妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗

妊娠合并糖尿病的规范化诊断与治疗,北京大学第一医院杨慧霞,前言,广泛筛查及时诊治，GDM发病逐渐升高 。重视GDM孕期管理, 严密血糖监测和控制，围产儿结局明显改善。GDM发病机制研究 (经典IR、细胞因子参与、基因多态性等）,不同类型糖代谢异常对母、儿影响如何评价?,后代近期巨大儿、产伤 低血糖、RDS远期肥胖 IR & 青少年糖尿病 1/3 后代17岁-IGT, type 2 DMSilverman et al: (Diabetes 1998;21(Suppl 2):142-149),孕妇 Preeclampsia C-section远期糖代谢异常2型糖尿病、代谢综合症(累积发生率为 22% - 60%),GDM母儿近、远期并发症增加,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,1981年2003年 糖代谢异常组先兆子痫： 12.6% 同期先兆子痫发生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P0.01） 杨慧霞等 中华妇产科杂志 2005,9期,妊娠合并糖尿病对孕妇影响,感染 ：阴道炎(VVC)、泌尿系感染、宫内感染等酮症、严重者酮症酸中毒（DKA）早产羊水过多胎儿发育受限（FGR） 主要见于孕前DM,尤其DN， 少数饮食限制过度。,DKA是可危及孕妇、胎儿的产科严重合并症。DKA发病主要原因为糖尿病患者胰岛素绝对或相对不足，糖代谢紊乱加重，出现脂肪分解加速，经过肝脏氧化形成酮体，在血中积聚而发生代谢性酸中毒。孕期1型糖尿病比2糖尿病及 GDM者更易发生DKA。,GDM与产后2型糖尿病,50%以上GDM 2型DM 2002年美国学者Catherine 等 28篇文献(1965-2001年)进行Meta分析 GDM患者将来2型糖尿病的累积发病率为2.6%-70% (Diabetes care, 2002) 近十年发表GDM随访的文章进行分析，GDM远期发生糖尿病总的相对危险度增加6.0（95%CI 4.1-8.8）,致畸、流产,胎儿高胰岛素血症,产妇、子代代谢异常,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/早孕,中、晚孕,远期,胎儿畸形,胎儿畸形与早孕期血糖升高有关 孕前、早期控制正常，胎儿畸形明显减少。DM孕妇胎儿畸形高达4%12.9%;GDM孕妇伴空腹血糖增高者,为4.8% 空腹血糖正常，仅为1.2%,Sheffield : 糖尿病类型与胎儿畸形 (2687例DM或GDM) ：GDM A1和正常孕妇:1.2%、1.5%GDM A2与DM并妊娠:4.8%、6.1% (Obstet & Gynecol, 2002),胎儿畸形,常为多发畸形主要畸形种类有:（1）心血管系统,如大血管错位, 单心室等；（2）中枢神经系统，无脑儿、脑脊膜膨出；（3）消化系统，肛门或直肠闭锁，以及肾发育不全、多囊肾；（4）肺发育不全，内脏逆位。（5）骨骼畸形，常见于尾骨退化综合症。,Embryo-Fetus,Delivery,PeriodOf exposure,1st trimester2nd trimester3rd trimester,organogenesis,Spontanetous abortions Early growth delayCongenital anomalies,MacrosomiaOrganomegalyCNS development delayChronic hypoxemiaStill birth,Birth injury,Adult,ObesityImpaired glucose toleranceDiabetes syndrome-X,Behavior intellect deficit,胎儿高胰岛素血症，抑制肺II型细胞发育，表面活性物质释放减少 NRDS增加（尤其未足月分娩）孕期血糖控制好、孕38周后终止妊娠者 1990年美国Kjos：新生儿RDS 极少不明原因的胎死宫内：极少发生,新生儿RDS,胎儿发育受限,DM并肾病、视网膜病变孕妇易导致胎儿宫内发育受限（FGR）。糖尿病肾病孕妇，FGR发生率达21%。,孕早期高血糖抑制胚胎发育,胚胎发育落后。合并肾病、视网膜等微血管病变： 胎盘血管也常伴有异常如血管腔狭窄等，胎儿血流供应减少，影响胎儿发育。