广州医疗质量管理培训班-刘秋生-医院质量管理体系构建实施与评价大纲

,医院质量管理体系,构建、实施与评价,中山大学附属第一医院刘秋生 2013年11月,第一部分 医院质量管理, 医院质量管理是按照医院工作的客观规律，运用现代 管理理论和方法，为充分保障医院质量与安 全，进行有计划、组织、协调、控制的活动 过程。,传统医院质 量管理模式,全面医院质 量管理模式,现代医院 质量管理 模式,20世纪60年代前,20世纪60年代,上个世纪末,医院质量管理模式,发展历程,4,现代医疗质量管理,持续改进等管理模式 引入持续质量改进、ISO 9000质量认证体系、JCI、 循证医学应用、临床路径管理、医疗质量实时控制、 质量保证体系、人本管理等管理模式 以持续质量改进为代表，由全面质量管理发 展而来，更注重过程管理和环节控制的管理理论和 方法,医院评审设计导向,卫计委有关领导关于医院评审评价的讲话：“以医疗 品质和服务成效作为评审的重点，使医院把工作重点转移 到质量与安全的持续改进上来。”因此，医院建立一个质量持续改进的机制，是新一轮 医院评审总的导向医院评审标准 13处提到全面质量管理 19处提到使用质量性管理工具 290处提到持续质量改进,。,第二部分 质量管理体系构建,一、医院质量管理组织的建立,医院质量管理与安全 管理委员会,医疗质量与安全管理委员会、,医院感染管理委员会、病案管 理委员会、护理质量管理委员,会等,各职能部门,质量管理部门,科主任,院长,决策层,控制层,1、院长担任主任委员的医院质量与安全管理 委员会，统一领导和协调各相关委员会工作。 2、定期研究医疗质量管理等相关问题，记录 质量管理活动过程，为院长决策提供支持。,质量管理第一责任人,科主任是科室质量与安全管理的第一责任人； 科室质量与安全管理小组对科室质量与安全进 行定期检查，并召开会议，提出改进措施。运 用质量管理办法与工具进行持续质量改进。,履行本领域质量与安全管理职责，制订并实施 质量管理工作计划与考核方案，对重点部门、 关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。,对全院质量与安全管理工作履 行审核、评价、监督职能，运 用质量与安全指标、风险数据、 重大质量缺陷等资料对质量与 安全工作实施监控。,院领导在质量管理中起领导作用,副院长,执行层,医院质量管理组织架构示解图,科室质量与安全 管理小组,( 1910年建院),中山大学附属第一医院,我院质量管理部门历史, 1995年成立质控科，有职工3人 2006年成立医院管理科，有职工6人 2009年成立质量管理评价处，下设三科， 职工10人,院长,各临床科室,各医技科室,其他业务科室,质量管理评价处,医务、护理等管理部门,医院质量与安全管理 委员会、各委员会,我院质量管理组织体系,三级质量网络体系,医疗、护理,服务 、管理,医疗质量管理委员会等,职业道德领导小组,职能部门（医务、护理、院感、 病案、质控、门办等）,职建办（服务管理科、门诊办、护理部、院办、党办等）,科室质控小组、党政负责人,（科、专科主任、区长、护长）,一级,二级,三级,二、质量管理与评价体系的建立,完善全面质量管理与评价体系, 为持续改进医院质量，根据 国家“三级综合医院评审标准 及实施细则（2011年版）”的 相关要求，持续改进质量管理 与评价体系，及时修订科室 质量管理考核评价标准实 施细则。,完善全面质量管理与评价体系, 临床科室管理与评价体系（含门诊系统） 医技科室及部分临床科室 管理与评价体系 行政后勤管理与评价体系,临床科室质量管理与评价,质量管理与评价指标, 临床科室质量管理 与评价指标主要包 括医疗管理指标、 医学教育管理指标、 护理管理指标、医 院感染与疾病预防 管理指标、科室管 理指标五大类指标。,医疗管理指标, 医疗数据指标 医疗核心制度执行情况 运行中的病历质量 终末病案质量与病案统计信息质量管理 医疗保险管理 临床护理质量管理 ,科教管理指标, 本科教学管理 研究生培养 进修生管理 继续教育管理 住院医师/专科医师培训 三基三严培训与考核 ,科室管理指标, 职业道德建设 财务及价格管理 医疗保险管理 设备管理 安全保卫管理 ,医技科室质量管理与评价, 部分临床与医技科室 质量管理与评价指标 主要包括基础指标、 环节指标与终末指标 三大类指标。