考核指标与要求疾病预防控制机构组织管理1.1将社区高血压综合防治列入工作任务1.2制定本地区社区高血压综合防治工作计划1.3对本地区社区高血压综合防治工作进行评估培训指导2.1社区人员培训率达100%2.2社区培训覆盖率达100%2.3市级对下级人员培训率达100%督导考核3.1社区督导考核覆盖率达100%3.2省、市级对下级督导考核率100%3.3督导考核报告及时上报与反馈人员设置4.1市级至少1名专职人员4.2区县级至少1名专/兼职人员社区卫生服务机构组织管理5.1制定本社区高血压综合防治工作计划5.2制定与实施内部质量控制居民健康档案6.1居民健康档案建档率达60%6.2居民健康档案建档覆盖率达100%健康教育7.1每月更换1次宣传栏7.2每季度1次宣传咨询或讲座7.3每季度1次患者俱乐部活动7.4人群健康教育覆盖率达100%高危人群健康指导8.1对筛查出高危人群进行登记8.2对高危人群进行健康指导与干预患者筛查与发现9.1社区35岁以上首诊病人测压率达100%9.2社区高血压患者发现率6%患者随访管理10.1管理率90%10.2规范管理率60%10.3规范管理覆盖率达100%工作资料收集整理11.1及时收集、整理各类过程性工作资料11.2按要求统计上报附件一： 高血压健康教育处方 （编号： ）姓名： 性别： 出生年月： 年 月 当前血压水平： 高血压是常见的慢性病，如果不加以预防和控制，有可能引起心、脑、肾等脏器严重的并发症，严重者可危急生命。在医生指导下积极采取有效的干预措施，高血压是可以被预防和控制的。根据您目前情况，建议如下：目前情况建 议防治知识知识缺乏阅读发放的宣传材料1-（1）吸烟情况主动吸烟20支/日减少吸烟量或戒烟2-（1）主动吸烟20支/日戒烟2-（2）有被动吸烟情况避免被动吸烟2-（3）饮酒情况饮酒过多减少饮酒量或戒酒3-（1）膳食情况饮食口味偏咸限盐（6克/日），少吃腌制食品4-（1）食入脂肪过多控油（30克/日），少吃动物油脂和油炸食品4-（2）蛋白质摄入不足适量增加鱼、禽、蛋、奶制品摄入4-（3）蔬菜水果摄入不足新鲜蔬菜610两/日，水果48两/日4-（4）碳水化合物摄入过多适当减少谷类和薯类食品摄入4-（5）运动情况基本不运动开始低强度的运动5-（1）运动量不够逐步增加运动强度或延长运动时间5-（2）运动量过大逐步减少运动强度或缩短运动时间5-（3）体重情况超重、肥胖或中心性肥胖坚持合理饮食和运动，维持健康体重6-（1）精神情况精神紧张放松心情，调节睡眠，注意休息7-（1）药物治疗没有进行治疗去医院确定治疗方案8-（1）不按时服药坚持按医嘱规律服药8-（2）治疗效果不佳需要调整方案8-（3）疑似有并发症去医院进一步确诊8-（4）血压监测不了解自己血压定期测量血压9-（1）不经常测量血压增加测量血压频率9-（2）不会自测血压接受自测血压技能指导9-（3）*表中“药物治疗”部分仅适用于高血压患者。医生签名： 日期： 年 月 日 - 63 -附件二： 浙江省社区高血压高危人群登记表 年度 月 机构名称： 管理编号姓名性别出生年月家庭住址联系电话高危因素健康指导与干预记录（处方编号）注：高危因素：正常高值血压 超重或肥胖 高血压家族史 长期过量饮酒 长期膳食高盐 男性55岁，更年期后的女性附件三： 血压测量标准方法诊所血压是目前临床诊断高血压和分级的标准方法，由医护人员在标准条件下按统一的规范进行测量。一、测量仪器要求1选择符合计量标准的水银柱血压计（2mmHg为最小单位，刻度范围0300mmHg）或者经国际标准（BHS和AAMI）检验合格的电子血压计进行测量，血压单位使用毫米汞柱（mmHg, 1mmHg=0.133kPa）；2使用大小合适的袖带，袖带内气囊应至少包裹80%上臂，大多数人臂围2535cm，宜使用宽1315cm、长3035cm规格的气囊袖带，肥胖者或臂围大者应使用大规格袖带。