ESC瓣膜病指南解读

2012ESC/EACTS瓣膜性心脏病治疗指南解读,吴永健阜外心血管病医院 国家心血管病中心,背景,人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担,背景,人口寿命延长，退行性瓣膜病发病率增加目前最常见的VHD为钙化性AS和MR，AR和MS变得相对少见,Euro Heart Survey中VHD分布情况,背景,Euro Heart Survey单瓣膜病的病因分析,背景,现有的ESC指南发布于2007，至今诊断方法的进展（特别是超声心动图）外科瓣膜修复的进一步发展和经皮介 入技术的引入（主要是TAVI和edge-to-edge技术），治疗选择发生变化认识到心脏病学家和心外科医师在患者协同处理的重要性，使ESC和EACTS共同制定指南,患者评估,评估接受瓣膜干预患者的重要问题,瓣膜性心脏病是否严重？患者是否有症状？患者症状是否与瓣膜病相关？患者的预期寿命和生活质量怎样？患者干预的预期获益（VS.自然结局）是否超过其风险？患者的期望是什么？对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？,患者评估,目的诊断、定量、评估VHD的机制及预后评估团队包括心脏病学家、心外科医师、影像学专家、麻醉专家其他：如全科医师、老年病学专家或重症医学专家,患者评估,临床评价症状、合并症查体听诊超声心动图-关键技术确定VHD诊断、评估其严重性及预后需要验证超声心动图诊断VHD的严重程度、机制、瓣膜解剖与临床评价之间的一致性,重度瓣膜狭窄超声心动图诊断标准,重度瓣膜返流超声心动图诊断标准,定性诊断,重度瓣膜返流超声心动图诊断标准,半定量及定量诊断,其他检查方法,运动试验显露无症状患者评估无症状AS预后负荷超声心动图小剂量多巴酚丁胺刺激试验适用于LV功能受损/低压力阶差的AS患者运动超声心动图可评估AS、MS、MR的严重程度、预后等经食道超声心动图（TOE）怀疑血栓、人工瓣膜功能不全、心内膜炎时术中TOE三维超声心动图（3DE）评估瓣膜解剖特征,其他检查方法,心脏磁共振（CMR）比超声心动图更准确评价瓣膜返流量及左心功能进一步评估右心功能多层计算机体层摄影术（MSCT）胸主动脉成像TAVI术前检查心导管检查只应用于非侵入性检查结果与临床评价不符时B-型脑钠肽（BNP）有助于MR及AS的危险分层,合并冠心病患者的处理,患者评估,治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。术前风险评估风险评分系统（Euroscore或STS评分）专业心脏团队的临床判断治疗决策的制定还需考虑到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定,主动脉瓣返流（Aortic Regurgitation),AR外科手术适应症,AR药物治疗血管扩张剂及正性肌力药改善外科术前重度心衰患者的病情目前尚无证据支持血管扩张剂用于无症状且无高血压的患者马凡综合征患者外科术前、术后应考虑使用受体阻滞剂随访重度AR伴LV功能正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次马乏综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图,AR治疗原则,主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis）,有症状AS外科AVR手术适应症,无症状AS外科AVR手术适应症,经导管主动脉瓣植入术（TAVI）适应症,经导管主动脉瓣植入术（TAVI）禁忌症,TAVI is a promising therapy, but AS patients havent benefit from it in China,Most patients with severe AS have died during waiting,“Quench ones thirst by thinking of looking at plums”,球囊瓣膜成形术适应症,当血流动力学不稳定，行外科手术处于高危时的姑息治疗重度AS伴有相应症状，而需行紧急、大型非心脏手术时还可作为外科手术或TAVI过渡的桥梁,AS药物治疗无证据表明他汀类药物可延缓疾病进展从动脉粥样硬化危险因素考虑，应使用随访无症状的重度AS应至少每6个月接受再评估症状、运动耐量的变化可监测BNP如果存在明显钙化，轻度和中度AS应每年接受再评估年轻的轻度AS，且没有明显钙化的患者随访期可延长到2-3年,重度AS处理原则,是,否,外科手术,6-12个月或症状出现时再次评估,症状,LVEF 50%,患者体力活动频繁,是,重度主动脉瓣狭窄（1cm2或1.5cm2左房血栓超过中度返流严重或双瓣叶的钙化无交界处融合伴重度主动脉瓣病变，或重度三尖瓣狭窄和返流合并冠状动脉疾病，需行旁路移植术,经皮二尖瓣分离术适应症,MS药物治疗利尿剂、受体阻滞剂及调节心率的CCB可改善运动耐量窦性心律患者，既往有栓塞史或左房血栓，建议抗凝治疗TOE显示有云雾状回声或左房扩大（M超声示左房内径50mm或左房体积60ml/m2BSA）随访重度MS而无症状的患者，如未接受介入治疗，应每年随访，进行临床和超声心动图检查对于行PMC成功的患者的处理等同于无症状者对于行PMC不成功且症状持续的患者，应及早考虑外科手术治疗，除非存在明显的手术禁忌证。,有临床意义的MS处理原则,三尖瓣疾病（Tricuspid Disease）,三尖瓣外科手术适应症,人工瓣膜（Valve Prosthesis）,优先选择机械瓣指征,优先选择生物瓣指征,瓣膜术后抗凝治疗指征,血栓栓塞的危险因素,二尖瓣、三尖瓣或肺动脉瓣置换既往血栓栓塞史房颤任何年龄的MSLVEF35%,人工机械瓣膜INR控制目标,瓣膜术后的处理,基线指标的评估术后6-12周临床评价、血化验、ECG、X-ray、TTE抗凝治疗根据人工瓣膜种