, 环节指标根据不同科室,职能和质控重点分设 基础指标与终末指标为 固定考核项目、内容、 标准和分值,第三部分,质量管理实施与评价,实行三级质量管理制度,由医疗质量管理委员会 等负责由职能部门根据各自的 职责进行质量管理由各专科主任、质量控 制小组负责，具体落实 到每位科室人员,一级医院 质量管理二级医院 质量监控三级医院 质量监控,一、科室质量管理的实施,在第四章质量管理与持续改进中， 反复16次强调科主任与团队的质量意识, 住院诊疗管理 4.5.7.1 手术治疗管理 4.6.8.1 麻醉管理 4.7.8.1 急诊管理4.8.6.1 重症管理 4.9.5.1 康复治疗管理4.12.5.1 疼痛治疗管理4.13.5.1 药物与使用管理 4.15.8.1, 临床检验管理 4.16.7.1 病理管理 4.17.6.1 医学影像管理 4.18.5.1 介入诊疗管理 4.21.6.1 血液净化管理 4.22.7.1 临床营养管理 4.23.5.1 医用氧仓管理 4.24.6.1 其他特殊诊疗管理 4.26.6.1,一科室质量与安全管理组织，并制定目标与计划（P）二完善科室工作制度与诊疗规范，并组织培训（P）三员工在工作中执行（D）四自查与质管小组活动、资料收集和分析（C）五科主任每月定期召开质量管理小组会议，持续改进（A）,科室质量管理与持续改进的PDCA,关键：开展群众性质量活动自查与质管小组活动,科室自查注意点：,1、根据总体要求并结合科室实际制定每月（或每周） 的自查计划2、内审员（质控员）按计划实施3、内审员（质控员）汇总材料，提请科主任召开会议, 科室定期对“自查与讨论内容”进行检查，对存 在问题进行原因分析，提 出改进措施，并进行持续 改进效果的评价。,科室医疗质量持续改进记录表,讨论的内容：科室自查情况，质量管理小 组发现的问题、现状等职能部门检查反馈的问题不良事件、医疗质量缺陷等 质量与安全指标指标分析,科主任每月定期召开质量管理小组会议,二、职能部门质量管理的实施,组织“医疗质量安全管理与持续 改进”的总体设计和实施, 建立医疗质量安全管理与持 续改进的制度和模式，指导 全院实施医疗质量安全管理 与持续改进工作。 编写医疗质量安全管理与 持续改进工作手册。, 按照PDCA循环四要 素，统一医疗质量持 续改进的模式，制定 全院适用的医疗质 量持续改进通知。,统一医疗质量持续改进模式,严格履行质量监管与评价,1,抽查：季度检查职能科室组织各专 定期进行业骨干对抽查临床、医 科主任及 技、行政质量管理 后勤等部委员会专 门进行检家，对质 查量进行全面检查,2,互查：各专科质 控小组每 季度进行 互查,6,年终检查 突击检查,院领导及,职能部门、 职能部门,不定期检 查,5,院领导、,自查：各专科质 控小组每 月自查,坚持 “六查”34,11.2.,I【C 】“,有医疗质量关键环节、重 I i. 有医疗质量关键环节 （如危急重患者 管理、国是杰毅管理、输血与药物管 点部门管理标准与措施。I 理、有创诊疗操作等）管理标准与措施 。4,2.有重点部 门 （急诊 室、手术室 、血液透析室、 内窥镜室、导管室、重症病 房、产房、新生儿病房等） 的管理标准与措施。43. 有主管 职能部 门监管。d【B 】符合 “C 并1. 相关人员知晓本 岗位相关质量管理标 准及措施，并落实。42.主管部 门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落 实情况有定期检查、 分析、反馈 ，有改进措施 。，【A 】符合 “B ”，并 持续改进有成效。,加强重点科室、重点人员、重点时段的管理,新毕业员工、 新调入人员、实 习生、进修生等,门诊、急诊、 新生儿科、妇产 科、麻醉科、病 理科等, 非上班时间、 节假日、工作特 别忙碌时,重点科室,重点人员,重点时间,坚持 “三 管”,1.是否建立： 是否建立有效监测指标2.是否应用：数据采取、工具选择、问题整合、提出建议、取得 效果3.是否改进： 数据的改善 满意度的提高,如何评价质量管理效果,对象：门诊病人、住院病人、出院病人,内容：服务态度,医疗技术,医德规范,问 卷 调 查,调动科室共同参与质量管理工作,流程： 各科室,质控科,相关科室,作用：反映情况规范管理,解决问题 提高质量,内部意见收集与反馈,主讲：院领导和权威专家 目的：总结经验、吸取教训、提高安全防范意识 对象：各级医务人员,案例分析、讲评,三、各质量管理委员会的运作,重视各管理委员会的运作联合协作之需要！ 持续改进之关键！,结果分析, 职能科室监管检查结果，不良事件调查、 核实结果 由质量管理委员会 :定性、定级、考核处 理、发出整改意见,数据分析, 超标：奖励 达标：鼓励 未达标：分析情况、查找原因、制定整改措 施,医疗工作优胜奖：,门诊医疗优胜奖医保管理奖护理管理奖,医疗服务奖医疗质量奖医疗效益进步奖 行政后勤科室：最佳服务质量奖,考核性补贴：工作量指标 成本控制指标 质量控制指标科主任考核性补贴每年对科主任从医疗、教学、科研三方面 进行业绩考核，同时结合当季医疗工作和质量 管理情况，进行奖励,内部约束机制,成效,质量管理意识增强 技术水平明显提高 医疗业