二、测量前要求1被测量者至少安静休息5分钟，在测量前30分钟内禁止吸烟和饮咖啡，应排空膀胱；2测量前使血压计水银柱处于垂直零点水平，排空袖带气囊中空气，水银柱朝向测量员，测量员与被测量者面对面而坐；3被测量者双足平放于地面，取坐位最好坐靠背椅，裸露右上臂（如衣袖太紧应脱掉），手掌向上放于桌面，保持上臂高度与心脏同一水平。若疑有外周血管病，首次就诊时应测双臂血压。特殊情况下也可取卧位或站立位，老人、糖尿病人及常出现体位性低血压情况者应加测立位血压，立位血压应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时测量；4将袖带平整紧贴缚在被测量者右上臂，松紧以能放入两指尖为宜；袖带下缘应在肘关节前肘窝上方约2.5cm，将听诊器探头置于肱动脉搏动处，不要与袖带接触。三、测量时要求1测量时应快速充气，使气囊内压力达到桡动脉搏动消失后再升高30mmHg（4.0kPa）为最高充气压，然后以恒定速率（26mmHg/秒）缓慢放气。心率较慢者，放气速率也应放慢。获取舒张压读数后快速放气至零；2在放气过程中仔细听取柯氏音，观察柯氏音第时相（第一音）与第时相（消失音）水银柱凸面的垂直高度。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第时相。妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全或柯氏音不消失者，舒张压读数取柯氏音第时相（变音），所有读数均以水银柱最接近的上方刻度为准，读数末位取偶数（0、2、4、6、8），电子血压计以显示数据为准；3应相隔12分钟重复测量，记录2次读数的平均值。如果2次测量的收缩压或舒张压读数相差5mmHg，则相隔2分钟后再次测量，取3次读数的平均值记录。附件四：浙江省社区高血压患者管理卡（首页）管理编号：_姓名：_ _ 性别： 男 女 出生日期：_ _年_ _月_ _日 家庭住址： _ _县(市、区)_ _街道(镇)_ _居委(村)_ 邮编：_ _ 联系电话：_ _ 付费形式：自费 医疗保险。确诊医院： 确诊时间： 年 未服降压药时血压：_ / _mmHg高血压并发症/合并症情况：脑血管疾病： 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心脏疾病： 心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭肾脏疾病： 糖尿病肾病 肾功能衰竭 高血压性肾病血管疾病： 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病视网膜病变： 出血或渗出 视乳头水肿代谢性疾病： 糖尿病 血脂异常以上情况都无 不详家族史： 高血压 冠心病 脑卒中 糖尿病 以上都无 不详 行为和生活习惯：吸烟情况； 吸烟 戒烟 不吸饮酒情况： 经常 偶尔 不饮饮食情况： 高盐 高脂肪 控油限盐体育锻炼： 规律 偶尔 不锻炼目前药物治疗情况：最近一次检查结果：身高：_cm 体重：_Kg 腰围：_cm 血压：_ / _mmHg血糖：_mmol/L 高密度脂蛋白：_mmol/L甘油三酯：_mmol/L 低密度脂蛋白：_mmol/L 其它检查结果：生活自理能力： 完全自理 部分自理 完全不能自理初次危险分层：低危 中危 高危 很高危 初定管理级别：一级 二级 三级终止管理日期：_ _年_ _月_ _日 终止理由： 死亡 迁出 失访 拒绝建档单位：_ _ 建档医生：_ 建档日期：_附件五： 浙江省社区高血压患者管理卡（随访记录）姓名：_ _ 性别： 男 女 出生日期：_ _年_ _月_ _日 