胎儿畸形存在。少数见于：饮食控制过度,！,饮食治疗原则胰岛素用量： 除依靠孕妇血糖，结合胎儿大小 (尤其孕晚期胎儿AC）,GIGT组 GDM组 DM组 (N=634) (N=777) (N=79) 例数 % 例数 % 例数 %先兆子痫48 7.8# 68 8.8*25 31.6早产 46 7.3*# 81 10.4* 25 31.6巨大胎儿 70 11.0 100 12.9 10 12.7羊水过多16 2.5*# 47 6.0 8 10.1酮症酸中毒 0 3 4,近十年糖代谢异常孕妇合并症,同期糖代谢正常孕妇先兆子痫发生率6.3%巨大胎儿发生率6.5%、早产7.2%,G IGT组 GDM组 DM组 (N=643) (N=783) (N=78) 例数 % 例数 % 例数 %窒息 14 2.2# 17 2.2* 8 10.3RBC 5 0.8*# 19 2.4 4 5.1低血糖 36 5.6# 57 7.3* 21 26.9RDS 3 0.5 5 0.6 1 1.3转诊率 60 9.3*# 160 20.4* 34 43.6,近十年糖代谢异常新生儿合并症,*GIGT组与GDM组、 DM组比较 P0.05，* GDM组与DM组比较 P0.05,9例 RDS，除1例外均34周,围产儿死亡18例，PNM：11.9。其中胎死宫内8例，新生儿死亡10例。 胎死宫内者 6例血糖未控制， 1例血糖控制不满意。GIGT组 7.8 (5/645) GDM组 11.4 (9/787) DM组 49.3 (4/81),近十年糖代谢异常孕妇围产儿死亡率,糖尿病孕妇子代远期并发症,糖尿病母亲子代肥胖症机会增加巨大儿1岁时，体重正常，1417岁出现肥胖,IGT：36%（10-16岁）；与AF Insulin 水平相关；成年后2型糖尿病发病增多,Long-term effects of maternal hyperglycemia,Prevalence of impaired glucose tolerance at 16 years ageDiabetic mothers vs controls,Silverman et al. Diabetes Care 1995; 18: 1178,诊断相关问题,High-risk,No high risk,首次产前检查确定有无高危因素,首诊50g GCT,24-28周50g GCT,50g GCT异常，OGTT,GDMA1或GIGT饮食+运动监测无异常孕40周终止,需要胰岛素治疗者孕32周NST，必要时羊穿孕39周引产,筛查正常者,GDM与GIGT诊断标准： 目前存在一些争议?2007年第四届妊娠合并糖尿病 大会建议: HAPO的研究, 方法 空腹 1hr 2hrs 3hrs NDDG 5.8(105) 10.6(190) 9.2(165) 8.1(145)? 国内 5.6(100) 10.3(185) 8.6(155) 6.7(120)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) 7.8(140)？ ADA(2001) 5.3(95) 10.0(180) 8.6(155) WHO 7.0 7.8/11.2 _,我院（2004）和上海（2005）研究显示：减少OGTT 3h-BG检测，不影响GDM诊断率。,不同的OGTT诊断标准,GDM的治疗controversy,OUTCOMEobesity?age?,TREATMENT?,Garner : Randomized controlled trial 300 cases（1997） Greene : 1000例GDM RCT 490 intervention group 510 routine care group (N Engl J Med 2005;352:2544-2546),加强糖尿病孕妇管理改善母儿结局,糖尿病合并妊娠:孕前监测、控制血糖GDM:早诊断、早治疗 维持孕期血糖正常，加强孕期监测,孕前糖尿病妊娠前咨询 糖尿病患者准备怀孕前应进行全面 检查，进行糖尿病的分级。 近年研究 ：糖尿病合并微血管病变者其围产儿预后主要与孕期血糖水平相关，孕期血糖控制正 常者孕妇 、 围产儿预后均较好；在极好的监测条件下，可以妊娠。,糖 尿 病 F 级 患 者 是 否 能 妊娠应根据肾功能判定 ；R级( 增 殖 期 视 网 膜 病 变 者)： 孕前或孕早期已接受激 光治疗者可以妊娠 ；,妊娠早期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药，改用胰岛素控制血糖妊娠前将血糖调整到接近正常水平。