管理编号：_随访日期血压值(mmHg)体重(kg)腰围(cm)目前症状并发症/合并症降压药物治疗情况非药物治疗情况指导建议(处方编号)接受程度危险分层管理级别随访医生名称与方法服药情况不良反应辅助检查血糖：_mmol/L 胆固醇：_mmol/L 高/低密度脂蛋白：_/_mmol/L 甘油三酯：_mmol/L 其它检查：年度临床与血压控制评估注：目前症状：头晕 头痛 烦躁 面色苍白或潮红 视力模糊 耳鸣 四肢乏力 心悸 肢体麻木 以上情况均无高血压并发症/合并症：缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作（TIA）心肌梗死 心绞痛 充血性心力衰竭 糖尿病肾病 肾功能衰竭 高血压性肾病 夹层动脉瘤 症状性动脉疾病 视网膜出血或渗出 视乳头水肿 糖尿病 血脂异常 以上情况均无服药情况：规律服药（四分之三以上时间服药） 不规律服药 不服药非药物治疗情况：减少吸烟量或戒烟 减少饮酒量或戒酒 限盐 减少膳食脂肪 规律运动 控制体重 放松情绪 以上情况均无随访指导与建议：包括健康教育、非药物治疗、药物治疗、血压控制与转诊等。接受程度： 完全接受 勉强接受 不接受附件六： 高血压非药物干预高血压非药物干预是指导患者和高危个体针对存在的可控制危险因素，采取健康干预措施，包括改善生活方式、消除不利于心理和身体健康行为和习惯，以预防控制高血压及其他心脑血管疾病。一、非药物干预原则1非药物干预是高血压的基础治疗，患者和高危人群应终身进行、持之以恒；2干预措施应与日常生活相结合，要具体化和个体化；3坚持循序渐进，针对各种不健康生活方式进行综合干预。二、非药物干预内容1合理膳食：限制钠盐摄入，每人每日食盐量不超过6克，烹调少放盐、酱油、味精等盐份含量高调味品，少吃咸菜和腌熏制食品；减少膳食脂肪摄入，适量补充优质蛋白质，优化动物性食物结构，少吃饱和脂肪含量高猪肉，适量多吃高蛋白质、低饱和脂肪禽类及鱼类，控制油脂摄入，每人每日食油量不超过25克，脂肪供能不超过总热量30%，饱和脂肪不超过10%，蛋白质供能占总热量15%左右，动物性蛋白质占总蛋白质20%左右；增加膳食纤维摄入，多吃新鲜蔬菜和水果，每人每日吃蔬菜400500克，水果200克左右；注意补充钾和钙，适当多吃钾、钙含量高食物如绿叶菜、鲜奶、豆制品等；适当控制膳食总热量，注意热量平衡；限制酒精摄入，提倡不饮酒，避免饮高度酒，男性和女性每日酒精摄入量应少于2030克和1015克（约合40度白酒1和半两）。2适量运动：高血压患者和高危个体应保持适当的体力活动，运动量和运动形式可根据个体身体情况确定，以运动后自我感觉良好、保持理想体重为宜；运动形式应包括有氧运动、伸展运动和肌力练习三类，运动项目可选择步行、慢跑、太极拳、游泳、气功、跳舞等；运动强度符合科学锻炼的要求，运动适宜心率相当于最大心率的60%85%左右；运动频度一般每周35次，每次持续2060分钟即可，也可根据个体身体状况、运动种类、气候条件等适当调整；注意运动禁忌症，包括未得到控制的重度高血压病、高血压危象或急进性高血压病，合并不稳定心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、严重心律失常和视网膜病变等。 3控制体重：通过合理膳食和适量运动维持健康体重，努力将体重指数（BMI）控制在18.523.9kg/m2的正常范围。4戒烟：积极劝导有吸烟嗜好的个体戒烟，提供戒烟方法和技能指导，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心。5缓解精神压力：通过家庭与医生耐心劝导，鼓励参加体育、绘画等各种文化社交活动，帮助个体进行自我调节和放松心情，减轻精神压力，保持平衡心理，提高应激能力。三、干预方法和步骤1针对患者和高危个体生活方式进行评价，了解其行为改变的状况、知