服用二甲双胍怀孕者，确定妊娠后停药。孕前开始服用小剂量叶酸 400-800ug/d,饮食调理（MNT）,MNT：Medical nutrition therapy计算总热量营养均衡多种维生素、矿物质以及高纤维素注意高脂血症防止酮症出现,孕妇每日热量摄入不宜过度限制，理想的饮食： -供应母儿足够营养，不引起饥饿性酮体 - 限 制碳水化合物摄入，控制餐后高血糖发生 中晚孕期：每日增多300千卡，一 般 20002200千 卡 / 日。 实行少量多餐，每日分5 6餐，适当限制早餐CHO的摄入。,不同体重孕妇热卡计算,目前BW/标准BW Kcal/Kg 孕妇BW增加 (kg) 150% 1218 7 早孕: 0.92.3Kg; 中、晚期：0.45Kg/周,饮食控制35天后测定24小时血糖(包括0 点、三餐前半小时及三餐后2小时)和相应 尿酮体 。 及时加用胰岛素 饮食控制空腹/餐前血糖5.6/5.8mmol/L； 零点或餐后2hr血糖 6.7mmol /L 严格饮食控制后出现酮体阳性，应适当增 加饮食，加用胰岛素 。,运动疗法,选择合适病人; 运动时间30分钟; 运动后不引起宫缩等 Cochrane Database评价,口服降糖药的评价,2000年,美国O.Lange 2 代磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低 (N Engl J Med , 2000)2001年，ADA guideline：国外学者目前对一些新型口服降糖药孕期应用提出评价? (OB &GYN Survey,2004)二甲双呱，早孕期可以应用（FDA，B类），孕期安全性，尤其远期？,中华围产杂志，2005,妊娠期口服降糖药临床应用,胰岛素增敏剂:二甲双胍 FDA B 类药物 孕前和妊娠早期应用二代磺脲类降糖药: (Glubride, 格列苯脲) 几乎不透过胎盘 孕13周以后应用,孕期血糖控制标准:_ 时间 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜间 4.4 -6.7 80-120_ 2004年ADA提出新的建议？,妊娠29 to 32 周胎儿腹围75 分位每日2次胰岛素控制目标 空腹 4.4 mmol/l 2h13 .9mmol /L，应将RI加入生理盐水，4-6 U/hr，每小时测血糖。 -血糖13 .9mmol /L，开 始 用 5GS-NS+胰岛素，酮体转阴后，可改为皮下注射胰岛素调整血糖。,根据孕妇的情况，在治疗开始的两小时应快速补充生理盐水1000ml，然后减慢补液速度，一般250ml/h，血糖下降达11.2mmol/L以下，再减慢输液速度。补液期间可进食者，应鼓励自己饮水，适当减少输液量。,产时胰岛素应用产时高血糖 胎儿宫内耗氧增加Taylor等（2002年）的研究表明：产程中孕妇血糖水平与新生儿低血糖发生密切相关我院（2003）研究：糖尿病孕妇产程中血糖波动大产程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根据产程中血糖值（1-2h)，调整静脉胰岛素(采用输液泵更能准确调整胰岛素用量),产时血糖控制标准: mg/dl (mmol/L) （ACOG） BG INS(U/hr) 液体（125ml/hr) 220 2.5U NS BG250(13.9) 4U/hr*静脉点滴insulin时，应该每小时测定血糖 1 型糖尿病孕妇在产程中每小时测定血糖,产褥期：,体内拮抗胰岛素的激素分泌量急骤减少，DM者对胰岛素敏感增加 ，胰岛素量一般应减少至孕期用量的1/3-1/2，产后1-2 周胰岛素用量恢复至孕前水平。根据产后空腹血糖、餐后血糖调整胰岛素用量 。若患者不能进食，静脉补液时按血糖水平决定液体中胰岛素加入比例。妊娠期不用胰岛素者，产褥期不必用胰岛素。提倡母乳喂养，减少INS用量。,孕 期 监 护,除 一 般 的 产 前 检 查 内 容 外 ， 需 进 行 下 列 监 测 。 血糖的测定 (血糖动态监测） 肾 功 能 监 护 （DM或合并PE） 眼 底 检 查 （DM-D或R） 监 测 血 压,孕期血糖动态监测,DM/GDMA2：每周至少测定 夜间、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周